基础医学膀胱肿瘤护理查房课件

膀胱肿瘤护理 查房 泌尿外科 病例介绍 v姓名：秦学智 v性别：男 v年龄：65 v婚姻：已婚 v民族：汉 v职业：渤海石油 退休职工 v籍贯：天津 v文化程度：高中 v入院时间：2012 -1-2 v收集资料时间： 2012-1-2 病例介绍 v主诉：间断无痛性肉眼血尿3月余 v既往史：高血压病史，否认肝炎结核等传染 病史，否认手术外伤输血史，否认食物及药 物过敏史。 v个人史：生长于原籍，久居本地，否认疫水 ，传染病及毒物接触史，否认性病冶游史。 v婚育史：适龄结婚，育有一子 v家族史：无家族遗传病史 v查体： T36.0 P80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg v实验室及特殊检查：CTU检查示膀胱右后壁 结节，考虑占位性病变，前列腺增生 现病史 患者于3月前无明显诱因出现间断肉眼血尿 ，无血块，无尿频，尿急，尿痛。于我院门 诊查CTU示膀胱右后壁结节，考虑占位性病 变，前列腺增生，为进一步治疗，于2012 12 11：08收入泌尿外科治疗。患者入科 后遵医嘱给予二级护理，普通饮食，测血压 BID。于201214 9：00在椎管内麻醉+ 闭孔神经封闭下行膀胱镜检查及膀胱肿物电 切术。患者于11：30返回病房。意识清楚， 遵医嘱给予持续膀胱冲洗，冲洗液颜色清亮 。于201216 9：00遵医嘱停止膀胱冲 洗。于2012113 9：00遵医嘱拔除留 置尿管。患者无不适主诉，排尿正常。患者 于2012114 10：00出院。 概述 v膀胱肿瘤是泌尿 系统最常见的肿 瘤。 v发病年龄多在50 70岁之间。 v男性发病率大于 女性，比例约为 4：1。 病因 v膀胱肿瘤的病因至21世纪初尚没完全 明确，比较公认的有： v 长期接触芳香族类的工种，如 染料、皮革、橡胶、油漆工等，可出 现较高的膀胱肿瘤发生率。曾有统计 在接触苯胺的工人中，发病率较普通 人群高30倍。联苯胺、4，4二胺基双 联苯、4-胺基双联苯等均被认为是较 为肯定的外来化学性致癌物质。然而 ，致癌的潜伏时间较长，可达20年左 右。 病因 v吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发 生率的原因。近年研究显示，吸 烟者尿中致癌物 膀胱肿瘤 质色氨酸的代谢增加50%，当吸 烟停止，色氨酸水平逐渐恢复正 常。同时发现，维生素C可以减 少吸烟和不吸烟者色氨酸的活性 。 v 病因 v体内色氨酸的代谢异常。色氨 酸的异常代谢可产生一些代谢产 物，如3-羟-2-氨基苯乙酮，3-羟 基-邻-氨基苯甲酸，能直接影响 到细胞的RNA和DNA的合成。这 些代谢产物经过肝脏作用排泄入 膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后 ，具有致癌作用。往往这些致癌 物质在膀胱肿瘤病人的尿液中浓 度明显增加。 v 病因 v 膀胱粘膜局部长期遭受刺激。 如长期慢性的感染、膀胱结石的 慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。而 且腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为 是癌前期病变，可诱发癌变。 v 近年来某些药物也可诱发膀胱 癌。 v 寄生虫病如发生在膀胱内，亦 可诱发膀胱癌。 病因 v21世纪初发现的烟与膀胱肿瘤有 明显关系，吸烟者比不吸的男人 膀胱癌发病率高4倍；人工甜味 品如糖精等有膀胱致癌作用，另 外长期服用镇痛药非那西丁亦能 增加发生膀胱肿瘤危险。膀胱慢 性感染与刺激以及药物环磷酰胺 亦能引起膀胱癌 病理 v1、组织类型 95%以上为上皮性肿 瘤，其中绝大多数为移行细胞乳 头状癌。 v2、分化程度 按肿瘤细胞大小、 形态、排列、染色、核改变及分 裂相等可分为三级。 v3、生长方式 分为原位癌、乳头 状癌及浸润性癌。 病理 v浸润深度是肿瘤临 床（T）和病理（P分期 的依据），多采用TNM 分期标准分为：Tis原 位癌；Ta无浸润的乳头 状癌；T1浸润粘膜固有 层；T2浸润肌层，又分 为T2a浸润浅肌层（肌 层内1/2），T2b浸润深 肌层（肌层外1/2）； T3浸润膀胱周围脂肪组 织；T4浸润前列腺及子 宫等邻近器官。