腹腔镜辅助胃癌根治术的围手术期临床研究 - 腹腔镜外科医师网

Company Logo 腹腔镜及腹腔镜辅助胃癌根治 术的临床研究 Company Logo 前言 v微创外科是近 20 年来高速发展的新兴学 科，以内镜外科为代表的微创外科已拓展 到外科的各个专业，如普外科的腹腔镜， 妇产科的腹腔镜和宫腔镜等。 v1987年法国的Mouret首次成功地将腹腔镜 应用于胆囊切除术。 v腹腔镜胆囊切除术成为胆囊切除的金标准 Company Logo v1994年日本的Kitano进行了首例腹腔镜胃 癌手术 v腹腔镜胃腔内粘膜切除术(IGMR)、腹腔镜 胃楔形切除术(LWR)、腹腔镜D1、D1及 D1根治术在早期胃癌中治疗安全、可 行、有效，被2002年版的日本胃癌治疗规 约接受为IA期胃癌的标准治疗方案之一 。 Company Logo v在我国早期胃癌患者就诊率少，仅10%左右 。 v对于部分早期胃癌和进展期胃癌，较为公 认的是D2淋巴结清扫术。 v对于腹腔镜胃癌根治术，尚存在争议。 v从2006年7月至今，我院已开展30例腹腔镜 胃癌根治术，并与同期35例开腹胃癌根治 术进行对比，进一步评价腹腔镜及辅助下 胃癌根治术的安全性及疗效，为腹腔镜胃 癌手术的广泛应用提供进一步依据。 Company Logo 一、临床资料 v 我院2006年7月2009年12月共开展30 例腹腔镜胃癌根治术（腹腔镜组），与同 期行传统开腹胃癌根治手术35例（开腹组) 进行对照。 Company Logo Company Logo v两组病例性别、年龄、术前体重、术前肝 功能、蛋白水平及血常规没有明显差异（ P0.05），术前均由电子胃镜及病理明确 为胃癌，常规行胸片、腹部超声或CT检查 ，无肝、肺等转移征象。 Company Logo 二、手术方法 所有病例均行胃癌D2根治术，清扫第 一站和第二站淋巴结。 Company Logo v腹腔镜手术： 所有病例均采用气管插管静脉复合全麻 ，术前常规准备行胃肠减压及保留导尿，进 腹后常规探查、明确肝脏、胰腺、脾脏等器 官及腹膜腔有无转移及种植。 Company Logo v根治性近端胃大部切除术：从结肠中部向脾曲离 断大网膜，于根部切断胃网膜左动静脉，患者取 左高右低位暴露胃脾韧带，贴近脾门清扫至贲门 左侧。沿肝下打开小网膜，同上法处理胃左动静 脉及胃小弯，裸化食道，切断前后迷走神经干。 取上腹正中切口 5-7cm。于贲门上方 3cm 处上 荷包钳切断食道，保护切口，将胃拖出腹腔外， 于预切平面切除肿瘤，于胃前壁戳孔，置入圆型 胃肠吻合器于后壁穿出，行胃食管吻合，关闭胃 前壁戳孔。放置引流管一根引出。 Company Logo v根治性全胃切除术：游离及处理血管，清扫 淋巴脂肪组织同上。取上腹正中切口5-7cm ，腹腔外切除全胃后，常规行 Roux-en-Y 食 道空肠吻合，空肠双腔代胃。常规放置引流 管。 Company Logo v开腹组采用气管插管静脉复合全麻，术前常 规准备行胃肠减压及保留导尿，手术方式采 取常规胃癌D2根治术。 Company Logo 三、围手术期处理 所有病例术前均予以药物通便或灌肠， 如果合并幽门梗阻者用高渗生理盐水洗胃 。术后胃肠减压至肠蠕动恢复后拔除胃肠 减压管，术后常规抗感染及施行营养支持 。两组病例采取一致的治疗方案。 Company Logo 四、观察指标 v 手术指标：手术时间、术中失血量、术中输血率、切口长 度。 v 手术根治程度：切除标本两端距病灶的距离，切取淋巴结 数目。 v 术后恢复情况：肠功能恢复指标（肛门排气时间，进食流 质时间），下床活动时间，术后总住院天数、术后止痛剂 使用次数及围手术期并发症发生情况。 v 术前术后白细胞、中性粒细胞结果，于术后第一天清晨抽 取患者静脉血2ml，检查患者血常规，观察白细胞及中性 粒细胞数目。 v 术前和术后第l、3、5d分别测定患者体温，3次d，取平 均值。 Company Logo 五、统计方法 采用SAS 8.0 软件包进行统计学检验， 手术时间和术中出血量2个指标由于变异较 大，采用中位数（M）表示，采用 Wilcoxon符号秩和检验，其余计量资料均 以XS表示，组间比较采用t检验，发生率 组间比较采用X2检验，P0.05）,在清扫淋 巴结方面腹腔镜组第一站清扫淋巴结数目 及第二站清扫淋巴结数目也与开腹没有明 显统计学差异（P0.05），见下表 Company Logo Company Logo 3.