嗜铬细胞瘤麻醉处理课件

病例讨论 腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术 病人一般情况 病人，女，岁,体重56Kg.于 2010.11.24无明显诱因下腹痛入院,超 声,CT检查示:右肾上腺区占位,恶性可 能大,定于2010.12.1上午在腹腔镜下 行右肾上腺肿瘤切除术,拟行麻醉方法 为全身麻醉. 病人一般情况 n术前访视:老年女性,发育正常,营养中等,精 神可,自主体位,牙齿排列欠规整,颈软,无抵 抗感,胸廓对称,呼吸运动无受限,呼吸节律规 整,双肺呼吸音清,未及干湿罗音. ASA评3级. n心脏彩超:EF:0.54,左室舒张功能良好 nECG:未见明显异常 n化验检查:未见明显异常,其中11.24日查电 解质K:4.0mmol/L 麻醉诱导维持 n患者8:10入手术室,给予监护 ,BP:180/100mmHg,SpO2:97%,HR:60bpm,给予吸 氧,开放静脉输液,行左桡动脉穿刺测压. n8:20给予静脉麻醉诱导,诱导平稳,2%利多卡因喷喉 ,明视下气管插管顺利,控制呼吸 Vt:550mL,f:12bpm.麻醉维持用丙泊酚,瑞芬太尼, 顺阿曲库铵持续泵注,血压平稳. n8:40行右颈内静脉穿刺测压,CVP:4cmH2O 术中情况 n9:00手术开始,气腹压力达13mmHg,术中辅助硝酸 甘油控制血压140/85mmHg左右. n10:05探查肿瘤时,出现血压升高达230/110mmHg, HR:110-120bpm左右.PetCO2显示超过30 mmHg, 给予艾司洛尔,美托洛尔,酚妥拉明降压,逐渐将血压 控制在140/80mmHg, HR:100bpm. n10:08 查血气示: pH:7.28, PCO2:46.4 mmol/L,BE:- 5,HCO3:21.9 mmol/L,Na:149 mmol/L,K:2.6 mmol/L,Ca:1.18 mmol/L. n给予10%KCl10mL入500mL乳酸林格氏液静脉点滴 ,调整呼吸机Vt:650mL,f:14bpm.气腹压力降为11 mmHg,继续腹腔镜手术. 术中情况 n11:10转为开腹手术. n11:15复查血气示: pH:7.31, PCO2:39.3 mmol/L,BE:- 6,HCO3:20.1mmol/L,Na:146mmol/L,K:2.7mmol/L, Ca:1.17 mmol/L.追加10%KCl10mL入上述500mL 乳酸林格氏液静脉点滴.关腹时给予芬太尼 0.05mgiv. n 12:15手术结束,术中共计输羟乙基1000mL, 乳酸 林格氏液1000 mL,尿量500mL. 手术结束 n手术结束给予新斯的明2mg,阿托品1 mg,氟吗西尼 0.5mg,病人自主呼吸恢复,呼之睁眼, Vt:400mL,RR:28-30bpm, SpO2:100%。 n病人表现烦躁不安,考虑由疼痛引起,给予芬太尼 0.05mgiv,烦躁好转. n自主呼吸Vt:400mL,RR:20bpm, SpO2:100%, 拔除 气管导管后观察,吸氧情况下脉搏氧降至93%左右, 辅助呼吸SpO2:100%.放置口咽通气道吸氧脉搏氧 为99%,脱氧后降至90%,出于安全考虑,与主治医师 商量后决定带管送ICU,遂给予丙泊酚50 mg,维库溴 铵4 mgiv,气管插管后于12:55送ICU,给予呼吸机支 持治疗,监护示 BP:151/72mmHg,SpO2:100%,HR:61bpm,与当班 医师护士交接. 术后情况 n12.1 ICU 监护记录： 13:00:BP:151/72mmHg,SpO2:100%,HR:61bpm,Fi O2:0.6 n14:35 SpO2降至91%,调整 FiO2:0.8. n14:40查血气示: pH:7.33,PCO2:39mmol/L,PO2:63mmHg, Na:135mmol/L,K:4.3mmol/L,Ca:1.18 mmol/L.Hct:34%. n15:00: SpO2:95% n16:00: SpO2:100% 术后情况 n20:06:查血气示: pH:7.42,PCO2:37mmol/L,PO2:99mmHg, Na:132mmol/L,K:4.0mmol/L,Ca:1.18 mmol/L. n12.2,6:15查血气示: pH:7.44,PCO2:34mmol/L,PO2:102mmHg, Na:131mmol/L,K:3.9mmol/L. n12.2,9:05拔除气管导管,病人清醒配合,面罩吸氧脉 搏氧为100%,随后转入普通病房. 