脑动脉瘤麻醉终极版课件

吉林省前卫医院 林晓东 麻醉技术多样化 麻醉管理精细化 概 述 脑动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，是引 起SAH的主要病变。破裂的发生率占48%，术中 动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、颅内压增高均可 导致不良后果。手术治疗的效果与麻醉处理是否 得当有直接关系，同时也与动脉瘤围术期多种并 发症（瘤破裂、脑缺血和神经功能丧失）的严重 程度紧密相关。 分 级 根据严重程度分级： 0 级 未破裂动脉瘤 级 无症状或轻微头痛 级 中一重度头痛. 脑膜刺激征. 颅神经麻痹 级 嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征 级 昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或 自主神经功能紊乱 级 深昏迷，去大脑强直. 濒死状态 级、 级 脑自主调节功能和颅内压接近正常 术 前 评 估 1神经系统检查、循环、呼吸功能、肝肾功能、动脉瘤 部位、大小、出血量、术前禁食 2全身状况的评估 是否存在血容量不足 术前访视应重视病人颅内压是否增高，是否存在恶心呕吐 是否应用脱水剂及利尿剂，应用时间长短，术前应查水及电解质的 变化（低钾血症），以防术中对心血管功能的影响。 3术前用药：原则为不抑制呼吸功能，不增加颅内压 麻醉诱导-第一个重要的环节 目标：平稳，无呛咳、血压骤升，确保最佳的脑灌注压（药 物），防止脑血管痉挛（低血压）和瘤体破裂出血（动脉瘤 的跨壁压）。 动脉瘤的跨壁压（CPP）=平均动脉压（MAP)-颅内压(ICP) 跨壁压-通气不足、过度通气、颅内压升降波动剧烈 药物的选择： 依托咪酯：迅速、循环影响小、脑耗氧量、脑血流量、颅 内压 维库溴铵：无心血管副作用、无组胺释放 顺阿曲库胺：无ICP增高 芬太尼：降低循环阻力、脑血流灌注量 七氟醚：脑耗氧量、颅内压 最新相关文献报道 右美托咪定对脑动脉瘤手术全麻诱导、气管插管和安置头架时血流 动力学的影响2011年3月第17卷第8期 （中华麻醉学） 方法：所有的患者均不用麻醉前用药。右美组-15min内静脉泵注浓度 4ug/ml的右美1ug/kg。对照组-等容量的生理盐水。之后所有的患者 静注2.0mg/kg丙泊酚、0.5ug/kg舒芬太尼和0.9mg/kg罗库溴铵全麻插 管，机械通气，维持2.0%七氟烷和6-8mg/（kg.h）丙泊酚，间断静注 0.3mg/kg罗库溴铵保持无体动。上头架前1min，静注舒芬太尼 0.2ug/kg和利多卡因1.5mg/kg以减轻心血管的反射。 结论：有研究显示，右美具有中枢性降压作用，以此推论，诱导前应 用可能会加剧血压的下降，而本研究中，不但未发生血压的下降，而 且明显减轻了诱导期低血压的程度。究其原因，可能为其激动了阻力 血管平滑肌的a2受体，进而产生血管收缩作用有关。 研究表明：右美可稳定强刺激期间的血流动力学，因此可能具有减少 术中脑水肿、颅内高压和瘤体破裂，是脑动脉瘤手术良好的麻醉辅助 药。 动脉瘤夹闭前控制性降压 -第二个重要环节 经典预防方法：剥离动脉瘤特别是在接近脑供 血动脉前和夹闭瘤壁时实施控制性降压 药物选择：钙离子通道阻滞剂 原因：脑血管平滑肌对钙离子通道阻滞剂非常 敏感，较小的剂量即可减少或阻断钙离子内流 ，尤其时缺血后低灌注区的血流量增加明显， 从而改善微循环，防止脑细胞坏死，具有脑保 护作用。 