《外科学课件协和医院》23结直肠与肛管疾

结、直肠与肛管疾病 武汉协和医院胃肠外科中心 刘金林 结、直肠与肛管解剖 肠管的长度 结肠 150 (120200) 直肠 1215 肛管 1.52.0 大肠large intestine l分盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管 l特点:结肠带、结肠袋、肠脂垂 l盲肠cecum: 回盲瓣ileocecal valve (图103) l阑尾vermiform appendix: l三条结肠带汇集点-阑尾根部-寻找 l结肠colon: l升结肠ascending l横结肠transverse l降结肠descending l乙状结肠sigmoid 腹腹 部部 的的 解解 剖剖 l肠系膜上A.-胰十二指肠下A. -中结肠A. -右结肠A. -回结肠A.-阑尾 A. -小肠A. 第二段分支系统 腹腹 部部 的的 解解 剖剖 l肠系膜下A.-左结肠 A. -乙状结肠 A. -直肠上A. 第三段分支系统 腹腹 部部 的的 解解 剖剖 直肠rectum (1014cm) (图 P153) 矢状面上的弯曲flexure: 骶曲sacral: 距肛门7 9cm 会阴曲perineal: 距肛门3 5cm 剖剖 解解 的的 部部 腹腹 以盆隔(肛提 肌) 为界 直肠壶腹: 位于直肠下段,下接肛管 内面三条半月形横襞,由粘膜、 环形肌构成 上横襞:位直肠左壁,距肛门 11cm 中横襞:位直肠右壁,距肛门7cm 下横襞:位直肠左壁,常缺如 耻骨直肠间隙- TME 的范 围 骶前间隙 坐骨直肠窝 直肠周围间隙 (含血管、淋巴组织) 肛管anal canal (4cm) l肛柱: 内有.及纵行肌,此区在齿线上方 1.52cm范围, 即肛垫肛垫所在 (图 P104) l肛瓣: 肛柱下端相连的半月形粘膜皱襞 l肛窦:相邻肛柱及肛瓣围成的隐窝 (图 P105) l齿状线dentate line: l所有肛柱下端和肛瓣围成锯齿状环线 l为重要分界线: l内膜为 粘膜 和 皮肤 l来源于 内胚层 和 外胚层 l分布 内脏神经 和 躯体神经 l静脉淋巴回流的分界线 l肛梳: 齿状线下方,肛门内括约肌缩约而成 的 环形凸起 l白线: 肛梳下缘,内、外括约肌交界处的 浅沟 腹腹 部部 的的 解解 剖剖 直肠、肛管的血供: 动脉: 肠系膜下A直肠上A（痔上A） 髂内A直肠下A.（痔中A） 阴部内A-肛门A,（痔下 A） 骶中A 静脉: 1. 直肠上静脉 直肠上静脉丛: 2. 直肠下静脉 | (上下丛亦有吻 合) 直肠下静脉丛 3. 肛门静脉 动静脉有吻 合 腹腹 部部 的的 解解 剖剖 结、直肠与肛管的检查方法 体位 检查手段（1）形态学（2）功能性 对检查结果的描述或阅读 乙状结肠扭转 乙状结肠以其系膜为中轴旋转 360。 如肠切开取异物，肠扭转复位术。 性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 扭转方向：顺时针旋转多见 程 度：轻：3600以下 重：23周 部 位：小肠，乙状结肠 乙状结肠扭转 多见于老年人，常有便秘习惯 ，除腹部绞痛外，有明显腹胀， 而呕吐一般不明显。 低压灌肠：量常少于500ml X线平片：马蹄状双腔充气 肠袢 钡灌：尖端呈“鸟嘴”形 治 疗 死亡率1540% 原因：就诊过晚 治疗延误 方法：及时手术 方式：扭转复位术 肠切除术 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性 结肠炎 病变主要限于结肠的粘膜，表 现为炎症或溃疡，多累及直肠和远端 结肠 但可向近端扩展，以至遍及整个 结肠。 溃疡性结肠炎 (Ulcerative colitis) 一、病因与发病机理 (一)免疫异常 抗原透过肠粘膜屏障激发一系列特异性 免疫反应导致组织破坏与炎症反应。 抗原：对正常人无害的肠道共生菌群、食物等。 