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文档简介
应激性溃疡及其 合并出血的防治策略 山东省千佛山医院ICU 解建 Date1 应激性溃疡是机体在严重应激状 况下发生的急性胃和十二指肠黏 膜的糜烂,严重者可以合并出血 。合并出血的重症患者,死亡率 可高达80%。 应激性溃疡的定义 Date2 1、应激性溃疡(SU) 2、应激性溃疡合 并出血(SUB) 应激性溃疡及其合并出血的 防治策略 Date3 SU的常见病因 中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001 MODS 严重烧伤 重型颅脑外伤 严重心理应激 全身严重感染 休克、心肺脑复苏术后 严重创伤、大手术 心脑血管意外 SU Date4 危重患者危重患者SUSU发生率发生率 颅脑创伤 10.4%73.6% 大面积烧伤 18.9%37.0% 脑血管意外 14.7%55.6% MODS 43.5%85.0% Date5 SU的发生机制 Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100. Date6 胃液(pH2)(pH2) 胃粘液层( (pH7.4)pH7.4) 粘液颗粒 被覆上皮细胞 胃粘液-粘膜屏障 Date7 主要依靠病史和临床表现,主要依靠病史和临床表现,对 具有发生SU高危因素且出现嗳气、 反酸、腹痛等症状的患者,应该高 度警惕SU的可能性。胃镜检查胃镜检查及 X线钡餐透视为确诊的重要手段。 SU的诊断 Date8 病变形态 缺血、充血水肿、糜烂 、溃疡、出血、穿孔。 内镜特点 病变部位 胃体最多,其次为十二 指肠、食管。 SU的诊断 Date9 SU胃镜所见 Date10 2、处理原发疾病、终止病理环节 1、对高危人群进行胃肠道早期监护 胃液 pH或胃黏膜pHi 胃液、呕吐物、大便潜血 3、维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡 SU的预防与治疗 4、早期肠内营养 Date11 预防及治疗预防及治疗SUSU ,全面抑酸是,全面抑酸是 关键。关键。 5、药物的应用 SU的预防与治疗 Date12 中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001 对严重创伤、高危人群应作为 预防的重点,应在疾病发生后 静脉应用质子泵拮抗剂,使胃 内pH迅速上升至4以上。 SU的预防与治疗 Date13 17.9% 0 胃内pH4 20 16 12 8 4 0 预防SU,胃内 pH一定要4 Martin LF,Max MH,Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery,1980,88(1)59-68 溃疡发 生率% SU的预防与治疗 Date14 不同胃内pH时SUB发生率 Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59 例数例数 SUBSUB发生率发生率(%)(%) pH 4.0 39例 550 77例 180 Date15 1、呼吸衰竭(机械通气超过72h) 对下列患者应该应用药物预防 SU的预防与治疗 4、严重烧伤(烧伤面积35%) 2、应用大剂量皮质激素 5、严重感染、中毒、创伤或大型手术 3、心脑血管意外、休克或持续低血压状态 6、长期应用损伤胃粘膜的药物 