问题? n病人苏醒后烦躁的原因? n病人自主呼吸恢复后脉搏氧不能维持 在95%以上的原因? n术中低钾的原因? n术中呼酸合并代酸的原因? n麻醉处理有何不当？ 关于腹腔镜手术 n特点:人工气腹 n目前临床应用最广泛的为CO2气腹. 腹腔镜手术操作对生理的影响 n心血管系统: n气腹压力影响 腹内压20 mmHg,CVP,SVR,CO,CI,MAP或无明显下降. 气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时,充 气使腹膜膨胀刺激腹膜牵张感受器,兴奋迷走神经, 引起心律失常. 腹腔镜手术操作对生理的影响 n心血管系统: n体位改变的影响:头低足高 回心血量; 头高足低 回 心血量. n二氧化碳溶解吸收的影响:高二氧化碳可直接抑制 心肌,扩张末梢血管;同时刺激中枢神经系统,增加交 感活性,增加儿茶酚胺的释放,间接兴奋心血管系统. 腹腔镜手术操作对生理的影响 n呼吸系统: n腹内压膈肌向头端移位肺泡无效 腔,功能残气量,肺容量肺顺应性气 道压气道阻力低氧和高二氧化碳 血症. 腹腔镜手术操作对生理的影响 n其他影响 n肝:腹压交感神经刺激腹腔及腹膜血管血管收缩 肝血流. n肾:气腹压达20mmHg以上肾血管阻力肾小球滤 过率肾功损害尿量. n胃:胃内压胃液反流. n内分泌:血浆肾素血管紧张素分泌. 术前评估: n重点评估呼吸循环功能. 麻醉选择: n原则: n快速,短效,安全,能解除人工气腹的不 适,手术麻醉后能尽快恢复其正常活动. 目前以选择全麻为主 全麻的优点 n保证麻醉深度，解除人工气腹的不适 n气管插管控制呼吸，有利于保持呼吸 道通畅和维持有效通气 n肌松有利于手术操作 n监测PaCO2，调节通气量，维持 PaCO2正常范围 注意问题 n全麻诱导面罩通气时，应尽量避免胃充气，减少反 流误吸，减少胃肠损伤的机会，提供良好的操作环 境。 n人工气腹上腹部手术一般将腹内压控制在10- 15mmHg,不应超过20 mmHg.下腹部手术则控制在 20-40 mmHg以下。过高的腹内压可造成心肺功能 紊乱。 n注意体位的改变，一般采用头高足低位或头低足高 位，过度倾斜，时间过长，可发生低血压，呼吸功 能障碍。 注意问题 n加强术中呼吸管理。根据气道压及PetCO2的结果 调整间歇正压通气IPPV的量和频率，慎用PEEP， 人工气腹后，一般采用过度通气以排出过多的CO2 ，但过度通气，对于冠心病病人严重时可诱发心血 管意外。 n掌握好肌松药的应用，充分的肌松有利于人工气腹 ，创造良好的手术环境。 注意问题 n术中出现腹腔内血管意外损伤导致难以控制的出血 ，出现其他脏器损伤或手术困难，须立即将腹腔镜 手术改为剖腹手术。 n手术结束应使腹腔内气体充分排出。术后应给予一 段时间氧气吸入。 并发症及其防治 n心血管系统并发症 ： n人工气腹引起的血压升高 n过分头高足低低血压 n充气过快心动过缓 n高CO2心动过速 n故应在人工气腹充气、体位改变时密 切监测循环情况，控制充气速度和压 力。 并发症及其防治 n低氧血症、高二氧化碳血症、酸中毒 ： n腹内压高、不适当体位术中低氧血症 n腹内压高、手术时间长CO2高二氧化碳血症 、呼酸 n对于高气道压、顽固性低氧血症应考 虑转开腹手术，术中加强呼吸管理， 根据PetCO2变化调节通气量。 并发症及其防治 nCO2栓塞：处理头低左侧卧，立即停 止手术，停止充气解除气腹 n反流误吸：术前放置胃管 n恶心呕吐：术后最常见的并发症，放 置胃管减压，应用止吐药物 n其他：腹腔内出血、皮下和纵膈气肿 、气胸，发生率低但应高度重视 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 n基本病理生理变化： n内源性儿茶酚胺分泌过多，由此产生 的一系列临床症状，主要以心血管系 统病理改变为主。 n多以阵发性高血压为特点。 n一旦肿瘤血流阻断，由于血中儿茶酚 胺水平急剧下降，表现为严重低血压 等循环紊乱。 麻醉与手术危险的根本原因 n循环功能表现的急剧变化 术前准备 n肾上腺素受体阻滞药，目的是调节和 维持围手术期循环系统的稳定。 n短效的-受体阻滞药常用的有酚妥拉明，用于嗜铬 细胞瘤的诊断及控制突发高血压。 n长效的-受体阻滞药酚苄明，主要用于术前准备以 解除末梢血管床的张力，控制高血压。 n-受体阻滞药主要用于控制心动过速、心律失常等 ，常用美托洛尔、艾司洛尔，短效的1-受体阻滞 药艾司洛尔是突发心动过速的应急药物。 术前准备 n 嗜铬细胞瘤病人长期血压升高导致外 周血管收缩，血管床缩小，循环血容 量一般比正常人减少20%-50%，为减 轻肿瘤切除后的低血压，术前病人体 液容量的准备非常重要。 麻醉管理 n总则：保持循环稳定，避