肺结核及胸膜炎幻灯片课件

肺结核病 Pulmonary Tuberculosis 牟向东 北京大学第一医院呼吸内科 Definition n肺结核病（ Pulmonary tuberculosis ）是结核分枝杆 菌引起的慢性感染性肺部疾病 n人体除牙齿、头发、指甲不患结核病外，其他部 位都可能患结核病 n结核菌主要侵犯肺脏，肺结核占各器官结核病总 数的80-90% 结核病的历史 n结核病是一种古老的疾病， 300万年前就存在 n马王堆汉墓出土的女尸，距 今2000多年，其肺内即有结 核病灶 n是人类的灾难之一，由单一 致病菌引起死亡最多的疾病 n史称 痨病和“白色瘟疫” Etiology n结核分枝杆菌（Mycobacteriun tuberculosis ，TB ）： 简称结核杆菌/结核菌 n1882年由Koch发现，荣获1905年诺贝尔医学奖 结核分枝杆菌 n细长而略弯曲，两端微钝，大小约40.4um ，呈单个或 分枝状排列，无荚膜、无鞭毛、无芽胞，液体培养基内 具有分枝生长的倾向 n革兰染色呈弱阳性，经碱性品红加热染成红色后不被酸 性乙醇脱色，因此又称为抗酸杆菌（AFB） n结核杆菌无内毒素，也不产生外毒素，其致病作用主要 靠菌体成份，特别是胞壁中所含的大量脂质 n脂质含量与结核杆菌的毒力正相关，含量愈高毒力愈强 全球结核病疫情 nWHO于1995年宣布“全球结核病紧急状态” n目前全球1/3（约20亿）已经感染了结核菌 n现有结核病人2000万，每1秒钟就会产生一位新的 感染者 n每年新发病例800-1000万，每年死于结核病300万 n其中90%结核病病人在发展中国家 中国结核病疫情 n2000年调查：我国现有结核菌感染者5.5亿人，结 核病患者450万人，其中 n传染性肺结核病患者200万人 n耐药病人高达27.8% n每年因患结核病死亡的人数达到13万人 n如不能有效控制，今后十年我国将新增结核病患 者20003000万人 流行环节 n传染源： n传染性肺结核病人、带菌牛乳 n传播途径： n飞沫传播（1-5um）、随地吐痰、消化道、接触、胎盘 n易感人群： n生活贫困、居住拥挤、营养不良、工作劳累 n基础病：糖尿病、矽肺、胃大部切除、麻疹等 n免疫抑制宿主：AIDS、应用激素/免疫抑制剂者 人体感染结核菌后 是否一定会发病? n结核菌的毒力和数量（5个） n身体免疫力（AM杀菌能力） n婴幼儿 n老年人 n青春后期及成人早期：女性 疫情恶化的原因 n政府重视不够 n政府投入过少 n经济落后、生活贫困 n人口增多、流动增大 nHIV感染/艾滋病流行 n多耐药结核病增多 n临床重视不够 发病机制 n起始期：巨噬细胞 n清除 n细胞内增殖 n反应期： T细胞 n细胞免疫（CMI） n迟发过敏反应（DTH） n共生期： n干酪样坏死 n纤维包裹 n细胞外增殖和传播期： n液化、空洞 n给健康豚鼠注射结核菌后2-3周： n局部炎症、溃疡形成，淋巴结肿大 n全身播散死亡 n结核菌素试验阴性 n预先给豚鼠注射弱毒或少量结核菌，6-12周后再接 种有毒结核菌： n2-3天后局部剧烈炎症反应、溃疡形成但渐愈合 n不发生淋巴结肿大、全身播散及死亡 科赫现象 n渗出型病变 n组织充血水肿、炎细胞浸润、纤维蛋白渗出 n增生型病变 n结核结节、结核性肉芽肿 n干酪样坏死 n纤维包裹、干酪样病灶、空洞、结核球 n上述3种基本病理改变可以互相转化 n一种为主、交错存在 n非特异性组织反应 病理改变 结核肉芽肿 抗酸染色 干酪样坏死 （caseating necrosis） 临床表现 n全身症状 n呼吸道症状 n结核超敏症候群 全身症状 n发热： n长期低热、午后或傍晚开始、次晨降至正常 n病灶急剧进展可出现高热，呈稽留热或弛张热 n高热者一般情况尚好，有别于败血症极度衰弱和萎靡 n可畏寒、少寒战 n食欲不振、疲乏、无力、盗汗、体重下降等 n易激惹，心悸、面颊潮红 n女性病人可有月经不调、闭经 n儿童：发育迟缓 年轻的女性肺结核有种病态美：体形瘦削，弱不禁风，面色潮红，艳若桃花年轻的女性肺结核有种病态美：体形瘦削，弱不禁风，面色潮红，艳若桃花 其实这是其实这是 “ “结核中毒症状结核中毒症状” ” 呼吸道症状 n咳嗽、咳痰 n多为干咳或少量粘痰 n空洞形成痰量增多，继发感染则出现脓痰 n支气管内膜结核刺激性干咳伴局限性哮鸣 n咯血 n结核性炎症：少量咯血 n小血管损伤：中-大量咯血 n空洞壁的动脉瘤破裂：大量咯血 n胸痛 n神经反射：隐痛、放射痛 