手外伤课件_6

手 外 伤 （Hand Injury） 广东省工伤康复医院广东省工伤康复医院 综合病区综合病区 陈德文陈德文 课件大纲 1、临床病例 2、手外伤概要 3、手部肌腱损伤 4、手部骨折 5、手部皮肤损伤 6、手部神经、血管损伤 临床病例 一般资料：患者段某某，男，37岁，因“右手背 电锯伤术后伴功能障碍7个月” 2010-10-13入院 。 病史：患者于2010-3-16工作中不慎被电锯锯伤右手 ，行X线片示：右手第2、3掌骨骨折。诊断为：右手背电 锯锯伤：1、右2、3掌骨开放性骨折；2、右拇长伸肌腱 、食指伸肌腱、固有肌腱及指深浅屈肌腱断裂伤；3、右 中指伸肌腱及深浅屈肌腱断裂伤；4、右食中指总神经、 动脉、骨间肌、蚓状肌、部分大鱼际肌断裂伤；5、右手 皮肤软组织挫裂伤。急诊在右臂丛麻下行“右手清创缝合 、骨折复位钢板内固定、肌腱神经修复术+石膏托外固定 术”。因右食中指活动受于2010-5-24在右臂从麻下行“右 食指、中指切开屈肌腱松解、移植修复术” 。因骨折愈合 于2010-8-20行“右2、3掌骨内置异物切开取出、中指屈肌 腱松解、伸肌腱修复术”。患者三次术后均石膏托外固定 一个月。现患者右手食中指活动受限、肌力下降，为进一 步康复入我院。 功能情况：右手背及右中食指近指间关节肿胀，以中指明显。 右腕活动稍受限，尺偏15、桡偏5。右食中指活动明显受 限，右食指：MP固定于屈曲30位、PIP活动范围为屈曲20- 90、DIP活动范围屈曲30-50，右中指：MP活动范围30- 35、PIP固定于屈曲40位、DIP固定于屈曲5位。右拇指 及环小指活动无明显受限。右手背疤痕桡侧及右中指、右食指 尺侧浅感觉明显减退。 辅助检查：2010-3-16深圳市光明新区公明医院 X线片示：右手第2、3掌骨骨折。 诊断: 右手背电锯锯伤（术后）：1、右2、3掌 骨开放性骨折；2、右拇长伸肌腱、食指伸肌腱 、固有肌腱及指深浅屈肌腱断裂伤；3、右中指 伸肌腱及深浅屈肌腱断裂伤；4、右食中指总神 经、动脉、骨间肌、蚓状肌、部分大鱼际肌断 裂伤；5、右手皮肤软组织挫裂伤。 治疗经过 2010-11-17因“右中指活动受限，肌腱粘连 明显”送手术室在基础+右臂丛麻下行：右中 指屈肌腱松解术+右中指掌指关节、近指间 关节囊松解术。 术后情况 关节活动度 腕关节：背伸70 ，掌屈90 ，尺偏 55 ，桡偏25 。 拇指：MP：60 、IP：80 、掌侧外展 90 、掌侧内收0 、桡侧外展 60 、尺侧内收0 。 2-5指：MP：90、PIP：100 、DIP： 80 。 手的姿势及功能 h休息位：半握拳笔状 腕关节背伸1015度 轻度尺偏，手指半屈曲 拇指轻度外展 h临床意义： 分析手部创伤的基础 包扎的原则 最稳定的姿势 骨折复位后稳定 肌腱修复确定张力的位置 手的功能位 s握小球或茶杯的姿势 腕背伸15-25度， 拇指外展，对掌， 掌指及指间关节微屈 h临床意义： 根据不同需要，很快产生不同动作 （张手、握拳等），是手部各种组织 创伤外固定包扎的依据 1 刺伤：如钉、针、竹尖、小木片、小玻片等刺伤 。特点是进口小，损伤深，可伤及深部组织，并可将 污物带入深部组织内，导致异物存留及腱鞘或深部组 织感染。 2 锐器伤：日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤， 劳动中的切纸机、电锯伤。伤口一般较整齐，污染较 轻，伤口出血较多。伤口的深浅不一，常造成重要的 深部组织如神经、肌腔、血管的切断伤。严重者导致 指端缺损、断指或断肢（手术效果好）。 3 钝器伤：钝器砸伤引起组织挫伤。可致皮肤裂伤 ，严重者可导致皮肤撕脱、肌腱、神经损伤和骨折。 重物的砸伤，可造成手指或全手各种组织严重毁损， 高速旋转的叶片，如轮机、电扇等，常造成断肢或断 指。 手外伤原因 手外伤原因 4 挤压伤：门窗挤压可仅引起指端损伤，如甲 下血肿、甲床破裂、远节指骨骨折等。车轮、机 器滚轴挤压，则可致广泛的皮肤撕脱甚至全手皮 肤脱套伤，多发性开放性骨折和关节脱位，以及 深部组织严重破坏。有时手指或全手毁损性损伤 需行截肢（指）。 5 火器伤：如鞭炮、雷管爆炸伤和高速弹片伤 ，特别是爆炸伤，伤口极不整齐，损伤范围广泛 ，常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性粉碎性 骨折。由于污染严重、坏死组织多，容易发生感 染。 （钝器伤、挤压伤、火器伤断指再植效果差） 手外伤处理 初期外科处理：是处理手外伤的主要环节 ，也是今后再次处理的基础。 处理原则：早期彻底清创，防止伤口感染 ；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留 手的功能。 具体步骤：清创；修复组织；闭合 伤口；包扎固定。 伤口要及时止痛，注射破伤风抗毒素和抗 感染药物。 手部肌腱损伤 屈肌腱分区 h 深肌腱抵止区（区）：从中节指骨中 份至深腱抵止点。