嗜铬细胞瘤课件_12

嗜铬细胞瘤 内分泌科 肾上腺素（E）：只能在肾上腺髓质合成 苯乙醇胺 N-甲基化酶（此酶只在高浓度皮质醇环境中存在 ） NE E 去甲肾上腺素（NE）：可以在交感链上合成 发病机制 嗜铬细胞瘤来源于肾上腺髓质、交感神经节或体内其它部位的嗜 铬组织，从胚胎学来说，他们均起源于外胚层的神经嵴细胞。 嗜铬细胞瘤有良性和恶性，可散发，也可呈家族性，家族性中大 部分病人为遗传性肿瘤综合征。 发病机制的分子生物学进展：认为主要与RET和VHL基因突变有 关。 RET基因位于10q11.2，在神经嵴来源的细胞中编码酪氨酸激酶受 体。 VHL基因是肿瘤抑制基因，位于3p25-26，共有3个外显子，由852 个核苷酸组成，大约50%的家族性或双侧嗜铬细胞瘤中存在VHL 基因突变。 流行病学（一） 在高血压人群中患病率0.050.1% 1886年，第一例 1926年，第一次手术成功 1929年，发现与儿茶酚胺有关 流行病学（二） 年龄：患病高峰2050岁，儿童占10% 性别：男多于女 部位：右多于左 高血压：持续性50%，发作性45%，血压正常5% 三个10% 肾上腺外10%，儿童35%肾上腺外 双侧10%，家族性100%双侧 恶性10%，肾上腺外30%恶性 临床表现（一） 高血压，可分为： 阵发性 持续性 持续性伴阵发加重 与儿茶酚胺分泌方式有关 高血压危象发作（血压忽高忽低） 临床表现（二） 心血管系统 心律紊乱 低血压休克 严重者可出现心梗（冠脉正常），麦角胺、咖啡因常为 诱因 临床表现（三） 消化系统： 增高的儿茶酚胺抑制肠蠕动、抑制胆囊收缩 恶心、呕吐、便秘、胆石症等 易误诊为肠梗阻 临床表现（四） 泌尿系统：血尿，排尿时发作，肾功能衰竭 神经系统：头痛、失眠、烦躁、焦虑 腹部肿物 代谢紊乱：糖尿病，脂代谢紊乱 发热，白细胞增多 临床表现（五） 高血压头痛、多汗、心悸三联症 敏感性89%91% 特异性67%94% 临床表现（六） 高血压体位性低血压头痛、多汗、心悸三联症 特异性95% 生化检查 24小时尿CA 24小时尿VMA（3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸） 血浆CA：反映瞬间的血浆浓度，在嗜铬细胞瘤 发作和激发试验血压升高时，有很高的诊断价 值。 尿儿茶酚胺的测定 -4冰箱保存一个月 荧光比色法 不象血儿茶酚胺易受生理、病理等诸多因素的 影响，瞬间变化迅速 各组尿儿茶酚胺测定结果（xs） 组别 n 尿儿茶酚胺（/24h） 正常对照组 25 17.238.01 嗜铬细胞瘤组 14 686.24327.13 高血压组 37 37.25 14.37 皮质醇增多症组 21 28.46 20.14 张桂福等 广西医科大学学报,2002 Aug; 嗜铬细胞瘤切除后血糖的变化 Masako等发现嗜铬细胞瘤切除术后2-4.5小时内常会发 生致命的低血糖反应，术后1小时胰岛素分泌量达峰值 ，主要因为伴随嗜铬细胞瘤的切除，儿茶酚胺促进糖 酵解作用消失，胰高血糖素的产生机制受到了破坏。 术前儿茶酚胺分泌越多，术后产生低血糖的机会越频 繁。 围手术期应严密监测血糖浓度。 嗜铬细胞瘤手术前后血糖浓度的变化 组别n术前血糖 (mmol/L) 术后血糖(mmol/L) 血糖正常735.164.95 高血糖组327.57正常(n=29) 5.06 未恢复正常(n=3) 7.40 孙福康等 临床泌尿外科杂志2001年6月 药理实验（一） 激发实验： 组织胺、胰高糖素 少做 药理实验（二） Regitine阻滞实验： 原理：Regitine是-肾上腺素能受体阻滞剂，可阻滞儿茶酚胺的 -受体效应，解除因血管收缩引起的高血压。 方法：试验前停用镇静剂、麻醉剂至少两天，降压药至少停8-10 天，利血平类需停用2-4周以上。患者平卧半小时，静脉输入生理 盐水，每分钟测血压一次至平稳在170/110mmHg以上，静脉推 注酚妥拉明5mg，每30秒测血压一次至3分钟，每1分钟测血压一 次至7分钟或血压恢复原来水平。 结果判定：正常人及其他原因的高血压者血压下降数值小于 35/25mmHg，嗜铬细胞瘤血压下降达35/25mmHg以上，并持续3 -5分钟，为阳性。 