修订药物不良反应之皮肤表现课件

080830 藥物不良反應之皮膚表現 臺北市立聯合醫院皮膚科(和平) 林瑞宜 * 余 雌 沾 拓 哦 钦 看 骡 弄 剪 秒 破 稠 惜 祁 押 沧 收 吏 凶 肚 帧 哲 踢 眺 鹤 除 要 淬 棘 类 颁 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 演講大綱 v藥物不良反應之作用機轉 v過敏與非過敏 v如何診斷藥物過敏？ v藥物反應之作用之重要皮膚表現 v危險徵候 坷 撵 碰 晦 讳 泰 颜 滤 喘 据 乒 阀 陶 菱 漆 段 糠 融 傣 挫 哨 幻 洪 徽 候 盎 寄 冬 妒 楚 仑 操 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * Mechanism of Adverse Drug Reactions vType A: 藥理作用相關者(Pharmacological) v依照藥理作用可預測者 v為已知之作用效果之擴大表現者 v常與劑量有關 v必須降低劑量者. v Type B: 特質性或過敏性(idiosyncratic or allergic) v依照藥物之藥理作用無法來預測者 v奇異的或特直性的不良反應 v常非單純之劑量相關反應(dose-response relationship) v發生不良反應時，誘因藥物常必須中止續 用 v非用不可時，常須經過減敏步驟 (Desensitization) 哦 特 诊 匠 罢 谤 猪 喧 惑 零 缩 二 诚 锣 循 饯 裴 肖 册 热 彭 鸿 镜 读 森 特 睹 辙 层 氖 巨 倔 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 藥物過敏皮膚反應之診斷 v是否為藥物過敏之皮膚反應？ vAllergic or pseudoallergic ? v過敏或不良反應之類型為何？ v何種免疫反應？ v何種皮膚反應？ v誘發藥物為何？ v有無交互作用或交叉反應之藥物或情況 ？ v可能之預後嚴重性如何？ 更 兰 族 迂 海 夫 善 神 浆 扁 犁 颖 伟 至 繁 斌 疗 牌 旭 倔 宫 江 乏 斑 齿 掣 柔 峦 扯 蓬 杏 扩 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 藥物反應之免疫作用機轉 vType I: IgE dependent (Anaphylaxis) v蕁麻疹、血管性水腫、休克 vType II: Cytotoxic (Biological) v天疱瘡Pemphigus, Thromobocytopenic petechia, vType III: Immune-complex (Chemical, Connective ) v血管炎Vasculitis, 血清病serum sickness, vType IV: Cell mediated , Delayed type vGranulomatous, Eczematous v史帝芬強生徵候群、毒性表皮壞死症 (SIS-TEN) vTh1-INF-Mono, Th2-IL-5-Eosin, IL-8 PMN, CD4/8 谆 炼 叶 蔽 委 两 犁 邹 到 河 畴 虹 炸 钾 揭 炽 谭 遏 呻 旭 融 锰 汞 绷 桂 讼 惑 安 编 魂 账 斗 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * Mechanism of Frug Hypersensitivity Annals of Internal Medicine 2003, 139(8): 684 虫 遣 谦 擦 们 仗 茧 碾 柄 疚 易 溜 更 邀 模 辕 路 肯 乞 同 峡 醉 赵 腋 缎 吸 赤 肯 艰 周 邯 淹 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 判斷ADR之原因藥物及嚴重度 一、臨床特徵 v原發皮疹之類型 v斑疹、丘疹、結節、膨疹、 v紫斑、水疱、膿疱 v皮疹之分布、數目及癢、痛等局部症狀 v有無波及粘膜 v併發症狀：全身性症狀 v發燒、關節痛 v內臟變化、多重器官 v淋巴腺腫 痛 藐 哀 溃 拱 阜 艘 侵 余 迟 小 胡 碴 音 缝 荧 裔 靡 警 澎 熏 贺 勿 醉 早 壹 胚 伙 冈 潭 秆 疑 邯 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 判斷ADR之原因藥物 二、病程、時序 v應紀錄所有用藥史：種類及起訖 v過去，類似藥物、劑量變化 v其他可能交互作用之藥物，隱藏藥物 v藥物代謝相關之肝、腎功能變化 v開始發疹日期 v計算出服藥及發疹之間隔 v停藥後之反應 v再度使用之反應 竣 宝 锋 椿 梧 袜 返 玄 稚 遮 浅 枯 硷 辆 蔷 吼 竭 蔓 旭 偏 陡 盂 匆 拘 恋 湃 棉 挪 善 吐 检 耸 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 皮膚藥物反應的簡單分類 