病例讨论-王伟 - 副本_ppt课件

病例讨论 患者，男性，30岁，因“胸闷胸痛气促1周，加重 16小时”于2013-09-06入院。 主诉 病例摘要 患者1周前无明显诱因下出现胸闷胸痛，呈 持续性；稍感气促，不能行剧烈活动；伴有轻 微咳嗽咳痰，痰稠难咳。无发热寒战，无恶心 呕吐，无肩背放射痛，无心前区压榨感。未予 重视，未予治疗。 现病史 病例摘要 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 16小时前（ 2013-09-05 21:30左右），患 者情绪激动后感胸闷胸痛加重，气促较前明显 ，伴有头晕头痛，心悸、乏力，无恶寒发热， 无恶心呕吐。 前往我院下沙院区急救创伤中心就诊。 现病史 病例摘要 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 下沙院区予相关检查（2013-09-05 21:43） ： 血常规：WBC 6.5*109/L，NE% 39.9%, LY% 46.1%,CRP 1mg/L，RBC、PLT正常； 凝血类：PT 14.2S，INR 1.18，FIB 1.7g/L， D-D 1.19mg/L； 肌钙蛋白：0.01ug/L； 血气分析：Ph 7.42，SPO2 97.9%,PO2 97mmHg, PCO2 27.8mmHg,HCO3- 17.7mmol/L, BE -5.3mmol/L. 现病史 病例摘要 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 肺部CT平扫（下沙院区）：肺部感染，胸腔积液。 现病史 病例摘要 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 现病史 病例摘要 2014-09-06 10:24 心脏+双下肢静脉超声 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 现病史 病例摘要 2014-09-06 10:24 心脏+双下肢静脉超声 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 根据相关检查，考虑“急性肺栓塞可能”； 予皮下注射“低分子肝素”4100u； 为行肺动脉CTA检查， 2013-09-06 13:00转入湖滨院区。 现病史 病例摘要 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 既往体质可，1岁时有“肺炎”病史；1岁左右行“ 左侧腹股沟疝气手术”；半月前因“胆囊炎”门诊 抗炎治疗； 否认“高血压、糖尿病及心脏疾病”病史，否认“ 肝炎、结核”等传染病史，否认其他手术史、外 伤及输血史；否认中毒史；否认食物、药物过敏 史；预防接种史不详。 既往史 病例摘要 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 T 37.4 ， P 119次/分， R 24次/分，BP 105/53mmHg SPO296% 体格检查 神清，精神软，痛苦貌。 巩膜无黄染，颈静脉怒张。 右下肺听诊呼吸音低，未闻及干湿性啰音。 心律齐，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。 腹软，无压痛反跳痛，肝肋下2.5cm，肝-颈静脉反流征 （+）。 双下肢皮肤可见散在色素沉着斑，无水肿。NS（-）。 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 辅助检查 心电图 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 辅助检查 心电图 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 辅助检查 血气分析 2013-09-06 13:33 结论：代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，乳酸升高； 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 辅助检查 凝血类 2013-09-06 13:50 凝血酶原时间（PT）30.4011-14秒 国际标准化比例（INR）2.53 纤维蛋白原（FIB）1.372-4g/L 活化部分凝血酶时间（APTT）47.3025-36秒 D-D6.900-0.55mg/L 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 辅助检查 v 血常规： WBC13.1*109/L，NE% 77.8%,LY% 5%,CRP 9mg/L； RBC、PLT正常； v 肌钙蛋白：1.54ug/L； v 生化类： 肌酐218umol/L总胆红素57.0umol/LCK215U/L 尿素氮7.7mmol/L直接胆红素22.9umol/LCKMB45.1U/L 钾5.96mmol/L间接胆红素34.1umol/LLDH267U/L 门冬氨酸转移 酶 696U/L 谷丙转氨酶607U/L淀粉 酶 34U/L 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 辅助检查 肺动脉CTA 1.肺动脉CTA示未见明显管腔狭窄征象； 2.右肺下叶炎症，建议治疗后复查； 3.两侧胸腔积液，右侧明显，右肺下叶部分肺不张； 4.附见肝周积液。 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 初步诊断 v本病初步诊断？ v进一步的检查及治疗方案？ 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 辅助检查 床边心脏超声 1.右心增大； 2.三尖瓣赘生物可能； 3.三尖瓣中度反流； 4.肺动脉压增高。 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 讨论 初步诊断 1、胸闷待查 v 2.右下肺炎 v 3、肺动脉高压 ：急性右心衰竭 v 4、急性肾功能不全 v 5、肝功能不全 v 6、型呼吸衰竭 v 代谢性酸中毒 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 讨论 v 病因诊断是什么？ v 是肺梗死吗？为何肺动脉CTA示未见明显管腔 v 肺动脉CTA（-）是否也可以诊断肺梗死？ 右下肺实变的原因：肺不张、肺梗死、肺炎，细菌还是病毒感染？ 三尖瓣赘生物如何解释？ 肺动脉高压的原因？ 乳酸为何这么高？ 为何这么快进入 多脏器功能不全？ v 需要与哪些疾病鉴别？ v 下一步检查手段？ v 治疗措施？ 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 治疗方案 v 1.呼吸科、心内科会诊：考虑肺栓塞可能性大，建议溶栓； 14:08，爱通立100mg 2小时溶栓方案开始溶栓； v 2.舒普深抗感染； v 3.伊诺舒化痰； v 4.泮立苏抑酸护胃。 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 病情发展 血气分析 溶栓后2013-09-06 15:22 结论：代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，乳酸升高； 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 病情发展 17:00 心电监护示：HR 117次/分，R 30次/分，BP 108/57mmHg，SPO299% 转入湖滨院区后，导尿管引出200ml。 患者自诉胸闷气急仍持续不能缓解，为求进一步治疗 ，转入ICU病房。 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 病情发展 转入ICU病房 鼻导管吸氧 3L/分 T 37.5 HR 129次/分,BP 91/42mmHg,R 27次/分,SO2 97%. 神志清，烦躁，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音粗 ，对称，心律齐，三尖瓣听诊区3/6级收缩期杂音。肝肋下2.5cm， 肝-颈静脉反流征（+）。NS（-）。 舒普深3.0 q8h抗感染，乌司他丁20万u q8h抗炎，易善复697.5mg qd、阿拓莫兰1.2g qd护肝，耐心40mg q12h抑酸护胃。 行PICCO监测血流动力学，以维持血流动力学稳定。 2014-09-06 17:30 生命 体征 查体 治疗 方案 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 病情发展 BP 87/45mmHg，予多巴胺200mg iv-vp，根据血压调节。 17:36 颈内静脉置管，PICCO导管置入。 18:05 19:00 行PICCO血流动力学监测，提示容量不足，予羟乙基淀粉500ml补 液。 鼻导管吸氧 5L/min，HR 138次/分,BP 133/39mmHg,R 28次/分, SO2 98%. 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 病情发展 血气分析：PH 7.02,碱剩余 -22.2mmol/L。予5%碳酸氢钠125ml。 20:00 患者诉胸闷气急，口唇紫绀，心电监护示SPO2 92% 23:00 24:00 行气管插管，呼吸机辅助通气，吸氧浓度50%，SPO2 95100%。 血气分析：PH 7.05,碱剩余 -20mmol/L。予5%碳酸氢钠125ml。 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 病情发展 血气分析：PH 7.15,碱剩余 -22.3mmol/L，乳酸 14.6mmol/L。予 5%碳酸氢钠250ml。 2014-09-07 01:00 血气分析：PH 7.28,碱剩余 -19mmol/L，乳酸 15mmol/L。予5%碳 酸氢钠250ml。 03:00 05:00 血气分析：PH 7.34,PCO2 18mmHg，碱剩余 -16mmol/L，乳酸 15mmol/L 。 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 病情发展 患者自昨日17:30转入ICU病房，至该时间点，总入量3630ml，尿量 350ml，总出量350ml。 07:00 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 呼吸机辅助通气，A/C模式，吸氧浓度50%。T 37.6。 心电监护：HR 126次/分，R 27次/分，BP 103/35mmHg，SPO2 100% 病情发展 07:00 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 心肌酶谱 65666566 病情发展 07:00 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 BNP 病情发展 07:00 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 肝功能 AST ALT AST ALT AST ALT 病情发展 07:00 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 肝功能 病情发展 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 肾功能 病情发展 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 血气分析 病情发展 患者今晨07:0018:00，总入量800ml，尿量10ml，总出量10ml。 2013-09-07 18:00 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 呼吸机辅助通气，A/C模式，吸氧浓度45%。T 37.9。 心电监护：HR 135次/分，R 17次/分，BP 112/37mmHg，SPO2 98% 血培养、痰培养未见异常。 病情发展 2013-09-07 18:00 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 患者转入ICU后，经血流动力学监测，根据PICCO结果调整补液量 等对症支持治疗后患者心功能、肝肾功能等指标进行性升高。 