胸痛心悸及危险程度的判别ppt课件

胸痛心悸 及危险程度的判别 宋东平 1 胸痛 2 胸痛的概念及常见病因 v一、胸痛的概念 v 胸痛是指位于胸部（颈与肋骨下缘之间） 的疼痛。 3 4 急诊常见 重症警钟 v一、USA 5%，500万/年 中国：医院急诊日日见 v二、CAD（ACS、AP） PE 共同主诉 AD 4 5 胸痛的解剖学基础 可引起胸痛的结构： v 胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜 ） v 纵隔 v 心脏和近心大血管 v 肺 v 气管和支气管 5 6 胸痛传入径路 胸壁壁层 脊神经脊髓 丘脑 大脑 心脏痛觉 伴随交感（心中、心下） 胸1-胸5脊髓 丘脑 大脑 脊髓丘脑束 脊髓丘脑束 丘脑皮质束 丘脑皮质束 6 7 内脏痛与躯体痛区别 v内脏痛传入弥散 传入多节段 多内脏传入单根脊神经 难定位 痛觉模糊 v躯体痛传入单一 定位准确 痛觉尖锐 7 牵扯痛(放射痛） v概念：当某些内脏器官发生病变时，常 在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种 现象牵涉痛。 v机制：其原理尚不清楚，一般认为内脏传入 和皮肤传入的冲动均达脊髓同一阶段，并在 后角内密切联系。 8 9 心脏 体表相邻部位 （左前胸、左臂内） 颈8-胸5脊神经 脊 髓 固 有 核 脊髓丘脑束 丘脑 大 脑 9 10 致胸痛主要疾病 1、胸壁各部病变 2、胸腔脏器病变 3、纵隔及纵隔内脏器病变 1.4、腹部脏器病变 2.5、胸部创伤 10 11 胸壁各部病变 带状疱疹（疹前） 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核 11 12 胸腔及胸腔脏器病变 心绞痛 原发性肺动脉高压 心肌梗死 肺动脉栓塞 冠脉瘤 气胸 肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎 心脏瓣膜病 胸廓出口综合征 先心病 膈疝 心肌炎 肺炎 主动脉窦动脉瘤 肺癌 12 13 纵隔及纵隔内脏病变 纵隔炎 食管破裂 纵隔气肿 气管炎 食管炎 胸主动脉瘤 胃-食管反流 主动脉夹层 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓 13 胸痛的危险分类 v高危胸痛-指那些可能迅速危急及病人生命 的胸痛 v低危胸痛-指那些慢性胸痛或不会立即威胁 生命的胸痛 14 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛 ：急性冠脉综合 征（UAP、AMI) 高危非心源性疼 痛：主动脉夹层 、肺栓塞、张力 性气胸 15 低危胸痛 肺部疾病-大叶性肺炎、肺结核、肺癌等 胸膜疾病-胸膜炎、胸膜间皮瘤等 纵膈病变-纵膈炎、纵膈气肿等 心包疾病-心包炎等 消化道疾病-反流性食管炎、胃或食道溃、 胆囊炎等 颈或胸壁组织病变-带状疱疹、肋软骨炎、 蜂窝组织炎、肋骨损伤、颈椎病变等 16 胸痛诊断流程 1、详细询问病史：性质 诱因 部位 放射 持续时间 缓解方法 与既往异同 年龄 CAD危险因素 其它病史 2、体检：心肺 胸廓 上腹部为重点 3、ECG 4、怀疑心肌缺血：TNI/TNT 5、疑及其它疾病时选择辅助检查： 胸片疑及AD 食管病 肺疾患 胸廓病 并存疾患 心脏超声疑及其它心脏病、肺栓塞、AMI待定 AD 动脉血气 D-dimer疑及PE 1717 询问病史 v问诊要点： v重点围绕主诉、现病史 v关注胸痛特征 v了解伴随症状 v注意既往病史 18 1、胸痛特征 v6要素： v疼痛部位 v疼痛性质 v持续时间 v有无放射 v诱发因素 v缓解方式 19 v（1）疼痛部位：心前区、胸骨后、 v 多见于心绞痛、急性心肌梗死、肺栓 塞、急性心包炎、食管及纵膈疾病 20 前胸、后背、 肩胛区 多见于主动脉夹层、AMI 、心绞痛、 疼痛部位肋间区域多见于肋间神经疼、带 状疱疹 局部胸壁多见于胸部损失和病变 21 v（2）疼痛性质 v闷痛、紧缩感、压榨痛提示心绞痛、心肌 梗死 22 撕裂样痛急性主动脉夹层、AMI、 刀割样痛急性主动脉夹层、肋间神经痛 、气胸 疼痛性质刺痛胸膜炎、肺栓塞、气胸 烧灼感反流性食管炎、上消化道溃疡 钝痛慢性支气管炎或支气管肺炎引 起的疼痛 23 3、持续时间 心绞痛-一般不超过15分钟 急性心肌梗死-常超过半小时，可达数小 时或更长 主动脉夹层-持续剧烈疼痛 24 v注意： v如果胸痛从无到有、从轻倒重、疼痛时间从 短到长、疼痛发作更加频繁，这说明病情变 化，要积极处理。 25 v（4）疼痛放射 v放射痛内脏与体表某一部位同受脊神经后 根的传入神经支配时，则来自内脏疾病的痛 觉冲动到达大脑皮层后，除可产生局部疼痛 外，还可出现相应体表区域的疼痛感觉。 26 v如心绞痛可向左肩、臂内侧或左手内侧的三 个手指放射。 