临床上 习惯将Tis、Ta和T1期 肿瘤称为表浅膀胱癌。 v肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润 ，直至累及膀胱外组织及邻近器 官。淋巴转移是最主要的转移途 径，主要转移到盆腔淋巴结。 临床表现 v血尿：膀胱肿瘤最初发病的症状 是间歇性、无痛性肉眼血尿。血 尿的特点是全程血尿，排尿终末 时加重。严重出血者，可引起贫 血。 v尿急、尿频、尿痛：当肿瘤发展 出现坏死、溃疡合并感染时，可 出现尿急、尿痛、尿频等症状。 临床表现 v排尿困难：可因膀胱内血块阻塞 尿道内口所致的排尿困难；亦可 因膀胱颈附近肿瘤压迫阻塞尿道 内口而致排尿困难，引起尿潴留 。 v肾积水：当肿瘤引起输尿管梗阻 时，可引起患侧肾盂扩张及积水 ，肾盂和肾脏可受到继发性感染 ；严重时，可引起败血症和尿毒 症。 临床表现 v疼痛和包块：膀胱癌晚期，因侵 犯膀胱周围组织，或盆腔淋巴结 已有转移时，后者可有耻骨上、 骶尾部、腹股沟、股部、后腰部 等区的疼痛，后者的腹部还可触 及包块。 诊断 v中老年出现无痛性肉眼血尿，应 首先想到泌尿系肿瘤的可能。 v1、尿检查：故尿细胞学检查可 作为血尿的初步筛选。 v2、影像学检查：经腹壁B超简便 易行。IVU，CT和MRI。 v3、膀胱镜检查 v4、膀胱双合诊。 膀胱镜检查 治疗原则 v膀胱镜下疗法 v灌注疗法 v手术治疗：膀胱部分切除术；膀 胱全切术、放疗及化疗 治疗 v以手术治疗为主：原则上Ta、T1 及局限的T2期肿瘤，可采用保留 膀胱的手术。 v较大、多发、反复发作及分化不 良的T2期肿瘤和T3期肿瘤以及浸 润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切 除术。 表浅肿瘤（Tis、Ta、T1 ）的治疗 v原位癌（Tis） vTa、T1期肿瘤，以经尿道切除（ TURB)为主要治疗方法。 v为预防术后肿瘤复发，可采用膀 胱内药物灌注治疗。常用药物有 丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱 及BCG等。 浸润肿瘤（T2、T3、T4） 的治疗 vT2期分化良好，局限的肿瘤可经尿道 切除或膀胱部分切除术。 vT3期肿瘤如分化良好，单个局限者也 可采用膀胱部分切除术。切除范围包 括距离肿瘤缘2cm以内的全层膀胱壁， 如肿瘤累及输尿管口，切除后需作输 尿管膀胱吻合术。 v膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本 治疗方法，切除范围包括全膀胱、前 列腺和精囊（必要时全尿道），同时 行尿流改道。 术前指导 v饮食：高蛋白易消化营养丰富的 食物，多吃绿色食品。 v戒烟戒酒 v用自我镇静的方法减轻恐惧心理 ，如听音乐，缓慢深呼吸等 术前准备的目的和意义 v备皮：清洁皮肤，预防切口感染 。 v禁饮食6-8小时，预防术后呕吐 或误吸、窒息。 v灌肠：排出肠内积气积便预防术 后腹胀。 v用药：安定情绪、诱导麻醉，减 少腺体分泌，增强麻醉效果。 术后护理膀胱冲洗 t目的是及时将膀胱内血液冲出，防止血 凝块阻塞尿管。 t无菌生理盐水持续膀胱冲洗，注意无菌 操作、防止感染。 t 妥善固定导尿管，勿脱节、扭曲及过 度牵拉，并保持通畅。 t密切观察冲洗液颜色，冲洗速度根据颜 色而定。 t持续冲洗1-3天，无明显出血后遵嘱停 止冲洗。 t冲洗期间做深呼吸及全身放松，定时挤 压引流管以免堵塞，防止或减少膀胱痉 挛的发生。 术后饮食与活动 v肛门排气前禁食水，排气后方可 进流质、半流质，逐渐过度到普食 。 v排气后要求多饮水，可以起到内 冲洗的作用。 v每两小时翻身一次，按时叩背、 咳痰。预防肺部感染及压疮的发生 。 v鼓励早期活动，以促进肠蠕动， 增进食欲。经常按摩下肢，防止下 肢静脉血栓的形成。 出院康复指导 v术后适当锻炼，加强营养，增强 体质。 v保持良好情绪，树立战胜疾病的 信心。 v禁止吸烟，对密切接触致癌物者 加强劳动保护，防止复发。 v多饮水，每日2000-3000毫升。 多食富含维生素C的食物、水果 及饮料，可提高尿液酸性，减少 感染机会。 延缓肿瘤复发的方法 v