疾控中心疟疾的临床表现诊断与治疗培训讲义课件

疟疾的临床表现诊断与治疗 XX县疾控中心疟疾项目办公室 一、临床表现 n疟疾的定义： 疟疾是由疟原虫寄生于人体、经按蚊 传播的寄生虫病，临床表现以周期性 发冷、发热、出汗和脾大、贫血为特 征。包括间日疟、恶性疟、三日疟和 卵形疟四种。 疟疾临床上以间歇热、发作期与潜疟疾临床上以间歇热、发作期与潜 隐期交替、继发贫血和肝脾肿大为特点隐期交替、继发贫血和肝脾肿大为特点 。疟疾发作的典型的临床表现为周期性疟疾发作的典型的临床表现为周期性 寒战、发热和出汗寒战、发热和出汗3 3个连续阶段。个连续阶段。 人体疟疾典型的临床发作大体可分人体疟疾典型的临床发作大体可分 为潜伏期、前驱期、发作期（发冷、发为潜伏期、前驱期、发作期（发冷、发 热、出汗）和间歇期四期。热、出汗）和间歇期四期。 潜伏期：潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差别，短间日疟的潜伏期可有短长差别，短 者为者为11112525天，长者为天，长者为6 69 9个月，有报告超过个月，有报告超过1 1年年 者；恶性疟的潜伏期为者；恶性疟的潜伏期为11111616天。天。 前驱期前驱期：患者有疲乏、头疼、不适、厌食、患者有疲乏、头疼、不适、厌食、 畏寒和低热。此期镜检多为阴性。畏寒和低热。此期镜检多为阴性。 发作期发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后典型的疟疾发作为先冷、再热、后 汗。汗。 发冷：发冷：患者始感四肢和背部发冷，继而周身患者始感四肢和背部发冷，继而周身 寒颤，面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节寒颤，面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节 酸痛，恶心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜酸痛，恶心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜 检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。 发热：发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血 ，口渴，头痛加剧，体温高者可超过，口渴，头痛加剧，体温高者可超过4040。五。五 岁以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶岁以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶 段持续段持续2 24 4小时。所见的原虫以小滋养体为主小时。所见的原虫以小滋养体为主 。 出汗：出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温可微汗至大汗淋漓。在此期内体温 迅速恢复正常，上述各种症状逐渐消失。迅速恢复正常，上述各种症状逐渐消失。 多次发作后可见脾大。多次发作后可见脾大。 间歇期间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。：系指前后两次发作的间隔时间。 时间长短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫时间长短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫 间日疟以大滋养体为主，恶性疟可能在此期查间日疟以大滋养体为主，恶性疟可能在此期查 不到疟原虫或查到个别环状体。不到疟原虫或查到个别环状体。 间日疟临床表现特点：间日疟临床表现特点： l l间日疟潜伏期一般为间日疟潜伏期一般为11112525天，多有前驱期。天，多有前驱期。 复发时常无前驱期。临床急性发作以体温超过复发时常无前驱期。临床急性发作以体温超过 3838为准，隔日定时发作者约占半数。为准，隔日定时发作者约占半数。 l l发热始于中午前后和晚上发热始于中午前后和晚上9 9点以前，偶见于深夜点以前，偶见于深夜 。 l l初发病例决大多数每日发作一次，发热时间长初发病例决大多数每日发作一次，发热时间长 ，与恶性疟相似。初发时可因感染两批以上虫株，与恶性疟相似。初发时可因感染两批以上虫株 先后发育成熟，发热可不规则。尔后虫株仅以一先后发育成熟，发热可不规则。尔后虫株仅以一 批为主，故批为主，故2 23 3日后呈典型隔日发作。日后呈典型隔日发作。 l l开始症状较轻，热度较低，随后日益加重。经开始症状较轻，热度较低，随后日益加重。经 多次发作，随着免疫力的产生，症状又由重转轻多次发作，随着免疫力的产生，症状又由重转轻 ，不治而，不治而“ “愈愈” ”。间日疟预后良好。间日疟预后良好。 恶性疟临床表现特点： l 潜伏期1116天. l 多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。高热 者多见，常伴有头痛、全身酸痛、 恶心 、 呕吐、贫血等；热型复杂。 l 出汗期不明显。 l 间歇期极短，（由于在裂殖体热外还可有 滋聚热，故在48小时内可有二次发热） 体温曲线呈“M”型。 疟疾的并发症疟疾的并发症 n n 常见的并发症有黑尿热、贫血、常见的并发症有黑尿热、贫血、 低血糖、肾功能不全、循环衰竭低血糖、肾功能不全、循环衰竭 、肝功能异常、肺水肿、异常出、肝功能异常、肺水肿、异常出 血等血等 其他类型疟疾 1. 脑型疟 n是指在排除其他可能原因后，具有高 死亡率的疟疾昏迷综合症。