27 疼痛放射 主动脉夹层可向腰背肩部放射 心包炎可向至左肩、背、颈或上腹部放射 肺炎、胸膜炎 可向肩、心前区和腹部放射 颈椎病可向头、胸、双肩、双上肢放射 胃溃疡两肋、腰背及胸骨旁 急性胆囊炎右胸、右肩背部 28 v（5）缓解方式 v休息或含化硝酸甘油片（1-5分钟）缓解 29 反流性食管炎 、 上消化道溃疡 应用抗酸药 缓解方式心包炎坐起或前倾位 心脏神经官能 症 可在活动后 30 v（6）诱发或加重因素 v心绞痛运动、情绪激动诱发，活动加重疼 痛 31 反流性食管炎 、 上消化道溃疡 刺激性食物、某些体位如 平卧位 诱发或 加重因 素 胸膜炎、心包 炎、肺部疾病 深呼吸、咳嗽 胸部组织体位转动、触、压 32 2、胸痛伴随症状 主动脉夹层可伴有血压明显升高、大汗、休克等 AMI可伴有濒死感、恐惧感、全身大汗休克、 肺炎、肺结核 、肺癌 多伴有发热 、咳嗽、咳血等 肺栓塞、气胸、 支气管哮喘 可伴有呼吸困难 食管疾病可伴有吞咽困难、反酸、嗳气等 胆道疾病可伴有黄疸、出汗、呕吐等 33 v3、既往史 v心绞痛、AMI-常有冠心病史、高血压、糖 尿病、吸烟史等。 34 v主动脉夹层-多有高血压病史 v急性肺栓塞常有静脉血栓史、外科手术史 、长期卧床史。 v消化道溃疡可有溃疡或“胃炎”史 35 v体格检查 v 生命体征 v 全身检查 36 v1、生命体征 37 38 39 40 41 42 43 44 45 v其他: v 血常规、心肌酶、血气分析、凝血时间 测定、胸片、肺CT、肺CTA、心脏超声检 查、腹部超声、冠脉造影、主动脉CTA等 46 v病例分析： v 患者姚,男，63岁，沧州市人。主因活动后胸闷、气短 10天，加重1天于2013-2-16 11 ：51入院。 v 25天前因右股骨颈骨折，并手术治疗，术后卧床，目前 右下肢水肿。高血压多年，最高200/110mmHg、糖尿病 10年。 v 查体：体温36.6、脉搏95次/分、呼吸20次/分、血压 160/90mmHg。双肺呼吸音清，心率95次/分，心音低、未 闻及杂音。 v D-dimer 6.0ug/ml（0-1.5ug/ml）FDP51.6ug/ml(0-5ug/ml) v 肺动脉CTA双侧肺动脉栓塞。 47 肺栓塞肺栓塞 v 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进 入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺 栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起 肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 v常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、 新近手术或外伤 48 v肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。 v常见的症状为呼吸困难和痛，发生率均达80%以上。 v胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常 提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后 疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为 焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。 v晕厥常是肺梗塞的征兆。 v常见的体征：（一）呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺 部湿罗音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音 或胸腔积液体征。（二）循环系统体征：心动过速；血压 变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异 常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心 病相应表现。（三）约40%患者有低至中等度发热，少数 患者早期有高热 49 肺栓塞诊断 病史：长期卧床、下肢、盆腔手术、下肢静脉炎 在用避孕药 临床特点：症状起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难 体征HRRR咯血 紫绀 晕厥 休克 辅助检查：血气 D-dimer 胸片 心电图 特殊检查：通气/灌注扫描 肺动脉造影 肺CT（CTPA） 5050 先天因素 抗凝因素： AT缺乏症（50Yr者中2/3发生血栓-洋人） 蛋白C缺乏症（活化蛋白C可中和FVa及Fa） 蛋白S缺乏症（活化蛋白C辅因子;占血栓形成危险因 素 14.9%-国人） 活化蛋白C抵抗(Factor结构异常，国人罕见) 凝血酶原基因G20210A变异（主要见于白人 ） 纤溶异常:纤溶酶原活性降低 5151 获得性因素 既往 VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张 高龄 外科手术 骨盆/ 髋骨/ 长骨骨折 急性感染 心梗 心衰 动脉疾病（冠脉或颈动脉） 恶性肿瘤50%癌症患者 90%转移癌患者 凝血因子 、 、 、及tPA抑制物升高 妊娠 服避孕药 结缔组织病 真性红细胞增多症 肾病综合征 抗磷脂抗体综合征 长时间制动 5252 肺栓塞概率 日内瓦Wicki评分 (修订） 65岁-1 曾DVT/PE-3 一周前手术/下肢骨折-2 癌活动期-2 单侧下肢痛-3 咯血-2 心率75-94pbm-3 95 pbm -5 下肢触痛或水肿-4 53 评价： 0-3分低度可能 8%发生PE 4-10分中度可能 28%发生PE 11分高度可能 74%发生PE 53 v病例分析： v患者孙XX,男，72岁，沧州肃宁。