（只有指深屈肌腱） h 腱鞘区（区）：从腱鞘开始至指浅屈 肌的附着处（即中节指骨中份），在此 段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内， 伤后很易粘连，处理困难，效果较差， 故又称为“无人区”。 h 手掌区（区）：碗横韧带远侧至肌腱 进入腱鞘之前的区域。 h 腕管区（区）：九条肌腱及正中神经 挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在， 常与肌腱同时损伤。 h 前臂区（区）：从肌腱起始至腕管近端， 即前臂下1/3处。 屈肌腱的检查 指深：固定伤指中节，让病人主动屈远侧指间关节 ，若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤。 指浅：固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让 病人主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅 屈肌腱断裂。 当指深、浅屈肌腱均断裂时，则该指两指间关节不 能屈曲。 检查拇长屈肌腱功能，则固定拇指近节，让病人主 动屈曲指间关节。 蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指掌指关节的功能，屈 指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲，应予以注意。 伸肌腱分区 I区： 位于远侧指间关节背侧 区：位于中节指骨背侧 区：位于近侧指间关节背侧 区：位于近节指骨背侧 V区： 位于掌指关节背侧 区：位于手背部和掌骨背侧 区：位于腕部伸肌支持带下 区：位于前臂远端 Mallet 指 Boutonniere 指 伸肌腱损伤 肌腱损伤的处理 h正确的缝合方法与显微外科缝合技术的应用 h指屈肌腱的一期缝合与深、浅肌腱的修复屈 指肌腱（五区） h指伸肌腱的一期修复伸指肌腱（八区） h早期保护性被动活动与功能锻炼 肌腱的缝合方法 双十字 Kessler Kleinert Tsuge（套圈） 鱼口状 一般认为，肌腱移动35mm即可达到预防粘连的目 的，在医生指导下术后24h后开始主被动忍痛活动 掌指关节和指间关节，2次/d，15min/次。术后第3 天充分活动一次，第4、5、6天充分活动2次；7 10天每天活动3次；1015天每天活动45次；2周 后每天活动610次，3周后可做正常活动，以保持 手指及关节不肿为限。 以前常认为术后早期活动是有害的，常为了 保护吻合端而术后制动3周，结果肌腱常发 生粘连而需要手术松解。 术后恢复 手部骨折 手部骨骼：腕骨8块( 舟状骨、月骨、三角 骨、豌豆骨、大多角 骨、小多角骨、头状 骨、钩骨)，掌骨5块 ，指骨14块。 手部关节：桡腕关节为桡骨下端与近排三 个腕骨构成的关节。腕掌关节为远排腕骨 与掌骨所形成的关节。掌指关节为掌骨与 近节指骨由关节囊与副韧带联系所构成的 关节。指间关节为各指骨之间的关节。各 指有近侧和远侧指间关节(除拇指外)、关节 囊与关节韧带。 各掌指关节均具有关节囊和两个侧副韧带 ，当掌指关节伸直时，韧带松弛，手指可 作两侧摇摆活动。反之，掌指关节弯曲时 ，则韧带紧张，手指不能作两侧活动。 1、骨质小，关节多，解剖比较复杂。 2、手的活动要求灵活、精细、复杂，功能十分重 要。 3、手部骨折复位容易固定难。 手指比较细小，容 易抓捏、牵引、做手部复位。但由于指骨上有很多 肌肉附着点，复位后由于肌肉的牵拉，很容易又移 位。 4、手部骨关节损伤易发生肌腱粘连、关节僵直及 畸形愈合。 手部一旦骨折，形成斑痕、血肿肌化 等等原因，加上关节多，骨折就在关节附近，易造 成关节损伤，最后造成屈曲畸形或伸直位畸形。 骨折处理不当会给手的功能带来很大影响。 如固 定范围过大、打石膏范围过大、时间过长都会造成 关节的广泛的粘连而影响功能。 手部骨折的特点 治疗要求 1、早期复位 :24 小时之内。早期复位，韧带、关 节尚未僵直，挛缩前复好、固定，为下一步愈合创 造有利条件。 2、解剖复位 :不能成角、移位、短缩及旋转，间 隙不能过大。手因其功能精细、复杂因要求解剖复 位，即不能有成角、移位、短缩畸形、旋转畸形， 也不能产生间隙。 3、牢固的固定 :固定可靠，维持解剖复位。手部 肌腱、肌肉的止点众多，在肌肉肌腱的牵拉下如果 固定不牢固，就容易重新移位。外固定器材各有利 弊，固定的时候一定要考虑到各自的特点进行牢固 的固定。 4、恢复功能 :尽早开始功能锻炼。 时间要求 1、外固定 :一般 6 8 周，特殊 10 12 周。 2、内固定 : （ 1 ）克氏针 :1.5 2 个月拔出 （ 2 ）螺丝钉、钢板等 : 待骨折愈合后取出 （ 3 ）外固定架 : 骨折愈合后取出 常用内固定器材 1、克氏针：最常见，已经应用了 100 多年。 