n胸膜受累：吸气性疼痛、咳嗽性疼痛 n呼吸肌：咳嗽性疼痛 n呼吸困难 n重度毒血症状、高热 n广泛肺组织破坏、胸膜增厚、肺气肿、肺心病、支气管狭窄 结核超敏征候群 n疱疹性角膜炎、结膜炎 n结节性红斑 n结核超敏性关节炎 nPPD皮肤反应阳性或强阳性 n提示机体内可能有活动性肺结核存在 体 征 n患处湿啰音 n局限性哮鸣音 n支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音 n肺外结核：相应体征 中国结核病分类（1998年） n原发性肺结核（I型） n为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核 n血行播散性肺结核（II型） n包括急性（粟粒型）及亚急性、慢性血行播散性肺结核 n 继发性肺结核（III型） n是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等 n 结核性胸膜炎（IV型） n包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸 n其他肺外结核（V型） n按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核 原发性肺结核 n初次感染即发病的肺结核，又称初染结核 n典型病变：原发灶、淋巴管、淋巴结病变 n早期菌血症，支气管淋巴结核 n原发灶：通气良好的上叶下部和下叶上部 n4-6周免疫力形成，病变消退，仅遗留钙化灶， 90%自愈 n可发展为干酪样肺炎和血行播散型肺结核 发病机制 吸入结核菌 结核菌局部繁殖 局部病灶形成 AM吞噬结核菌 AM内繁殖 经淋巴管运送 肺门 纵隔淋巴结 原发综合征 原发灶、淋巴管、淋巴结病变 n肺原发病灶：肺内模糊片状影 n淋巴管炎：条索状影 n淋巴腺炎：肺门淋巴结肿大 原发综合征 血行播散型肺结核 （hemo-disseminated pulmonary tuberculosis) n结核菌破溃入血，大多伴发原发性肺结核，儿童多见 n急性粟粒型肺结核(acute miliary tuberculosis) n常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核 n亚急性或慢性血行播散型肺结核 n(subacute/chronic disseminated pulmonary tuberculosis) 急性粟粒型肺结核 (acute miliary tuberculosis) n早期仅见肺野呈毛玻璃样密度增高 n典型者 “三均匀” ：病灶大小、密度、分布均匀 n可融合成较大病灶 n治疗后可吸收 急性粟粒型肺结核 典型者呈典型者呈“ “三均匀三均匀” ”状态，病灶大小、密度、分布均匀状态，病灶大小、密度、分布均匀 急性粟粒型肺结核 典型者呈典型者呈“ “三均匀三均匀” ”状态，病灶大小、密度、分布均匀状态，病灶大小、密度、分布均匀 慢性粟粒型肺结核 “ “三不均匀三不均匀” ”现象现象 陈旧病灶在上肺，新的活动病灶在中下肺陈旧病灶在上肺，新的活动病灶在中下肺 融合可形成空洞和支气管播散融合可形成空洞和支气管播散 继发性肺结核 n内源性“复燃”学说（endogenous reactivation) n由于初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动和释 放而发病 n外源性再染学说（exogenous reinfection） n极少数为外源性再感染 n成人最常见的类型 n分为浸润性肺结核、干酪型肺结核、结核球、慢 性纤维空洞型肺结核等 浸润性肺结核 继发性肺结核，是成人中常见类型，表现多样且继发性肺结核，是成人中常见类型，表现多样且无特征性无特征性，临床经过时好时坏；病，临床经过时好时坏；病 变多在肺尖、锁骨下区及下叶背段；渗出病灶为云絮状，增殖病灶为花瓣状变多在肺尖、锁骨下区及下叶背段；渗出病灶为云絮状，增殖病灶为花瓣状 结核空洞 结核空洞：薄壁空洞，其它肺野有播散灶结核空洞：薄壁空洞，其它肺野有播散灶 结核瘤(tuberculoma) 球形病灶，直径球形病灶，直径2-32-3cmcm，边界光滑锐利，内有钙化（，边界光滑锐利，内有钙化（CTCT更敏感），周围有子灶更敏感），周围有子灶 干酪性肺炎 干酪坏死为主的肺叶实变，以右上叶多见干酪坏死为主的肺叶实变，以右上叶多见 