主因突发胸背部 和腹部疼痛3小时，于2013-1-4 12 ：54入院。疼 痛为撕裂样。有高血压20年和吸烟史。 v 查体体温37、脉搏80次/分、呼吸28次/分、血 压190/100mmHg面苍白、大汗、烦躁。双肺呼吸 音清，心率80次/分，未闻及杂音。胸片提示纵膈 明显增宽，胸CTA提示主动脉夹层，主动脉弓近 降主动脉处可见撕裂口。 54 主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤动脉瘤 v指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主 动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中 膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展 ，形成主动脉壁的两层分离状态 v死亡率高 55 诊断诊断 vX线见上纵隔或主动脉影增宽。 vUCG vCT、核磁（MRI) v主动脉造影 诊断的准确率 56 主动脉夹层 注意 发病的突然性 早期症状和体征的波动性(包括神经症状) 疼痛的持续性和移行性 重视 病史和认真查体早期识别关键 特别是周围血管的检查 包括腹部听诊 放宽 影像学检查胸片 ECG -常规 CTA TEE需放宽 5757 特别提醒 出汗-ACS！ 憋气PEorACS 剧痛ADD 双侧测压 心脏听诊 5858 急性冠脉综合征 （ACS） ST ACS（STEMI） ACS UAP ST不ACS NSTEMI 59 v诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 v因此，持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色 苍白，含NTG 1-2不缓解，ECG前壁（V1-6） 、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或 CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。 v只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时， 方依赖酶学的支持来确诊。 60 6161 6262 自发性气胸自发性气胸 v胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患 侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或 上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气 促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀 和休克，但无全身中毒症状 v胸部x线检查可确诊 63 64 急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片 、酶学等） 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度 65 v一、基本原则 v 首先应尽快判断是否为高危胸痛；其次再 考虑危险性低的胸痛疾病。 66 67 68 69 v胸痛的处理措施 v 胸痛的处理原则 v 转诊注意事项 v 胸痛处理流程图 70 71 72 73 心悸 7474 临床特点及诊断 心心 悸悸 非心律 失 常 心律失常 75 一、 病因归纳 （一）生理性: v1、交感N兴奋性:烟酒、浓茶、咖啡、激动运动 、药物、疲劳 v2、 迷走N张力:运动性心动过缓,过渡忧虑,静气 功. v（二）病理性: v1、 心性:各种心律失常及心脏病(快速性及缓慢性 心律失常,先天性及获得性心脏病). v2、 心外:甲亢发热,贫血失血,缺氧,低血压,电解质 紊乱,代谢性疾病. 76 心 动 过 速 窦性心动过速 多数无器质性心脏病 房性心动过速 常见于器质性心脏病非阵发性交界性心动过速 频率70130次/分，逐渐 发生、逐渐停止 鉴 别 要 点 阵发性交界性心动过速心动过 速 突发突止，心率在150250 次/分，节律规整 1 2 3 4 77 心 动 过 速 心 房 扑 动 心率多在250350次/ 分，冲动大多以固定房 室比例下传，心室节律 规整 心 房 颤 动 心房f波的频率为350 600次/分，心室律绝 对不规则，QRS波不增 宽 室性心动过速 频率在140200次/分， QRS波群宽大畸形，时限通 常0.12秒钟 鉴 别 要 点 5 6 7