乳酸监测的临床价值ppt课件

血乳酸监测 在危重医学中的应用 In the USA. 年手术例数2400万； 手术相关死亡率1.5% ； 在这些死亡的病人中, 80% 是因为容量管理 不合适所导致； 如果能够及早发现、并采取相应的措施， 这些病人的死亡是可以避免的； 不同年龄病人手术前后的CI变化 吸入 呼出 消耗氧 产生CO2 CO2 心脏 血流 O2 CO2 CO2 O2 O2 线 粒 体 空气 外周循环 肺循环 细胞代谢 O2 和CO2 的转运 通气与换气 糖元代谢 细胞浆 糖元-葡萄糖-丙酮酸 2ATP 乳 酸 无氧糖酵解有氧糖酵解 线粒体 O2 CO2 H2O 36ATP 三羧酸循环 Adapted from Mizock BA, Falk JL: Crit Care Med 1992;20:8 乳酸的产生与清除 在正常供氧情况下，静息骨骼肌、大脑、红 细胞产生红细胞乳酸的速度为510ml/hr； 肠道、肾脏、皮肤和其它血细胞产生少量的 乳酸； 在休息状态下，绝大多数乳酸由肝脏清除； 肾脏、心脏和骨骼肌也参与部分心脏清除； Cohen RD,simpson R, Lactate metabolism. Anesthesiology 1975;43:661-673 乳酸酸中毒 乳酸中毒是无氧酵解的结果，反应组织灌 注的不足、反应休克的严重程度、是生存 率的可靠预测指标； 在动物模型中显示：乳酸中毒降低心肌收 缩力，减少心输出量； 动物和临床研究显示：血清乳酸水平、碱 缺失、血清乳酸恢复到正常的时间间隔与 创伤后的死亡率密切相关 Porter JM, Ivatury RR: In search of the optimal end points of Resuscitation in trauma patients: a review. J Trauma 1998;44:908-914 血清乳酸浓度试验 由肌糖元分解而成的乳酸，其中未被氧化 的部分，经血输入肝脏，变为肝糖元，当 肝实质细胞有损害时，肝糖元异生机制障 碍，血中乳酸浓度增高； 正常参考值：0.61.8mmol/L 血清乳酸浓度增高 氧的供需失衡 休克、心搏骤停、严重贫血、严重低氧血症、 癫痫发作、寒颤、剧烈运动 细胞代谢障碍 苯乙双胍中毒、酒精中毒、维生素B1和生物素 缺乏、肿瘤性疾病、输注果糖或山梨醇、先天 性代谢性疾病、失代偿性糖尿病 清除能力下降 肝硬化、砷毒性肝炎、急性肝坏死； 乳酸测定临床应用 乳酸测定临床应用 乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常重要 的作用，尤其是处理休克、心肌梗塞、心功能 不全、血流不足引起的组织缺氧 对于急危重症、麻醉、大手术后、休克、儿科 病人意义重大 推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血 乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相 关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级) 低血容量休克复苏指南(2007) 应用科室 在以下科室或外科中检测乳酸有重要 意义： 外科手术 (如冠状动脉搭桥术) 危重症医学科（ICU） 急诊科 生理学（重点）实验室 应用范围 体外循环下心脏直视手术 冠状动脉搭桥术 体外膜肺氧合技术(ECMO) 休克状态的评估 主动脉内球囊反搏术 胸痛患者的鉴别诊断（急诊科） 病情的危重程度和预后评估 创伤病人的评估 急腹症的诊断 烧伤患者 体外循环心脏直视手术 通过血中乳酸测定对体外循环心脏直视手 术后进程进行监测的重要意义已经明确。 通常手术后的恢复期，血中乳酸水平仅轻 度升高，24小时内降至接近正常水平。 若手术后的24小时内/后的血中乳酸结果不 符合该模式，就需要进行容量支持、心脏 兴奋剂、血管活性药物和呼吸支持的治疗 。 Case：体外循环术后 患者，女，58岁 临床诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、 二尖瓣瓣膜置换术后、心律失常心房纤 颤 术后13小时的乳酸变化 入 量 24537659787854290103187218879799129 出 量 21520013013012014011090200150130120200 BP 89 41 97 50 91 46 90 42 100 44 105 43 108 46 105 47 108 49 97 46 95 49 10 0 50 108 53 LA C 8.510.5 11.3 13.4 14.37.56.44.54.02.92.71.61.3 1.00.9 C V P 15111316161415141414151515 时间COSBPDBP PAW PCVPSVRPVR LVS WDO2VO2 24:00: 003.4390471315102614028.6424265 23.3496502118105314826.6571308 33.85105531714118414540.4522268 43.98110531714112516141571323 54.25107521814101611340650330 64.831105217168618348662366 75.4110547161278310350709190 术后前3天的液体出入情况 时间液体入量液体出量液体平衡 术后当日4108ml2952ml+1156 术后第一天 1695ml3205ml-1510ml 术后第二天 1740ml2400ml-660ml 体外膜肺氧合技术(ECMO) 由于ECMO的技术复杂、费用高，因此只 在病人的病情严重情况下才进行。 血乳酸的测定作为是否需要进行ECMO的 依据， 用来评价ECMO为组织供氧的效果。 休克状况的评估 血乳酸升高常见于循环性休克的患者； 循环性休克（严重低血压）可由血容量的减少（ 失血或脱水），心输出量减少或脓毒血症（脓毒 性休克）性血流紊乱等引起。 各种疾病的发生休克机理不一样，但休克情况下 导致乳酸升高的原因似乎与组织缺氧或氧的利用 缺陷有关。 乳酸测定也同样用于疗效监测，如早期检测，乳 酸结果可作为休克是否存在及严重性的重要指针 ，此时针对休克状况所采取的治疗措施是最为有 效的。 