危重病人的早期识别ppt课件

危重病人的早期识别与评估 一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳 嗽，目前意识清楚，诉有恶心，测血压 150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人 是否危重？ 例1 例2 w一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸 38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣 。 w是否需要气管插管？ w什么时机？ 3 普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来 进行 概述 诊断 治疗 详细 查体 辅助 检查 采集完整 病史 诊断治疗 普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来 进行 概述 诊断 治疗 详细 查体 辅助 检查 采集完整 病史 诊断治疗 不适合 危重病患者 重症患者 一般状况和生命体征，采 集病史和查体需要同时进行 。 需要初步诊断，判断出危 及生命的异常情况， 简单的处理，如输液、输 氧等，为下一步检查治疗争 取时间 概述 如何能钓到鱼？ 什么样的病人算是危重病人？ w危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病 人 w经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人 消耗性疾病晚期病人 概述 危 重 病 通常指病人的脏器功能衰竭，包 括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说 明病情越危重，而最危重的情况莫过 于心跳骤停。 9 脑功能衰竭 如昏迷、意识障碍，病因：脑血 管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑 挫裂伤、脑死亡等。 10 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能衰 竭，最终共同表现为有效血容量 减少、组织灌注不足、细胞代谢 紊乱和功能受损的一组综合征。 休克的常见病因，可分为创伤性 、失血性、失液性、感染性、心 源性、过敏性、神经源性和内分 泌性等类型。 11 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血 气分析结果又可分为型呼衰（ 单纯低氧血症）、型呼衰（同 时伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰 竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 12 13 肝功能衰竭 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢 性肝硬化。 肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭（ “尿毒症”）。 14 挑战 免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明 显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出 现晚 创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不 易发现危重问题 特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前 很难预测 15 专业的ICU医生，改良早期危险评分 目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因 改良早期危险评分（Modified Early Warning Score） 解决方案 项项目0分1分2分3分 收缩压缩压 mmHg101-19981-100200 或71-8070 心率 bpm51-10041-50 或101-11040 或111-129130 呼吸 次/分9-1415-2021-29 或930 体温C35-38.435 或 38.5 意识识状态态警醒对对声音有反应应对对疼痛有反应应无反应应 初始评价 w病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反 应 病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神 志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物 情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了 解生理储备（特别心、肺功能储备），完善 病史。 17 ABC三个步骤 循环 衰竭 原因 呼吸 是否 急促 气道 是否 通畅 1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠 1.原发性心脏源性: 心肌缺血 ，心律失常，瓣膜疾病 2.继发性非心脏源性:药物，缺 氧，电解质紊乱，脱水，贫血 1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常 ，疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺 疾病，肺水肿， 19 血 压 BP blood pressure 生命八征（1） 1 23 423 体 温 T temperature 呼 吸 R respiration 脉 搏 P pulse 20 皮肤粘膜 skin 41；36 意识识嗜睡；谵谵妄 尿量(ml)200/8h;200/24h 氧饱饱合度90% 化验检查 w检查主要生理问题：血常规、生化、血气分 析、乳酸、静脉血氧饱和度 w完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图 、微生物培养。 30 危重症的指标 1 呼吸急促通常是最重要的预示 指标 2 代谢性酸中毒是最重要的实验 室指标 治疗 w确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道； 评价治疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊 。 w完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。 32 急危重症的处理技巧 w急危重症的医学专业特点 w最重要的专业思路与对策 33 34 急危重症的医学专业特点 w突发性、不可预测，病情难辨多变 w救命第一，先稳定病情再弄清病因 w时限紧迫，病情进展快、预后差， 应争分夺秒、强化时间观念，赶在 “时间窗”内尽快实施目标治疗 w注重器官功能，防治多器官功能障 碍，必须全身综合分析和支持治疗 35 1、最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： w判断、但暂不诊断 w对症、但暂不对因 w救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不 遵循“治病救人”的常规！ 36 （1）先“开枪”、再“瞄准”！ wA、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 37 （2）先“开枪”、再“瞄准”！ wB、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容 38 （3）先“开枪”、再“瞄准”！ wC1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 39 （4）先“开枪”、再“瞄准”！ wC2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 40 （5）先“开枪”、再“瞄准”！ wD、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物 最基本的五项急救首要措施（万能） 适用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水） 41 3、广义的ABCD“万用”急救流程 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征 42 43 A A 第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 辅助呼吸 第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律 ） 血管（有无出血） 血液（量和质） 第四步 评 价 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度 B B C C D D 万用的急诊施救措施与流程 44 4、CABD急救流程 （2010心肺复苏指南） 仅适用于心肺复苏 wC 循环：胸外心脏按压 wA 判断+气道：徒手开放气道 wB 呼吸：人工呼吸 wD 电击除颤+复苏药物（高级） 5、现场急救“七大”基本技术 w要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过 长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两 大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项， 涉及到创伤急救有4项，它们分别是： 45 （1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技 术 a.徒手心肺复苏CAB b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管） 46 （2） 基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项， 称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运 47 6、各种支持疗法与高级手段 呼吸支持呼吸机、人工肺 循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常 脑功能支持降颅压、亚低温 肾功能支持人工肾、血液净化 肝功能支持人工肝、保肝药物 48 ICU评分系统 w常用的评分系统有：非特异性病情严重程度 评分，如APACHE-II，TISS；多脏器功能障 碍病情评分，如：MODS，SOFA，LODS； 特定器官功能障碍评分，如Ranson， Ramsay等 49 ICU评分系统 APACHE（acute physiology and chronic health evaluation） 急性生理与慢性健康评分 APACHE因为简便可靠，设计合理，预测准确， 免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类 和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预 后越差，病死率越高。 APACHE-由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分 。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评 为06分。C项：即慢性健康评分。 50 结 束 语 w按照ABC理论，通过对所谓生命“八征”（ T、P、R 、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别 病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。 w有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是 先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措 施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大” 基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。 51 病例3 w一白血病病人入住ICU,测血压85/50 mmHg,HR:120次/分，意识清楚，四肢温暖 。 w1、考虑是什么样的休克？首先采取什么样的 措施？ w2、患者逐渐出现意识不清，测血压60/30 mmHg,采取什么样的措施？ 52 w3、2小时后患者血压120/70mmHg,意识转清 ，