相 关 文 献 尼卡地平靶控输注控制性降压在脑动脉瘤夹闭 手术中的应用研究2011年2月第24卷临床医学 杂志 方法：于开颅后剪开脑膜前实施控制性降压，选 用静脉靶控输注0.01-0.02%尼卡地平，初始速度 5-10ug/kg.min，调节尼卡地平的速度使MAP在 60-70mmHg，收缩压在100mmHg，于动脉瘤 夹闭后结束降压。 结论:尼卡地平不增加脑代谢和颅内压，平稳，不 影响心率，复压过程平稳，停药后无反跳和颅内 压增高。 控制性降压 不同之处：开颅前降低血压而不是降低颅内压 时机：剥离前20min 目标：脑血流自动调节限度内（MAP60- 70mmHg）以保证足够的脑灌注压（老年、高血 压患者 2/3) 注意：参考MAP、CVP及实际出血量，适当输血 输液，夹闭后停用降压药，适当快速补充血容量 ，高血压-高容量-血液稀释疗法，使血压回升至 术前水平，有利于扩开闭合的脑血管，改善脑血 流，提高氧供，便于术野止血或脑功能的恢复， 避免脑血管痉挛而至的脑组织局灶性神经损伤、 意识障碍甚至死亡。 麻醉维持管理要点 体位及呼吸道的管理 麻醉脑灌注的维护 术中颅内压控制策略 降低脑代谢措施 药物脑保护的再认识 术中监测措施的实施 神经外科围手术期补液的特殊性 动脉瘤破裂时麻醉处理 苏醒期的管理 体位及呼吸道的管理 体位 头抬高15-30度有利于静脉回流，防止 缺氧引起的ICP升高和脑水肿的发生。 呼吸道管理 1 避免发生呼吸道梗阻、CO2蓄积和低氧血 症 2维持足够的麻醉深度，避免发生呛咳和支 气管痉挛 麻醉与脑灌注的维护 危害 缺血缺氧 术中组织低灌注的主要原因： CPP=MAP-ICP 1低血压 麻醉诱导期低血压 麻醉插管后低血压 维护合理的CPP70mmHg 2高颅压 控制ICP,尤其是在切开硬脑膜前 3术中组织的牵拉 拉力30mmHg，15min 4脑血管的痉挛或堵塞 钙离子通道阻滞剂 术中颅内压控制的策略 颅内压（ICP) 颅内高压ICP15mmHg 任何致使颅内容量增高的因素均可增加ICP 血容量的增加 脑组织的水肿 细胞的毒性 血管的源性 术中颅内压的控制策略 策略：1控制插管反应：利多卡因1-2mg/kg 2高颅内压不能吸入高浓度的吸入麻 醉药？1.0MAC 增加CBF 引起脑血流对CO2 反应性的降低 使脑自我调节功能减弱 术中脑内压的控制策略 3脱水治疗 渗透性利尿甘露醇 ？剂量：0.5-1.0g/kg。 增大剂量可延长作用时间，但不会更有效的降低颅内压 ？速度：10-30min 快速滴注引起血管扩张，增加脑血流和升高颅内压，降低血压 ？所有的病均使用 心功能较差者慎用 4 皮质激素：地塞米松（抗炎最强、首选）、较“ 强化可的松”大30倍，钠潴留甚微。早应用，术前 用。10-20mg/次。 术中脑内压的控制策略 5过度通气 脑血流的调节 血液代谢偶联机制 调节因素： PaCO2（主要） PaO2 自身调节 神经源性调节 术中脑内压的控制策略 是紧急处理高颅内压的主要措施 控制在30mmHg 左右 过低-脑血管收缩，可致脑组织灌注不足 最好监测SVO2进行评价 SVO250%，提示低灌注，有脑缺血的可能 对CO2张力反应受损时效果差 效果短（4h），4h后CBF恢复至90%。 2010年7月医学信息报神经外科手术麻醉管理 要点中指出:轻度的过度通气维持PaCO2在30- 35mmHg时降低ICP最明显，而低于25mmHg时 可能发生脑缺氧。 