一、病因与发病机理 肠粘膜屏障：粘膜糖蛋白改变使功能削弱。 特异性免疫反应：效应细胞（中性粒细胞、巨 噬细胞、肥大细胞、T与B淋 巴细胞、NK细胞）释出的抗 体、细胞因子（白介素、干 扰素、TNF、TGF等）及炎 症介质（白三烯、血栓素、 组胺、前列腺素等） 二、病理 (一)大体病理 部位：直肠乙结肠降结肠横结肠 升结肠 回肠末端（倒灌性回肠炎） 形态：充血、水肿、质脆、易出血(颗粒状)、 溃疡(穿孔)、炎性息肉、肠腔狭窄、癌变 (二)组织病理 粘膜层、粘膜下层炎症、隐窝脓肿溃疡 三、临床表现 (一)消化系统表现 1.腹泻：次数多、粪质糊状、有粘液脓血、 里急后重常见 2.腹痛：左下腹痛多见。疼痛-便意-便后缓解 3.食欲不振、恶心、呕吐 4.左下腹压痛，可触及乙状结肠或降结肠，重症 有腹膜刺激征 (二)全身表现：与Crohn病相仿 (三)肠外表现：与Crohn病同 手术治疗 适应证： 癌变、肠穿孔、脓肿、瘘管形成、 顽固性全结肠炎、中毒性结肠扩张、 经内科治疗无效者。 结直肠息肉及息肉病 粘膜表面突出到肠腔内的隆 起状病变 直肠息肉 一、概念：粘膜的隆起病变 二、病理分型： 1，肿瘤性息肉：(癌前病变) 管状、绒毛状、混合性 2，非肿瘤性息肉： 炎性、增生性、幼儿性 三、临床特征 1，年龄：多发小儿、中老年 2，部位：常伴结肠息肉 3，主要表现：便后出血（鲜血） 息肉可能脱出肛门外 4，镜检+活检 5，切除是唯一的治疗方法： 电切术、经肛门或开腹的切除术 注意：切除的标本必须送病理检查 大肠癌的流行病学特点 发病仅次于胃癌和食管癌而位居第三 发病率与死亡率在我国有上升的趋势 近年来也有年轻化的趋势，并且越富有的 地区大肠癌的患病率越高 近年来大肠癌发病率的变化 结肠癌（colon cancer） 结肠癌是消化道常见恶性肿瘤， 以41一51岁发病率较高 病因 食物因素：高蛋白脂肪食物摄入过多 遗传因素： 肠道其他疾病，腺瘤，溃疡性结肠炎，血吸虫病 肉芽肿等。 病理与分型 大体形态： 1肿块型多发生在右半结肠 2浸润型多发生在左半结肠 3溃疡型结肠癌多见类型 组织分型： 1腺癌：多见 2粘液癌：预后较差 3未分化癌：预后最差 C.肠壁病变 炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻 分期按Dukes法分 A期：一癌仅限于肠壁内 A1癌仅局限在粘膜层或粘膜下层 A2癌侵及肠壁浅层肌肉 A3癌侵及肠壁深层肌肉 B期：穿透肠壁无淋巴结转移 C期：穿透肠壁有淋巴结转移 D期：癌肿远处转移，侵及邻近组织 转移 淋巴转移为主 血道转移 直接浸润 种植转移 临床表现 排便习惯及大便性状改变，为最早期症状 腹痛及不典型消化道症状 有时可触及腹部包块 右半结肠以中毒症状为主低热乏力贫血消瘦 左半结肠以梗阻症状为主 晚期：恶液质、脱水、黄疸 诊断 临床表现 X线肠钡灌肠及纤维结肠镜 “B”超,CT 癌胚抗原(CEA) 治疗：原则上以手术切除为主的综合治 疗 （1）一般术前准备 （2）肠道准备 手术方式： （1）右半结肠切除；适用于盲肠，升结肠和结肠肝曲的 癌肿。 （2）横结肠切除：适用于横结肠癌肿 手术前准备： （3）左半结肠切除：适用于结肠脾曲和降结肠癌肿 （4）乙状结肠切除： 化疗：以5-Fu为主的化疗 侧-侧吻合 附：结肠癌并发急性梗阻手术原则 右半结肠切除后可一期吻合 左半结肠切除，凡病情符合“空、松、通”者也可一期吻合 。 