休克患儿血乳酸监测的临床意义 重症监护病房的休克患儿44例分为3组，其中存活组22例 ，休克死亡组18例，多脏器功能障碍综合征（MODS）死 亡组4例，于入院时及入院24、48h分别测定血乳酸浓度 并进行血气分析，同时监测生命体征和对病情危重度进行 评分。结果：存活组和死亡组比较，初次血乳酸水平差异 有显著性（t= 3.213，P3mmol/L的频率，危险因素和预后。 设计：前瞻性和观察性研究。 设置：有130张床的医院的心脏外科ICU病房。 干预：无 检测：测量术后第4小时，6-16小时之间，第24 小时的动脉血气水平和乳酸浓度。 CHEST 2003;123:1361-1366 主要结果：20.6%的患者（67名）收入ICU时出现IHL， 17.2%的患者（56名）在ICU期间有LHL。NHL的患者死 亡率为1.5%,LHL的患者死亡率为3.6%,IHL的患者死亡率 为14.9%为(P2.0mmol/L作为ER分类收治的评价工具 ，较“标准分类程序”（Standard triage criteria）要好。 Coast等认为，创伤早期（院前急救）检测 的血乳酸水平与创伤的严重程度相关。 对不同的休克病人分析表明，如果： 血乳酸8.7mmol/L，病死率为90%； 若13 mmol/L，则病死率为100%。 Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injuryJ.JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143 急腹症的诊断 对于有急腹症状的病人，血乳酸浓度的 升高可作为诸如肠系膜缺血、细菌性腹 膜炎、肠梗阻和急性胰腺炎等危及生命 的急腹症的一个非常好的诊断指标。 原位肝移植术后动态血乳酸监测对 预后的临床意义 目的：探讨原位肝移植术后血乳酸的动态变化及 对于肝移植患者预后评价的价值。 方法：64例原位肝移植患者术毕即转入重症监护 病房(ICU)，动态观察移植手术后1小时内、8小时 、32小时、56小时乳酸水平，并随访一个月及半 年内生存情况，了解早期乳酸水平与预后的关系 。 结果：原位肝移植术后患者血乳酸值正常或迅速 下降至正常患者肝功能恢复迅速预后良好，半年 内均生存。一个月内因移植肝功能衰竭死亡组病 人的血乳酸明显高于正常 夏红杰 王 洁 现代医药卫生2004年第8期 用乳酸、碱缺失和/或胃粘膜内pH作 为最适宜的复苏终点 Porter JM, In search of the optimal end point of resuscitation in trauma patients: A review. J Trauma 1998,44:908. 在血容量不足的情况下，胃肠、皮肤、粘膜等相 对次要的组织血流不足，通过无氧代谢而产生酸 性代谢产物。血清乳酸浓度增高是氧债形成、氧 供需失衡的间接反应。其与低血容量性休克、乳 酸中毒和危重病人死亡的相关性也已为学者们所 公认。研究表明：血清乳酸浓度恢复正常化的时 间长短对病人最终是否存活是很重要的，在24小 时内血清乳酸浓度恢复正常者，生存率为100； 2448小时为78：48小时仅为14。 作为评价复苏的指标 液体复苏目的是维持合适的血容量和肾功 能； MAP70mmHg和尿量30ml/h常用于指 导复苏； 尽管MAP和尿量达到上述指标，乳酸的水 平也可能升高 乳酸动态变化对病人预后的影响 目前更多研究不仅关注于乳酸对于预后的判断，而且更将 乳酸的动态演变用于指导治疗和评估治疗的有效性。 血乳酸水平变化是一个进行性过程，有研究发现： 创伤性休克患者在有效复苏2448h血乳酸水平开始下 降； 低血容量性休克在治疗后，乳酸水平1-6h下降50%16。 Weil和Afifi17证明休克患者血乳酸浓度从2mmol/L上 升至8.0mmol/L时其存活率从90%降至10%。 Jan B,Philippe G, Michel C,et al. Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock J.Am J Surg,1996,171(2):221-226 Henning R J，Wei M N Weiner F. Blood lactate as a prognostic indicator of survivial in patients with acute myocardial infarction.Circ Shock,1982,9(3):307 乳酸动态变化对病人预后的影响 曾有报道1连续监测了24例休克患者血乳酸 浓度，这些患者均经过积极补液使血液动 力学处于良好状态，在进行有效补液后24 小时内每6小时测定一次乳酸浓度； 存活患者血乳酸每小时以2.5%的速度进行 性下降； 死亡病人尽管也给予补液，血液动力学虽 改善，但血乳酸浓度未下降。 Rashkin MC,Bosken C, Baughman RP. Oxygen delivery in critically ill patients : Relationship to blood lactate and survival. Chest,1985,87(5):580 监测复苏的效果 评价预后 乳酸水平和APACHE对ICU危重患者 预后 临床评价的应用比较 目的:探讨血乳酸水平和APACHE对ICU危 重患者预后进行评价，探讨这两种方法对 于判断患者预后是否存在一致性。 李政霖 李元忠 郭玉梅 大连市中心医院，辽宁 大连 116033 1.资料和方法：85例患者为2005年1月至3月连续收 入我院ICU病房的危重病患者，一般资料如下： 方 法 研究结果 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 Lactate Lactate (mmol/L)(mmol/L) ICUICU MortalityMortality (%)(%) Serum Lactate Predicts ICU Mortality Weil 血浆中，乳酸是稳定的，在冰中120min无变化， 及时在室温下，120min仅改变0.1mmol/L； Astles R, Williams CP, Sedor F. Stability of plasma lactate in vitro in the Presence of antiglycolytic agents.Clin Chem 1994