降低术中脑代谢的措施 脑组织的能量供应的主要物质是葡萄糖 葡萄糖 丙酮酸 三羧酸循环 ATP 乳酸 大量的H+，少量的ATP 降低术中脑代谢的措施 CMR的影响因素 1脑功能状态 睡眠 昏迷 癫痫 2 麻醉药 氯胺酮 、 N2O 丙泊酚 EEG等电位时，麻醉药 CMR不进一步的降低 3温度 下降1，CMR下降6% EEG等电位时，温度 CMR进一步的降低 降低术中脑代谢的措施 措施： 1控制适当的麻醉深度 减少脑组织的电生理活动 BIS 2合理的应用麻醉药 巴比妥类药、丙泊酚、依托咪酯 3 亚低温状态 全身的亚低温：中心温度34-35 局部的亚低温：冷盐水冲洗术野 降低术中脑代谢措施 药物脑保护的再认识 机制： 降低CMRO2 减少兴奋性毒性的损害 抑制兴奋性神经的传递 激活信号内的级联通道 保护性基因表达增加 清除自由基 药物脑保护的再认识 吸入性麻醉药 异氟醚、七氟醚、地氟醚 来源于动物实验 预处理、后处理都有效 吸入浓度1.5MAC 缺乏临床的实验研究结果 术后认知功能障碍是否有关？ 药物脑保护的再认识 静脉麻醉药 硫苯妥钠、丙泊酚 依托咪酯（CMR、但抑制NO合成酶、NO 合成，加重脑缺血） 氯胺酮（CBF、CMRO2) 芬太尼 药物脑保护 注意事项： 低渗-脑水肿 高血糖-脑缺血 过度换气-血管痉挛 利多卡因、亚低温、血液稀释降低脑耗氧 监 测 措 施 1有创动脉压 桡动脉、足背动脉 2中心静脉CVP 锁骨下静脉（首选） 3持续的PetCO2 不能等同于PaCO2监测 4BIS 值 了解脑电活动 5血气分析 SVO2 反映CO的变化 评估全身氧供与氧耗之间的平衡 确定输血指征50%(65%-85%) SVO2 65%氧储备适当 SVO2 35%-50%氧储备不足 神经外科围手术期补液的特殊性 补液特点： 1病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲 不振，往往引起体液的紊乱。 2颅内压增高、脑水肿常见。输液时必须考虑此点 来确定输液量、质、速度，稍有不慎就可引起致 命的脑疝。 3血脑屏障是脑组织特有的特殊功能，除了对水、 电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡 也有影响，必须纠正。 4全麻过度换气易造成呼吸性碱中毒。 5异常的排泄包括呕吐输液时也要考虑。 神经外科围手术期补液的特殊性 输液种类、输液量和输液方法 种类：BBS、0.9%生理盐水、甘露醇 补充基础需要量，术前累计丢失量，在此基础上，要考虑 麻醉引起的体液的变化，术野的蒸发及生理不显性失水， 失血及第三间隙体液的丢失，全麻引起血管扩张、血容量 相对不足。因此，在麻醉开始阶段应常规输注500ml的平 衡盐液，术野的蒸发及不显性失水量，一般手术可按3- 4ml/（kg.h），中等手术5-6 ml/（kg.h），特大手术7- 8ml/（kg.h）。对于少量及中等度失血，单纯用晶体液即 可。大量失血，晶胶红悬。对于第三间隙体液的丢失，脑 手术一般为6ml/kg，宜选用BBS. 脑动脉瘤液 体 管 理 不要片面的强调限制液体及电解质 诱导前需补充血容量 动脉瘤夹闭前控制液体输注量，避免颅内压升高，维持合理的脑 松弛， 一旦瘤体永久性的夹闭，增加输液量以达到液体轻度正平 衡，中等度的增加血压，防止术后脑血管痉挛。术前禁食、术中 利尿药的应用，使患者体液丢失过多，电解质紊乱，血气分析监 测补充晶体液为主。 文献报道，羟乙基淀粉用量500ml时可以出现抗凝血作用（相 对禁忌）。生理需要量、失血量和尿量-CVP监测下维持最佳 HCT30%。 术中动脉瘤破裂麻醉处理 控制病情，MAP降至40-50mmHg，便于及 时阻断供血动脉或暴露瘤颈部进行夹闭。 阻断供血动脉后，要随即提高血压至正常 水平，以增加侧支循环血流；也可压迫同 侧颈动脉3min，减少失血。如出血量大出 现