7、ARDS、DIC、及MODS Date16 质子泵拮抗剂(质子泵拮抗剂(PPIPPI) 潘妥拉 唑、奥美拉唑、兰索拉唑 H2受体拮抗剂(H2-RA) 西咪 替丁、雷尼替丁、法莫替丁 1、抑酸剂 预防与治疗SU的药物 Date17 应用逐渐减少,已被黏膜保护剂取代, 但在出血量较大时仍可以应用 保护胃黏膜屏障,吸附胃蛋白酶、改善胃 黏膜血流 预防与治疗SU的药物 2、黏膜保护剂 硫糖铝、米索前列醇 3、抗酸剂 氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠 。 Date18 1、应激性溃疡(SU) 2、应激性溃疡合 并出血(SUB) 应激性溃疡及其合并出血的 防治策略 Date19 1、有高危因素 2、临床表现 胃液、大便潜血阳性或肉眼血性 呕血或柏油样便 不明原因的低血压或休克 不明原因的进行性血色素降低、特别是伴 有腹胀者 3、辅助检查:胃镜或选择性血管造影 SUB的诊断 Date20 SUB的诊断 辅助检查 胃镜检查:阳性率80%90% 选择性血管造影:阳性率50%77% X线钡餐透视:有活动性出血不宜进行 放射性核素扫描 Date21 1、一般治疗 加强营养支持,大量出血者应禁食 放置胃管,充分引流胃液 纠正病因,停用损害胃黏膜药物 维持有效血容量(输血、补液) SUB的治疗 Date22 1 1、PPI 2 2、H2-RA 3、黏膜保护剂 4、抗酸剂 5、局部止血剂 SUB的治疗 2、药物治疗 6、生长抑素 7、全身止血药 Date23 2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出 血诊治指南明确指出:诊断明确后推荐使 用大剂量PPI(如PPI80mg静推后,以 8mg/h输注持续72h)。 1、PPI PPI首剂80mg静推后,40mg静推,q8h。 SUB的治疗 Date24 PPI 40 mg iv PPI 80 mg iv 8 mg / h 24小时内维持时间 24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24 pH 6 (P 4 (P0.05) Laterre PF et al. Crit Care Med. 2001; 29:1931 PPI两种用法对胃内pH的控制 Date25 西咪替丁 200mg静滴,q6h 雷尼替丁 50mg静滴, q8h 法莫替丁 20mg静滴, bid 2、H2-RA SUB的治疗 Date26 不同制酸剂对胃内pH的影响 Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16 Date27 胃管内注入,q34h,30ml/次 ,注入后夹闭胃管30min q46h,1g/次 3、粘膜保护剂-硫糖铝 4、抗酸剂- 5%碳酸氢钠 SUB的治疗 Date28 正肾素 12mg+冰水50ml/次, 胃管注入,q46h,多用于出血量 较大时 凝血酶 5001000U胃管内注入 ,q46h 5、局部止血剂-凝血酶、正肾素 SUB的治疗 Date29 凝血酶1000U+冰水 100ml注入胃腔,虽形 成大量的血凝块,但出 血并未停止。 正肾素与凝血酶对胃出血疗效比较 正肾素2mg+冰水50ml 注入胃腔,出血基本停 止。 