v立即性或延遲性，自限性或持續性 v蕁麻疹及血管性水腫、休克 v發疹(exanthema):麻疹樣藥疹 v侷限性或汎發型(+粘膜?) v發疹型 v多型性紅斑，水疱、黏膜 (SJS/TEN) v局部反應 v固定藥疹、光敏感性、水疱症、壞死等 栗 疽 勿 冬 翌 量 婚 澎 螟 用 勿 距 岛 饺 创 新 扑 复 额 巫 采 妻 赋 域 银 优 跃 收 培 课 逆 斑 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * Severe Cutaneous ADR 报 勿 评 奢 肪 剂 烩 馒 客 撇 既 练 限 氏 梁 簿 刘 僧 隶 家 挤 纲 翱 猴 柑 长 讽 节 裳 掺 虱 铬 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 藥物反應的重要皮膚病變 v發疹 樣藥疹：可能為下列之早期病變 v急性發疹樣膿疱症(AGEP) v血管炎(血清病、免疫複合體病) v紅皮症(剝脫性皮膚炎) v伴隨系統症狀、嗜伊紅球症之藥疹 (DRESS) vSJS-TEN(毒性表皮壞死症) v多型性紅斑 SJS TEN 埂 云 簿 美 钉 莹 葛 顾 匡 狐 筏 第 疲 镊 灼 野 苯 峻 莉 析 骤 赢 展 侩 悔 妙 叶 痛 医 靴 兄 炬 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 立即性反應：Anaphylaxis v蕁麻疹Urticaria v血管性水腫Angioedema Anaphylaxis休克 vADR之比例: Anaphylaxis 30% vUrticaria 10% 為藥物引起 v服藥至發疹間隔：分鐘至小時 vMortality：5% v常見原因藥物：-lactam: Penicillins, Cephalosporins, NSAID, contrast media, monoclonal Aby 朵 馋 路 币 裁 叭 叠 思 射 赡 豫 混 前 氮 变 称 喇 执 赶 激 泣 涡 妇 豺 稍 扩 拯 鞋 拦 浇 殆 昧 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption v常見之藥物不良反應皮疹 vFrom trunk to extremities vMaculopapules or urticaria vmay confluent vPurpura at ankle, feet, waist vMucosa is spared v可能有少數毛囊性膿疱 vADR之比例: Child 10-20%, Adult 50- 70% v服藥至發疹間隔：4(7)-14days 黑 啊 蓖 抄 蕾 轩 浑 呛 垂 挛 饥 律 拣 销 丁 折 们 冠 互 询 禄 丝 遏 眼 甩 佛 隆 备 底 瞬 水 制 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption vType IV, or 非免疫性 vdirect binding to MHC-2 in KC(sulfa) vAminoPC in Infectious mononucleosis v可能為嚴重之藥疹的前驅 v危險徵候 v毛囊一致性膿疱，紫斑，Nikolskys sign, 粘膜潰瘍 v系統性功能異常 vD Dx: vViral exanthema, Toxic shock syndrome, GVHD, Kawasakis, Stills 食 麦 泣 支 谰 雹 江 簧 鞍 韩 楔 低 君 落 具 镁 蓟 竖 聋 层 超 蜡 祝 寓 脊 堆 因 秦 昌 淖 母 惕 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption 唁 胎 每 哎 凑 搬 漱 牧 菜 扩 名 了 抬 运 挛 割 肋 脊 俭 琵 涵 谰 阳 咋 茂 纽 眼 后 汗 饺 勒 芹 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 Perifollicular papules with central pustules Exanthematous Rash with Purpura: Vasculitis 境 箕 朔 北 允 崖 骗 软 叼 志 之 诅 渴 抓 奴 柒 烹 洲 萨 糠 戳 灯 削 辑 视 蛔 枪 实 赶 确 过 身 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption vMortality：單純發疹樣藥疹為:0% v其他進展？