医学课件弥散性血管内凝血

第九章 弥散性血管内凝血 林 岷 凝血与抗凝血的基本过程 DIC的发病机制 DIC的诱因 DIC的分期 弥散性血管内凝血（DIC）的概念及 原发病因 DIC对机体功能代谢的影响 DIC的实验室诊断指标 一、DIC的发病原因及概念 （一）概念：在某些致病因子作用下， 凝血因子和血小管内微血栓广泛 形成，同时继发纤溶亢进，导致 出血、休克、器官功能障碍和溶 血性贫 血的一个病理过程。 实质：凝血与抗凝血的失平衡 （二）DIC的原发病因 1、感染性疾病：最常见 2、恶性肿瘤 3、创伤及手术 4、产科意外 二、凝血和抗凝血的基本过程 （一）凝血过程：内源性凝血系统 外源性凝血系统 血小板第 3因子 凝血酶原激活物 内凝系统 外凝系统 a 组织因子入血 a a- Ca2+ a- a - Ca2+ TF PF3 a a- a - Ca2+ PF3 凝血酶原 凝血酶 a Ca2+ 纤维蛋白 纤维蛋白原 纤维蛋白 多聚体 单体 不溶于水的 血凝块） （二） 抗凝血过程： 1、纤溶系统： 纤溶酶原激活物（PA） 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白(原） FDP（FgDP） 纤维蛋白（原）降解产物 t-PA u-PA 2、细胞抗凝： 3、体液抗凝： 单核吞噬细胞系统 肝细胞 蛋白C系统 抗凝血酶- 三、DIC的发病机制 （一）启动外源性凝血系统 组织的损伤、内毒素等作用于某 些细胞（内皮细胞单核细胞等） 组织因子（TF）的大量入血。 （二）启动内源性凝血系统 1、的接触激活：主要是内皮细胞的 损伤 定义：胶原、内毒素等表面带负电荷 触后，引起因子活性部位丝 2、的酶性 、a 蛋白水解酶（激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶） a、 的物质与血液中因子相互接 （三）血细胞大量破坏，血小板被 激活 1、红细胞的大量破坏 ADP：激活并促进血小板粘附、 聚集 红细胞素：促进凝血酶生成 2、白细胞的大量破坏 内毒素、TNF等单核细胞、中性 粒细胞等表达、释放大量TF血 浆TF水平明显升高 3、血小板的激活：粘附聚集释放 血小板粘附： 血小板GPb vWF 胶原 血小板聚集： 膜（受体）连接蛋白 膜（受体） 血小板释放 ADP、5HT、TXA2 血小板进一步激活、 聚集PF3暴露 促进凝血酶的产生， 促进血栓形成 3、血小板的激活：粘附聚集释放 血小板粘附： 血小板GPb vWF 胶原 血小板聚集： 膜（受体）连接蛋白 膜（受体） 血小板释放 ADP、5HT、TXA2血小板进一步激活、聚集 PF3暴露 促进凝血酶的产生，促进血 栓形成 4、其他促凝物质入血 羊水、转移的癌细胞、脂肪滴、异物颗粒等 4、其他促凝物质入血 羊水、转移的癌细胞、脂肪滴 、 异物颗粒等 四、DIC的诱因 （一）单核吞噬细胞系统功能受损 ： 全身性Shwartzman反应 （二）血液凝固的调控失调： 抗凝活性降低 1. 蛋白C缺乏或功能降低 2. 先天性抗凝血酶-缺乏 （三）肝功能严重障碍 （四）血液的高凝状态 1.孕妇 (1) 凝血活性增强: 血小板和凝血因子 (2) 抗凝活性降低： AT-、PA等减少 2.酸中毒 （五）微循环障碍 五、DIC的分期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期 病理生理 学 凝血功能 亢进 凝血功能障碍 抗凝血功能亢进 特点 病理解剖学 广泛的微血栓 微血栓 微血栓变小消失 特点 形成 临床特点 无明显临床症状 出血器官功能 出血成为主要 障碍 临床表现 六、DIC对机体功能代谢的影响 （一）出血 1、发生机制 （1）凝血因子、血小板因消耗而减少 凝血功能障碍 （2）纤溶系统激活： （3）FDP的形成 抑制纤维蛋白多聚 体的形成 抑制血小板的粘附、 聚集 2、临床特点 (1) 多部位出血倾向，具有突发性 (2)一般止血药治疗效果很差 （二）休克 1、发生机制 （1）有效循环血量减少： （2）心泵功能障碍： 冠脉内微血栓形成心肌缺血 （3）外周血管床扩张 激肽、组胺 微血管扩张、 管壁通透性增高 2、临床特点 (1)伴有出血，但与出血量不一致。 (2)以感染性疾病最多见，具有难 治性。 （三）器官功能障碍 1、发生机制： 微血栓形成阻塞微循环 2、临床特点 以肾、肺功能障碍最多见,严 重时可发生MOF。 早期具有可逆性。 （四）微血管病性溶血性贫血 1、发生机制 红细胞的机械性损伤裂体细胞 2、临床特点 发生率不高。具有溶血性贫血 的症状。 外周血涂片裂体细胞比例2% （三） 器官功能障碍 1、 发生机制 微血栓形成阻塞微循环 2、 临床特点 （1）以肾、肺功能障碍最多见,严重 时可发生 MOF。 （2）早期具有可逆性。 （三）器官功能障碍 1、发生机制： 微血栓形成阻塞微循环 2、临床特点 以肾、肺功能障碍最多见,严 重时可发生MOF。 早期具有可逆性。 （四）微血管病性溶血性贫血 1、发生机制 红细胞的机械性损伤裂体细胞 2、临床特点 发生率不高。具有溶血性贫血 的症状。 外周血涂片裂体细胞比例2% （四）微血管病性溶血性贫血 1、发生机制 红细胞的机械性损伤裂体细胞 2、临床特点 （1）发生率不高。具有溶血性贫血 的症状。 （2）外周血涂片裂体细胞比例2% 七、DIC的实验室诊断指标 （一）血小板呈进行性减少，或10万/mm3 。 （101010/L） （二）凝血酶原时间（PT）比正常对照延长 或缩短3秒以上或呈进行性变化。 （三）纤维蛋白原定量150mg%，或呈进行性减少。 （四）3P试验（血