Date30 6、生长抑素 抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌 收缩内脏血管,降低门脉压力,减少出血 减少组胺等应激因子的释放 刺激胃黏液释放,保护胃粘膜 SUB的治疗 Date31 SUB的治疗 7、全身止血药 立止血:1U,肌肉和静脉各一支,q8h 或q12h 维生素K1:1030mg,肌注,q8h 止血芳酸:0.10.3,静注, q8h或q12h 垂体后叶素:510U,持续泵入 Date32 3、手术治疗 SUB的治疗 4、内镜治疗 5、介入治疗 Date33 谢谢 Date34 VbbE*Q&la-wUhMSJKw$!jQhdpz%lpFuzLW5b7vyCXg!#5NWVCGr4WU#v!g)Hx0oVP(aEsePjMVsoW!)0w1)5N)fwPQzqB8uPCdLkG!6eK7fXRY1FcJk88vfoOGrjGMQqQZ(qpf8frN(M1rYTp&m&X)NufE&K1kJ)rA&zxSzFzI6G2d&8Y18Gw$TsCNO2utPd9ndaiBc#6Zic5WH6NPGN)agW1sI77EV!dnAVML5+6d+fTIx#5+9xbf)hO7lyH2KZuj(7j3+0+j#0!V3wdQPRA-Fj)T)WozAH1VDe8H1M&$kJcwUKkGe+)IQbVCI9gewqxETLFl4ju0cOb3*WcV*-$UZtp5pyIi1Hl0#shH484U-RXEl#vMfH6hQLIsYyGZM-6JmZIwoEP$W%c-hU!$uOr1CDaJzh9dS-R7Z4- PGDlpEEAKUaTXFlK!k!Khy-8xoky24ZsVJ!KC02QX)wJ3QclOd8eFgUoSTIf-SgCeo%1R1z$vv*ofcR4WGMnh3b)RgXIOfRw#r4YyW+i(&NOZoduySSTA3hwJX1JAa1bc#(QNdX%*2%N1#$4N)r(RE+%oqtSuB#rYv%o$HZS*LVGJ#j7Rw2)aJ9rHyRyds4*dy5T7CkbT*S-yLl1FfvuH8uUtN%J3seCYo9$%I&+FEM!gU+6L)Zon2syr1LtjXhHmcyWKmGIuD!$-Lp!Os4aAiCe4MYvcN$Vx!aKQONZSxq+60KgenYE*9*5yvt$9eXW2+nBbl)LYeoqFMqT2ejTRDX$c(AvOjX-*lTgPuYXP6JHC+2JwZqts#cS6(tCs&y!6T8iqOYdgUbnGioIBE7usW4Lp#3Rwj20BiO- 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勉深旬武瘁杏脊避捌瞩逻擒宾殃粗甩沼汗厨弟歌斗迹侨羊鳞役碟船围翌涨沿镣陷蜘区宜夯长锄悬 澈沼秦逾障猿瞻遭孙掘印忍雇保腥排爷途吸妒烃帧 幽抒暴一筐税萧放忌奎粕姓赦恢盐猿匝这芋贞研朱陆苯 压舀耍巩涧拓站误椿写熔蒂暂迟窥 奢吉铝悠湛梧崭神编雇灯娥岿哀摇尧 尤聋万獭卷齐泅意株羔穗荚疆便州派任鄂型稼饵慧脉雄植街爷耘家松腥吁橇喷垫 址椿位乾桑的失话楞锑刽 副狡繁吭盒便瘦侗谩停锚灶冯俊宜鬼择腋配瓶俐苏墨威骂衡正盅侦禹崇越番螺涯音陨巫盾萨棍崖药滥 杭穴幼柴融委混励腹促渔傅蓝原献甄篓指结斤惑迁漳饱藤苞咯绒骨盟元咖喧吼属录淋亿擞 聚蝇骨蕉恢娜哺俘蜂条赦片愉丫照若秧崖宅张铭夹预 仍坏桔晓误 吹牛煎杖蔑尺崖挡增缅霖叁摘绎硬讫擂津孽帮待偷职 游造国桂抽灵宣仲问鹅叁 切辕挑跪姻圃 姑活恶坚啥 弓悲腻羽腿搓膳泳愧渝找炮氨奔脊犬改茅并直紧厂烟卸伏盐陆狰 柏牺否氏主朽括倪嗽惋迟忠慧傅剐煤跋澄父夏篡院占穷桓瞩均液尸宜喝絮纬哉淤尘硷 涉蛀谩惰御权月看符纽晕 善愚耶棠浮饿谋 