临床意义 定位诊断 B超：瘤体较大，筛选 CT扫描：瘤体大，内部不均匀，有低密度灶 MRI：了解与周围组织的关系（立体结构） 下腔静脉插管：少做 B超检查（一） B超检查（二） B超检查（三） B超检查（四） B超检查（五） B超检查（六） B超检查（七） CT（一） CT（二） CT（三） CT（四） CT（五） 以下几个原因使发现嗜铬细胞瘤具有重要意义 嗜铬细胞瘤引起的高血压可通过手术切除肿瘤而治愈 嗜铬细胞瘤病人有致命的高血压发作的危险 有些嗜铬细胞瘤是恶性的，早期发现或切除可减少转移 还可能是多发性内分泌腺瘤的组成部分 a：甲状腺髓样癌、甲状旁腺、嗜铬细胞瘤 b：甲状腺髓样癌、多发性黏膜神经瘤、嗜铬细胞瘤 下列情况应想到嗜铬细胞瘤的诊断（一） 阵发或持续性高血压伴上述症状 年轻的、急进的或恶性高血压 难以解释的临床征象：如原因不明的休克、阵发性心律失常、剧 烈腹痛 有神经纤维瘤或胆石症 对常用降压药无效 下列情况应想到嗜铬细胞瘤的诊断（二） 在应激情况下出现高血压或休克 如年轻女性妊娠早期高血压或分娩期出现原因不明的血压增高及 休克等 在任何创伤、手术或麻醉期间有不能解释的血压上升、心率加速 、休克、心跳骤停 按摩或挤压双侧肾区或腹部，有高血压发作者 肾上腺外的嗜铬细胞瘤（一） 发生在肾上腺外的交感神经节细胞 嗜铬细胞与交感神经系统的细胞在胚胎发育开始时有密切关系，它们都 起源于原始的神经嵴细胞 成人肾上腺外嗜铬细胞瘤多被认为是嗜铬组织未退化的结果 有多发性、复发性的趋向，可能是嗜铬体成人后未退化而呈多中心先后 发展为嗜铬细胞瘤的结果 多发生于腹主动脉旁、肾门、膀胱、主动脉与腔静脉之间等位置 间碘苄胍示踪显像具有重要意义 肾上腺外的嗜铬细胞瘤（二） 有以下症状而肾上腺未发现异常的人群应注意肾上腺 外嗜铬细胞瘤的可能： 无原因的恶性高血压，尤其是阵发性高血压 剧烈活动，变化体位，排尿，按压腹部等活动诱发高 血压者 麻醉或术中出现不可解释的高血压或休克 肾上腺外的嗜铬细胞瘤（三） 膀胱5 腹主动脉旁4 肾门2 脐尿管索1 骨盆壁1 腹主动脉与腔静脉之间1 合计14 李军等 中国医科大学学报 2002年6月 肾上腺外的嗜铬细胞瘤（四） 腹主动脉旁6 肾门5 膈下4 膀胱3 盆腔1 合计18 赵高贤等 中华外科杂志 2001年10月 静止型嗜铬细胞瘤 指临床上无症状，而于健康体检或其它疾病检查中偶然发现的肿 瘤，但在手术刺激等特殊情况下可诱发高血压，以致危及患者的 生命 部分病例曾有偶发的、一过性的头痛或心悸病史 B超或CT检查提示肿瘤的直径超过4cm，要考虑本病的可能 间碘苄胍示踪显像对静止型嗜铬细胞瘤的诊断具有特别重要的意 义 祝宇等 中华外科杂志2000.11 家族性嗜铬细胞瘤 发病年龄轻，多为青少年 嗜铬细胞瘤皆在肾上腺内 双侧多发瘤发病率高 可并发甲状腺髓样癌 以上特征提示：对青少年期发病的嗜铬细胞瘤，特别是双侧多发 瘤，应想到家族性嗜铬细胞瘤的可能，对其家系应进行追访检查 和长期随访。 恶性嗜铬细胞瘤 特征： 高度复发性，多数术后10月-5年复发 影像学特征：肿瘤直径5cm，呈分叶状，内部密度不均，可有液化坏 死区，DSA表现为多血管性占位并浸润腔静脉 异位或多发性嗜铬细胞瘤 术中探查，恶性者呈浸润性生长，肿瘤界限不清 恶性嗜铬细胞瘤唯一有效的治疗为根治性肿瘤切除 由于本病早期诊断困难，根治性肿瘤切除机会极少，预后极差 李汉忠等 中华泌尿外科杂志 2001年12月 儿童的嗜铬细胞瘤（1） 7例均为男性 年龄8-14岁，平均发病年龄11.8岁 多以头晕、头痛、乏力、多汗为首发症状，至出现视力下降时， 病程多已达数月之久。 7例经眼底检查均有高血压视网膜病变 其中2例为家族性嗜铬细胞瘤，术后均复发 术前采用受体阻滞剂与钙通道阻滞剂合用控制血压效果较好， 后者能抑制肿瘤释放去甲肾上腺素，舒张血管，降低血压，保护 心脏，减轻肿瘤释放激素引起的机体损害。 术后出现不同程度的低血容量表现，扩容的同时短期给予缩血管 药物，多数术后2天恢复正常。 董志韬等 中华小儿外科杂志2000年6月 儿童嗜铬细胞瘤（2） 临床少见，约占儿童高血压病因的1% 罗帮尧报道男性占儿童嗜铬细胞瘤2/3 目前认为，儿童嗜铬细胞瘤属常染色体显性遗传，有家族发病倾 向 儿童嗜铬细胞瘤诊断较为困难，因其症状表现凶险，血压波动不 易被发现，患儿又不能确