病情发展 2013-09-07 18:00 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 浙一医院潘辉医师会诊：患者心肺功能差，转浙一行ECMO治疗。 病情发展 2013-09-08 11:00 患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院 患者在浙一医院急诊科等待行ECMO治疗时，突发室性心动过速，抢 救未成功，死亡。 病毒性心肌炎 定 义： 心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性 炎症病变，可分为感染性和非感染性两大类。前 者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、霉菌、原 虫、蠕虫等感染所致，后者包括中毒、过敏或变 态反应性心肌炎如风湿病以及理化因素或药物所 致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在 3个月以内者称急性病毒性心肌炎。 病毒性心肌炎病因 目前已知，几乎所有的人类病毒感染均 可累及心脏而引起病毒性心肌炎，其中肠道 病毒最常见，而肠道病毒中又以柯萨奇B组 病毒占大部分；人类腺病毒也被认为是可能 的重要病毒之一； 巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒、流 感和副流感病毒、微小病毒及腮腺炎病毒也 占少量比例。 病毒性心肌炎的损伤机制 v 1,病毒的感染和复制直接导致的心肌损伤 v 2,免疫反应 v 细胞免疫介导的心肌损伤：T淋巴细胞，NK细胞，巨 噬细胞 自身体液免疫介导的心肌损伤：包括自身反应性杀伤 性T淋巴细胞及心脏反应性抗体的作用 病毒中和抗体的作用 v 3,细胞因子和NO的作用 v 实验证明，白介素-I,-VI，IFN -及肿瘤坏死因子 (TNF -)也参与心肌炎发病的免疫机制。 病毒性心肌炎临床病理 病理: 间质炎症为主,严重时心肌受累 病变范围大小不一，可为弥漫性或局限性。 成人病变多较轻。在显微镜下可发现细胞浸润 ，以单核细胞为主。心肌细胞可有变性、溶解或 坏死。可合并心包炎, 常涉及心脏的起搏与传导 系统如窦房结、房室结、房室束和束支。 病毒性心肌炎临床表现 心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。 轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重 心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，导致急 性期死亡； 成人病毒性心肌炎的临床表现大多较儿童病毒 性心肌炎为轻，急性期死亡率低，大部分病例预 后良好，但暴发型与重型患者少数可出现急性期 后持续心腔扩大和(或)心功能不全。 -2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 病毒性心肌炎的诊断现状 病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因 是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均 缺乏特异性。如何结合临床表现与实验室检 查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一 标准。 ESC2013 欧洲心肌炎病因学、 诊断和治疗共识 v 临床疑似心肌炎的诊断标准 v 临床表现：急性胸痛，假性缺血。数日3个月新发生的心 衰或心衰恶化。心悸及不能解释的症状性心律失常、晕厥或心源性 猝死。不能解释的心源性休克。 v 实验室诊断标准：12导联心电图/Holter/负荷试验出现新的异常 改变。心肌细胞溶解标志物TnT/TnI升高。心脏影像学（ Echo/CMR/造影）显示心脏结构和功能异常。CMR典型的心肌炎组 织特征：心肌水肿和钆延迟增强（LGE）。 v 疑似心肌炎的诊断标准：如果有1个临床表现以及符合1个实验 室诊断标准，冠状动脉造影无冠心病，无基础心脏病和可解释目前症 状的心外疾病（例如瓣膜病、先天性心脏病、甲状腺功能亢进等）， 即应怀疑心肌炎。符合诊断标准的条件越多，可疑越大。无症状的患 者怀疑心肌炎需符合2个实验室诊断标准。临床疑似心肌炎的患者住 院进一步观察检查，在冠状动脉造影排除冠心病后应行EMB确定诊断 。 2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 定义: 由病毒感染所致心肌炎病程在3个月以内者称 急性病毒性心肌炎。 诊断标准 v一、病史与体征 v 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内 出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感 染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致 ）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心 包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综 合征等。 2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 v二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心 v电图改变 v 1、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻 滞或束支阻滞。 2、多源、成对室性早搏，自主性房性或交 界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速， 心房或心室扑动或颤动。 3、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下 移0.01 mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。 2