术后恢复情况 腹腔镜组病例患者术后恢复指标中肛门排气时 间、进食流质时间及下床活动时间均比开腹组病例 早，止痛药物使用次数少，总住院时间短，两者有 显著差异（P0.05）,术 后体温均有升高，但术后第1天两者比较腹腔镜组 体温低于开腹组，有统计学差异（P0.05）,见下表 Company Logo 两组病人的体温变化图 Company Logo 6、术后并发症情况 Company Logo 讨 论 一、腹腔镜胃癌根治术的微创优点 微创理念要求手术患者应具有最佳的内 环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全 身炎症反应、最少的瘢痕愈合。 Company Logo 腹腔镜组： 术中平均出血量 术中输血率 腹部正中切口度 术后镇痛药使用 术后第一天白细胞 中性粒细胞数目 术后第一天体温 体现了腹腔镜胃 癌根治术对机体 损伤小的优势， 也在一定程度上 也反应了腹腔镜 手术对患者术后 应激反应影响较 小。 低于 开腹组 Company Logo 二、腹腔镜胃癌根治术的肿瘤根治情况 腹腔镜胃癌根治术同传统开腹手术一 样，也应严格遵循肿瘤根治原则和无瘤技 术: 充分切除原发病灶及足够的周围正 常组织清扫各站淋巴结以及脂肪组织 尽量消灭腹腔内的肿瘤细胞。 Company Logo 本次研究中，部分腹腔镜胃癌根治术 的部分患者因为肿瘤较小，分期较早，或 向腔内生长，没有浸润穿透浆膜层，仅靠 视野通过观察胃壁的形态及腹腔镜器械不 能很好的定位，而腹腔镜辅助胃癌根治术 肿瘤的切除及胃的离断则是在体外由手进 行操作，这样既保证了分离胃体的微创操 作，又可以充分利用视觉和手的触觉，把 握切缘的距离，达到充分的切除范围，避 免了腹腔镜手术缺乏直接触觉的不足，达 到与开腹手术相同的切除范围。 Company Logo 腹腔镜组： 远/近切缘距离 术后病理证实 残端未发现癌细 胞 淋巴结清扫 符合肿瘤的根治 性原则，能够做 到对胃癌的足够 距离的切除，达 到淋巴结清扫的 范围 与开腹组无差 异 Company Logo 三、腹腔镜胃癌的手术类型 按腹腔镜技术分类，腹腔镜胃癌手术 可分为完全腹腔镜胃癌手术、腹腔镜辅助 下胃癌手术和手助腹腔镜下胃癌手术3种。 按淋巴结切除的范围可分为腹腔镜下 胃癌D1根治术和腹腔镜下胃癌D2根治术。 Company Logo 完全腹腔镜下胃癌根治术是指运用腹腔镜技 术完成胃的游离和淋巴组织的清扫, 并运用直线 切割吻合器完成胃肠吻合。最后在上腹部切一小 切口取出标本。 完全腹腔镜因为胃的游离、淋巴组织的清扫 及胃肠吻合都是在腹腔内完成，对医生的技术和 器械的要求更高，而且手术时间延长，手术费用 增加，同时完全腹腔内吻合，胃肠液漏出污染腹 腔的几率增大；取出标本同样在上腹部做一长约4 5cm左右的切口，与腹腔镜辅助手术切口一样。 Company Logo 手助腹腔镜下胃癌根治术是术者通过一 种特制的装置将一只手放入患者的腹腔, 再 运用腹腔镜器械, 两者相互配合完成手术操 作。 手助腹腔镜因为有手进行操作，术中暴 露更为方便，但由于需要更大的切口，所 以对腹壁的损伤更大。 腹腔镜辅助手术能达到相同的暴露效果 。 Company Logo 四、腹腔镜胃癌根治术的适应症 腹腔镜胃癌根治术主要适用于肿瘤浸 润不超过浆膜下(T2)胃癌术前、术中分期 检查考虑为、a的患者。 对于肿块侵及周围组织脏器重要血管或 者淋巴结融合,使得组织间隙不清，不适宜使 用 Company Logo 五、腹腔镜胃癌根治术对术后戳孔及腹 腔种植转移的影响 临床上有关于二氧化碳气腹对腹腔恶性 肿瘤切除术后造成戳孔及腹腔种植与转移 的病例报道。 目前认为发生种植转移可能的机制为: 被肿瘤细胞污染的器械污染了切口; 脱 落肿瘤细胞的直接种植; 血源行转移; CO2气腹的影响; 淋巴结的清扫 Company Logo 可采取以下措施降低上述现象的发生: 减 少腹腔镜器械对肿瘤病灶的触碰,手术后切除穿刺 孔处切口; 避免过度牵拉胃组织,取出病变组织 时用塑料圈保护切口术后蒸馏水等冲洗以及预 防性腹腔内化疗免气腹代替气腹,采用加热湿化 的CO2,以降低肿瘤细胞的雾化状态尽可能地清 扫淋巴结。 我们的处理方法就是在手术操作是尽量减少 对肿瘤的挤压、接触和直接在肿瘤上进行操作， 以及在取出标本时用无菌塑料套保护切口，通过 我们这样操作，术后随访的病例均未出现腹壁转 移。 Company Logo 五、腹腔镜胃癌根治术的局限性 手术时间较开腹手术为长，可能与新开 展胃癌腹腔镜手术经验以及胃的解剖较复 杂有关。 不适合于因肿瘤或转移淋巴结引起组织 间隙不清的情况 Company Logo 结 论 1、腹腔