2、钢丝 3、螺丝钉 4、钢板：逐渐微型化，相容性更好，设计更合 理，坚固，应用越来越多，效果较好。 5、空心钉 6、骨锚 7、外固定架：如对复杂骨折、多发骨折。涉及 到关节的骨折用外固定架保持关 节的间隙。 常用内固定器材 针对各种骨折，应该选用不同的器材，也 就是各种内固定器材仍在使用，其各有利 弊，没有一种内固定器材非常理想，非常 适合于各种各样的骨折，没有一点副作用 ，所以对于适应证的选择，应该谨慎。如 克氏针，虽然已经是老方法，在手部骨折 的应用有一百多年，但是现在仍然应用比 较广泛。 手部皮肤损伤 手部皮肤的特点 h手掌皮肤 坚韧，弹性差，皮肤不易滑动 有利于握、提等功能 痛觉、实体觉强 h手背皮肤 柔软，松驰，有弹性 有利握拳，易撕脱 皮肤损伤的检查 （1）了解创口的部位和性质：根据局部解剖关系 ，初步推测皮下各种重要组织如肌腱、神经、血管 等损伤的可能性。 （2）皮肤缺损的估计：创口皮肤是否有缺损，缺 损范围大小，能否直接缝合和直接缝合后是否会影 响伤口愈合。 （3）皮肤活力的判断：损伤的性质是影响损伤皮 肤活力的重要因素，如切割伤，皮肤边缘活力好， 创口易于愈合。碾压伤，可致皮肤广泛撕脱，特别 是皮肤剥脱伤，皮肤表面完整，而皮肤与其下的组 织呈潜行分离，皮肤与其基底部的血循环中断，严 重影响皮肤的存活，应予高度重视。 皮肤活力的判断 1、皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则白色活 力正常，如损伤局部呈苍白，青紫且冰凉者，表 示活力不良。 2、毛细血管回流试验：即按压皮肤表面时，皮色 变白，放开按压的手指后，皮色很快恢复红色者 ，表示活力良好，皮色恢复缓慢，甚至不恢复者 ，则活力不良或无活力。 3、皮瓣的形状和大小：舌状皮瓣和双蒂桥状皮瓣 活力良好，分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力 常较差，缝合后其尖端部分易发生坏死。 皮肤活力的判断 4、皮瓣的长宽比例：撕脱的皮瓣除被撕脱的部分 有损伤外，其蒂部所来的血供也会有不同程度的 损伤。因此皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切 取皮瓣时为小，应根据皮肤损伤的情况而定。不 能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。 5、皮瓣的方向：一般来讲，蒂在肢体近端的其活 力优于蒂在远端者。 6、皮肤边缘出血状况：修剪皮肤边缘时，有点状 鲜后来血液缓慢流出，表示皮肤活力良好，如皮 肤边缘不出血。或流出暗紫色血液者，其活力差 。 手部皮肤缺损的处理 1.直接缝合：皮肤没有缺损或缺损很少，可直接 缝合，但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与 掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部“Z” 形皮瓣转移，避免疤痕挛缩。 2.游离植皮：皮肤缺损创面的基底仍保留血运良 好的组织床，骨质、肌腱没有裸露，可进行游离 植皮，骨质、肌腱小片外露可用附近软组织（肌 肉、筋膜）或软组织瓣覆盖，再行植皮，一般以 中厚皮片为好，指腹、手掌也可用全厚皮片。 3.皮瓣覆盖：骨质、肌腱有较大裸露，常需皮瓣 覆盖。（一般术后三周断蒂） 皮瓣类型 （1）局部皮瓣：指端小面积缺损可用指 端各种皮瓣、鱼际皮瓣等，手背用局部 任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背侧皮 瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆 盖。 （2）邻指皮瓣：是用相邻手指背侧的皮肤 形成皮瓣，常用于覆盖指端或指腹的缺损 。 指端皮肤缺损的处理 有肌腱骨质外露时 不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复 （3）远位皮瓣：大面积裸露则需大面积 的远位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部 皮瓣和髂腰皮瓣等。 手部神经血管损伤 手部的运动神经支配 h正中神经：拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌 h尺神经：小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈 肌深头 手部的感觉神经支配 h正中神经：手掌桡侧三个半手指 h桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口 h尺神经：尺侧一个半（二个半）手指 神经修复方法 掌浅弓：由尺动脉主干的延续与桡动脉的 掌浅支