若不符合“空、松、通”则可二期手术 A 肿块切除，远端封闭，近端造口，以后再 还纳 B肿块切除一期吻合，在吻合口近端造口， 以后再还纳 C肿块不能切除则行肿块近远端吻合（短路） 或肿块近端造口 直肠癌(carcinoma of rectum) 一、临床流行病学 1，发病率与死亡率 全世界：男性 11.9/10万 女性 7.7 /10万 发病率最高地区： 男性 20.46 /10万（匈牙利） 女性 12.31 /10万（新西兰） 中国香港（1990年）：751例 （1972年）：138例 增长 5.4倍 死亡率（大肠癌）： 中国广东（19901992年） 6.30 /10万 （1985 1987年） 5.88 /10万 （1970 1972年） 2.65/10万 2，发病趋势老龄化 40岁 轻微增加 50岁 明显增加 以后每增加10岁，其危险性增加2倍 3，性别结构变化：女性比例增高 （ 中山医大）60年代：38.7% 70年代：39.8% 80年代：42.7% 90年代：42.6% 4，我国直肠癌的特点 二、病因及病理 病因：1，高脂高蛋白、低纤维 2，炎症 3，癌前病变 4，遗传因素 病理组织分类： 腺癌（乳头状、管状） 粘液腺癌 未分化癌 如何有效的增加低位保肛率? 1.TME 理论的确立 2.器械 的合理应用 临床病理分期（Dukes分期） Dukes A期：肠壁内，无淋巴结转移 B期：肠壁外，无淋巴结转移 C期：肠壁外，有淋巴结转移 C1期：近处淋巴结转移 C2期：远处淋巴结转移 D期：远处器官转移 最常见转移途径 淋巴途径：（上段）向上 （下段）向上、侧方 97%以上癌侵犯肠壁远段 5 .0 cm 结肠肛管吻合术（Parks术式)： 适用于4.0 5 .0 cm 人工肛门手术 Miles术式: 适用于7.0 8.0 cm 肥胖、男性 低分化癌 无低位吻合技术或经验 Hartmann术式: 多适用于急症手术（各段直肠癌） 手术并发症 切口感染 骶前静脉破裂大出血 肠梗阻 造瘘口旁疝 、切口疝 吻合口瘘 泌尿器官副损伤 非手术治疗 化疗：静脉（体、门）、动脉 放疗 免疫治疗 基因治疗 肛管癌 临床特点： 1，病理类型为鳞癌 2，禁止选择保留肛门的术式 3，两侧腹股沟淋巴结 有转移时：清扫 无转移时：术后放疗 先天性直肠肛管畸形 一、病因：胚胎时期后肠发育障碍 二、临床特征： 1，出身后无胎粪、无肛门 2，阴道或尿道口：有气或粪液 分为 ；尿道瘘、膀胱瘘 3，影象学检查：可判断闭锁的高 度、方向 4,治疗：及早手术 先天性巨结肠 一、病因：直肠或乙状结肠的肠壁肌 间神经丛中的神经节细胞缺如，致 肠管持续痉挛。 二、临床特征： 1，出身后急性肠梗阻（有肛门 ） 2，手术治疗（切除、侧侧吻合 、 直肠粘膜剥除 ） 肛 裂 一，概念：肛管皮肤的小溃疡 二，病因：创伤（大便干结） “前哨痔” “三联征” 三，临床表现：大便时疼痛、出血 排便时疼痛 括约肌挛缩痛 （肛裂疼痛周期） 四，肛裂的手术治疗 肛裂切除术 直肠肛管周围脓肿 一、概念：直肠肛管周围软组织内或 间隙内的化脓性炎症 二，病因：肛腺感染肛窦炎 括约肌间隙感染 肛提肌上下的间隙内感染 其他病因：肛周皮肤感染等 三、临床表现： 1、肛周持续疼痛：呈跳痛 2、大、小便异常：排尿困难 里急后 重 3、感染症状：发热 4、体征：局部炎症表现 四、手术治疗 脓肿切排术 肛 瘘 一、概念：肛门周围的肉芽性管道， 常由内口、瘘管、外口组成。 内口：位于直肠下段或肛管 外口：位于肛周皮肤 瘘管、外口常为多个 二、临床特征 1，瘘口有脓性、血性、粘液性分 泌物 2，反复发作，经久不愈 3,伴有感染的局部或全身症状 4，外口数目及距肛缘的距离，决定肛 瘘的复杂性 三、肛瘘的外科治疗 1，手术是肛瘘的唯一治疗方法 2，治疗原则：消除瘘管，促进愈合 3，手术方法 （1）瘘管切开术：低位瘘 （2）瘘管切除术：低位单纯瘘 （3）挂线疗法：各类肛瘘 痔 一、痔的传统概念 静脉曲张（齿状线上、下粘膜或皮肤 下的） 二、痔的现代概念 肛垫下移（齿状线上粘膜下的海棉体病 理性肥大、下移） 肛垫：粘膜下的海棉体，由扩张的静脉、 Treitz肌及结缔组织组成。 三、痔的分类 内痔、外痔、混合痔共三类。环状痔 四、内痔的分期 一期：仅出血，不脱出 二期：脱出，可自行还纳 三期：脱出，加外力方可还纳 四期：长期脱出 五、痔的主要临床表现 内痔：便血或大便带血 外痔：肛门疼痛 内痔、外痔均有痔块 六、痔的鉴别诊