实变内有大小不等的虫蚀样空洞实变内有大小不等的虫蚀样空洞 肺叶体积略缩小；其他肺有播散灶肺叶体积略缩小；其他肺有播散灶 慢性纤维空洞性肺结核 大量纤维化及多发薄壁空洞大量纤维化及多发薄壁空洞 上叶萎缩，肺门上提，下叶血管呈垂柳状上叶萎缩，肺门上提，下叶血管呈垂柳状 下叶代偿性肺气肿及播散病灶下叶代偿性肺气肿及播散病灶 胸膜肥厚粘连胸膜肥厚粘连 支气管内膜结核（气管支气管结核） 病原学诊断 n痰涂片 n结核菌培养 n分子生物学检测 n结核菌抗原和抗体检测 nPPD试验 n支气管镜检查 n活体检查 n诊断性、实验性治疗 nESR、CRP等 痰涂片抗酸染色 n5000-10000根/ml，才会出现阳性 n连续3次；集菌法； n标本：痰液、诱导痰、BALF、儿童胃液 痰结核菌培养 n10-100根/ml，就可阳性 n阳性率比涂片高2倍 n可进一步鉴定菌种 n药敏检测 n时间长：4-6周 分子生物学检测 nPCR技术 n敏感性高、特异性低 n酶联免疫斑点杂交（ELISPOT） n单细胞水平检测细胞因子 n检测T细胞分泌的-干扰素 n敏感性高、特异性高 结核菌素试验（PPD） nPPD5U皮内注射后48-72小时 n硬结直径5mm为阳性 n20mm或出现水泡、坏死或 淋巴管炎者为强阳性 结素试验阳性的意义 n城市居民，5IU结素检查， 一般阳性反应意义不大 n3岁以下强阳性反应者，视 为新近感染的活动性肺结核 n成人强阳性反应提示活动性 肺结核可能 结素试验阴性的意义 n无结核菌感染 n结核菌感染早期 n服用免疫抑制剂 n患营养不良、麻疹、百日咳、重症结核及各种危 重病人 n淋巴细胞免疫系统缺陷 n部分老年人 n5IU检查（-），1-3周后再5IU，感染者可有助强 反应（boosting effect），仍（-），大致可除外结 核感染 支气管镜检查 n支气管分泌物 n支气管刷片 n支气管粘膜活检 n透壁肺活检（TBLB） n透壁淋巴结针吸活检（TBNA） 肺 结 核 诊 断 n痰菌检查为主要依据 nX线健康检查是发现早期 肺结核的主要方法 n活组织病理、结核菌检查也十分重要 鉴 别 诊 断 n肺癌 n肺炎 n肺脓肿 n淋巴瘤 n结节病 肺结核诊断的流程图 特殊人群的肺结核 n糖尿病合并肺结核 nHIV/AIDS与结核病 n类固醇性结核病 糖尿病合并肺结核 n患病率：3-6倍 n起病较急、较重，易被误诊 n肺部病变以浸润、渗出、干酪样坏死为主，易于 融合并形成空洞 n下肺野发生率比一般人群高 n治疗效果较差 HIV/AIDS与结核病 n播散性结核、肺外结核多见 n中下肺野多见，常伴胸腔积液、纵隔淋巴结肿 大，空洞少见 nPPD皮肤试验阳性率低 n抗结核药疗效差且药物副作用发生率高 n预后差，1/3病人死于结核病 类固醇性结核病 n因有原发病常被误诊 n发病隐蔽但发展迅速 n肺部病变以浸润性为主，易形成空洞 n可引起粟粒性结核病甚至结核性脑膜炎 肺结核的治疗 Pulmonary TuberculosisPulmonary Tuberculosis 抗 结 核 化 疗 n适应症 n活动性肺结核 n化疗原则 n早期、联用、适量、规律、全程 抗结核药物 H R Z S E 抗结核化疗 n菌群假说 nA菌群：代谢活跃，繁殖迅速，存在于供氧良好的空洞及渗出 病灶内；PH中性，INH和RFP nB菌群：巨噬细胞内，生长缓慢；酸性，PZA nC菌群：闭合的干酪病灶内，间歇生长；RFP nD菌群：完全休眠；药物不起作用 n药物杀菌作用 n早期杀菌作用：INH作用最强，RFP、SM次之，2个月强化期 n灭菌作用：PZA、RFP最强，4-7个月持续期 n预防耐药产生作用，INH、RFP最强，EMB、SM次之 n杀菌药物和抑菌药物 nCmax/MIC10：杀菌药物，INH、RFP nCmax/MIC0.5 n胸水/血清LDH0.6 n胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3 n如果满足上述三项中的一项或多项可判为渗出液 n敏感性为99%，特异性为96% ADA n腺苷酸脱氨酶（adenosine deaminase） n主要见于结核、恶性淋巴瘤、类风湿和脓胸 nADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎治疗 n化疗 n积极排液 n对症治疗 鲁迅（1881年9月25日1936年10月19日） 1936年鲁迅之死是经治的日