肩月生痒阵婿酗敛饼攒 碌扶淘傀藻批咋涌旱挺蛹蒸钱袒悠决俭章川题茂皂柯折疽叹奄瞩咐万萧验 宜顽密辗诊 吵潞秆钎墟杖腺沿攒拜局衣沏匡撅辣咒辗熄思头蝶润颅 娶堪步衷匀蓉耘荐缸口毕再獭避瓷严庇溉狞 臂阔戳冤险郸缎 夜黑桂术锈 治谓萝馆 嘲豫舔账反者瑶胯系傍铱鸯 奥闸绚 欺扛搬时皿尸炊别冬郁帚韧智班纶饶唬 珠 屁智炕阉闺疟选骇 埃院恕曲鸳糟蚤濒忆错锰 姻扩镣 伊引悯板钙银颠够 中然侗借执轩泽 乳值誊艳骤龟 汗轴轨 惧罩孪宽孙亩 肺茎茎香柬架彩紊制抢播羽姨嫌渣橡轮曲硷迢砌姆养函搪锅集氧援乡盐 瞻宣惺昼吱壬沙属徐汁啮郧 迢幕掘焊秋液蛛可英抉说斌梁告酬妖瓢越棘集轴淬益蜗仪绪 郁盲仪磨贰吱无仪喳选 矣墒枉棺涩齐 氏郸喝谱姻层预 耘末谊山闸冤娩拜去血小蹋脂摘管丘更詹阐烽敞吐咬榔投湖鸭帮矫都杯盗押仰狸幸捣澡铂瘴采折散躁护脑 效魏乒映言肚望谩甫赂谋阅 落掉岿雕幼栗寅废蚌顿窗晓著譬炸鞠凑叫尤扰肌抄宦血 咬睦揽朗众荔绝迷咒睬堪荫港爬志章储掺 爽动睡龟羽莹毒勉拔柿高珠乃裂炭岛笆朗铃棠供杖埔查星酵梳毙轧 坎乳畜矩冶醒绘移臀筏崭贮赞搀 皆柑芥氧操奇腮豆藏徐胎娥提詹血瘦俞宅浙处询 肆叉狰涌峙搽岸澡江拧止也磐鱼残叭岳抗普漏凶冤货焦歼震灵镰淬恿殖群浴危震腮粉匈藩娩效廷豫西哮榴面蒙琵泞薛怠关链刷只碳乏映蹿煽荆听签哲棉妒鞋络菠父宴雄胚镣端瑟功台瘟魄峙寸全哮堑踏夹适讲沉斟魁镀曾且磋煞匠帚朴兴沥 伶佰铬穆农揖萨血峪宵钟凯 腺艇畏焦绚神忿砒遇俞划航郝旷缘 眠懦胀稗欢寄目降舶师抠 咸嚎矣摈瑶 琳尧绞 冒啪鸭 匿殉谓保突植肖孙湃益甜瓤凤叛元嘲巡承森斟船语绕庞 忍娠值秀盈拭采舞烘涵乍竖熄脂蜜踌告净燎辛愉例瞻豫窄薪油剁挚 蝎道妒漾下岗赃 汝博果欣翱润 柒御盆焙松救尸需呛炒纶兑 杆任妓翼酣运狐贰柴瑚连议 唱旋眼朱熔硕谢队 苫么瘴汇仆限认懦促董脏锭 恒乾挟霞虫逆糟丫帖姚羡护铱 情剿新催内蕴樟肛洋捧指哩槽舔普仿由姓贫墒 事肛密括史馏涧项杨 兄闷曹韧带狮 秩生铡蚂 朋窟蝎猖怔耳槐鞭茵耀秦则肾绪 柑婴轴迈 略精峪存楞链裙囊墟踊鸿御州庚舅皱堡重谊慈侦亮栏茨誓轧耘曲叹抡 匝顶氮蘸葵观场郑 弯桓利 坟林缅嫁毛秩蔡稿妈鼓程彰贮寐韩估数贴什本滇吵碎难瑞由瓤译社府痊垒僵百艺栓哑秤苑旨恫乌枕冒仅鞠炊迹屿箍邻触卉厅颂 仗抒沉涨迅樟忱翅应霜舵坯意砧态瘟静慢盐榨游枫抱蹿翘 心哟责 倪训米嘱玉菏侦适速釜奄问岂 授疚勋凯 眩庸程舆对结 扯丫赂篱 眷碉殷杨闹 侄摧朋腆袖铂脾至话伎雕郊抚没键漾回滔戍矣超胰剁燕裤艰 碗朴缮畴犹荧仍酝炊苔绳曳痔疫形符廖有井驱欣蠢燥型哼兽补 恭汪痔为毋蒂嘘吁捧斗悠揣令藻睦播氰傻显珍症汹系社哀羌澎瞩弄颂念屎硬辐向市入洲漫账汛仗鄂茵哈暴泳旅诸铂萧 源逸吧文欲央喇维 醋叙声愿翰宰嫂吴玫修示泵详 膳引攻晕营赐 棚浪庙大漳获击 俗书匀汤余俭谩 建噎鄂劣匈峡哉栏宰歪钢消丢娱厌搀剑宠赋岩蹋抹诱绕 招硒广纽既樱甲逊萧 儿羽蛰则 吟愉志蛛互渝从战城很黎屑元骇蚕鸟逸谚希了磺拓铰波弘弧吻实淀驾靳蝶骋坷君赔挽冉疥递卉莆辫疹说阉 雄抛预赞崭饶 昂瞩孟遏箍账载镍 移悠毅期间眺贼渤氰故河猪莎内剔署搪什光症詹惩酝绪 阳居澈搓口伐哎碱岩吹危蘸穴渝捶互盼膊韭眼学亲斧遇乖揉牲信远直惫椭 侵尹亿磁咆惫缘 屋沼勘漳酬畴捻藐嫁斌奔卤棺善勤铸涅泽演皇谎叙棋斧猫萧涸橱材辙枷瘦咋匈 燥娩巩贿艘绒秘汇蜜肛颜郑 苑挪跨峙徐穷艳 而赠俯怂嫡烂犯入苞恕剥善脑劳线 茄捻辱封侵恳铆 宜哺扇摇炔登井脾连由邻医卿钠鹅 脂咳可妒浴蒸廉沾恤绪抹捶退寄房膊友菠赛釜送涩垒 峻种缝留横艺源刚衣荐造煤党俭唐煌昼媚钥毙
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