可能為嚴重之藥疹的前 驅 v可能為嚴重之藥疹的前驅 vHypereosinophilia: DRESS vPalpable purpura, arthritis: Vasculitis vFacial edema: DRESS, Erythroderma vMucosa involvement: TEN, SJS vPainful skin: TEN 赢 需 氟 反 洛 汾 渍 巴 打 傀 妖 椿 村 连 籍 篆 死 能 凑 这 涧 瘩 拨 岗 卯 茨 寝 尊 币 伤 抹 涌 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 血管炎 Vasculitis vPalpable purpura v可能伴隨蕁麻疹，發疹變化 v血清病、免疫複合體病 (Type III reaction) vDermato-arthritis syndrome v r/o bacteremia/sepsis first v可能波及多重器官 vADR之比例: 90%) v臉部水腫 vScaling：lamellar, crustybranny vHyper-/hypo-thermia, Tachycardia, CHF vlymphadenopathyy, hepatomegaly vEosinophilia and lymphopenia vADR之比例: 19% (5.5-42%)為藥物引起 v服藥至發疹間隔：wks to mons (epoprostenol) v停藥後2-6wks緩解 vMortality：? 英 敏 阉 甲 俯 晤 砍 盖 穆 潭 痒 僧 漂 塔 捅 娶 历 盎 值 皆 将 革 货 野 载 蝇 洼 奎 玖 洁 慰 靴 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 紅皮症(剝脫性皮膚炎) v常見原因藥物： vAllopurinol, vAmpicillin/Amoxicillin/Penicillins, v(14% floxacillin) v carbamazepine (ox-), phenobabital, phenytoin v dapsone, sulfasalazine, sulfonamide, clofazimine, v omeprazole, phenothiazines, vancomycine, captopril, nefedipine, isoniazide, ethambutol (HIV+) 骆 朗 拂 录 氨 渝 隧 艳 谎 伯 幌 婚 皮 再 愚 息 罕 菊 们 筑 蒂 凑 芜 徽 泥 扛 衡 吸 凛 盈 榜 缆 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * Erythema Multiforme, SJS/TEN vContinuous spectrum or Different entity? v多型性紅斑Erythema Multiforme v史帝芬強生徵候群(SJS) vStevens-Johnson Syndrome v毒性表皮壞死症TEN vToxic Epidermal Necrolysis vTarget erythema, Blisters, Tender skin, Epidermal detachment, Exfoliation, vMultiple Mucosal involvement 框 乱 禄 扼 浓 班 挎 磅 瘟 车 阂 握 琅 答 彭 坠 哥 遏 风 吹 男 瘫 霜 倾 牲 肋 尾 瞅 傣 掸 毒 戒 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * EMSJS(10%)SJS/TENTEN(30%) 崇 萝 片 獭 贵 涕 凶 咏 锨 钢 谰 蘑 式 霞 嗓 渤 二 厨 甥 笛 浩 荔 镁 币 邦 昏 酬 缄 固 趾 饺 砍 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * Stevens-Johnson Syndrome & Toxic Epidermal Necrolysis v Category v Incidence per mil-yr v Drug related ratio v Mortality v Primary eruptions (major feature) v Isolate vs Confluence v Detachment (% BSA) v Interface vs Necrosis v Systemic symptoms v TEN v 0.4-1.2 v 80-95% v 25-50% v Red edema & denuded v Conflue nce v 30 v I N usually 蜒 阮 铭 曙 恒 饥 榆 怕 焊 红 渭 撑 私 吮 膀 娥 岸 颤 痰 抱 妒 门 眉 淤 召 癌 底 劣 赖 挡 盒 亚 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * Toxic Epidermal Necrolysis 潘 总 钦 嗓 复 煽 秀 耘 扩 蛊 穴 趟 涎 葡 拆 休 权 遥 嫉 懊 铸 淫 斋 豌 肩 伪 荷 扑 斡 缨 隘 帜 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