常见于恶 性疟，以幼童及无免疫力的患者为多 见。主要临床表现为神经系统的症状 、体征，常有昏迷、惊厥、去皮层僵 直等，病情复杂、危重，预后凶险， 治疗不当常致患者死亡。 2.先天性疟疾 n是指婴儿在母体内感染疟疾，在因 胎盘损伤或胎儿通过产道时皮肤受 损，母体沾染胎儿伤口等可造成先 天性感染。患儿的主要临床表现为 发热，但热型欠规则，不宁、厌食 、呕吐、腹泻、多见，吸吮反射明 显减低，时有肝大、贫血。 3.输血后疟疾 n有输入疟疾患者或带虫者的全血或 血制品造成受血者罹患疟疾者为输 血后疟疾。由于输入的疟原虫红细 胞内期直接进行裂体增殖，故无传 统上的潜伏期。 4.孕妇疟疾 n孕妇疟疾的症状一般较明显， 特别是感染恶性疟时，易于发 展为重症疟疾伴低血糖、肺水 肿，且往往造成早产或死胎， 产出婴儿的体重亦偏低。 5.婴幼儿疟疾 n婴幼儿疟疾起病常呈渐进型，主要 表现为行为迟钝、厌食、呕吐；绝 大部分发热，但热型不规则；畏寒 多余寒战，约有半数出现高热后出 汗，病程较长，易于发展成重症疟 疾，特别是脑型疟。 6.机场疟疾 n机场疟疾是指由飞机（其他交通工具） 将具有感染性的按蚊由疟疾流行区携带 至无疟区机场（车站、码头等），患者 在这些场所及其附近被蚊媒叮刺致使疟 疾发作。由于患者一般无免疫力，故病 情常趋严重，以恶性疟为多见。 二、疟疾的诊断 n疟疾诊断是疟疾控制的基础，只 有及时、准确地对疟疾病例作出 诊断，才能对疟疾病例进行及时 、正确、规范的治疗。 疟疾诊断包括： 1、临床病例诊断 2、实验室诊断 依据WHO的标准，实验室诊 断是疟疾病例确诊的基础。 （一）、诊断原则 n根据流行病学史（曾于疟疾传 播季节在疟疾流行区住宿、夜 间停留或近2周内有输血史）， 发病时有周期性发冷、发热、 出汗等临床症状，脾大等体征 ，以及实验室结果，予以诊断 。 （二）诊（二）诊 断断 标标 准准 根据卫生部和全国疟疾专家咨 询委员会所制定的疟疾诊断标准， 凡符合以下任何一点即为疟疾： l 血液中查见有疟原虫； l 临床症状典型； l 抗疟药物治疗有效。 （三）临床诊断要点： l多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒。 l体温短时迅速上升，持续数小时后很快下降，然后 有不同程度的出汗。 l发作有定时性，发热与无热期交迭出现且有规律。 l间歇期除疲劳无力和略感不适外，一般感觉良好。 l发病多见于中午前后和下午，夜间发作者较少。 l临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减 轻，有“自愈”的趋势。 l有溶血性贫血症状，其程度与发作次数呈正相关。 l脾肿大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝肿大 。 （四）、鉴别诊断 n临床表现不甚典型的患者，需以发热为 主要症状的的其他疾病相鉴别 n1.急性上呼吸道感染 1.1常在各类季节发病，并有明显的突发性 和群体性; 1.2发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流 涕等上呼吸道感染症状; 1.3.多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。 n 2.伤寒 ： 在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢，与热 型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽 留热，血清肥达氏反应阳性，且抗体滴度渐次增 高，且血涂片镜检疟原虫阴性。 n 3.登革热 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有 寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、关 节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝等处为著。 由于其发病季节和流行地区与疟疾交叉，应注意 与疟疾相鉴别。 n4.败血症： n 因高热伴寒战，大汗和头疼，部分 患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易于 脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常 可在一天内波动数次，临床体检可查见 炎症的原发灶或感染原因。血培养可发 现病原体，以化脓性细菌多见，血常规 中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高 但血涂片镜检疟原虫始终阴性。 n另外还应与血吸虫病、黑热病、钩 端螺旋体病、回归热等发热疾病相 鉴别。 实验室诊断实验室诊断 疟疾病例的实验室诊断包括：疟疾病例的实验室诊断包括： 1 1、 疟疾病原学诊断技术疟疾病原学诊断技术 （1 1）病原学诊断）病原学诊断（显微镜血片检查显微镜血片检查） （2 2）病原免疫学诊断）病原免疫学诊断（快速免疫诊快速免疫诊 断断 试条试条） （3 3）病原基因检测）病原基因检测（PCRPCR） 2 2、疟疾抗体诊断技术、疟疾抗体诊断技术 （IFAIFA） 病例分类 n 临床诊断病例： 患者有发热症状（超过375）且热型具 有典型的疟疾周期性发作特征； n镜检确诊病例： 患者有发热症状（体温超过375），病 原学检查（显微镜血涂片检查）结果阳性 n 试治有效病例： 患者有发热症状（体温超过375），采 用抗疟药试治并证实有效。 疑似疟疾的诊断病例： （具备1、2与3或4） （1）患者有原因不明发热症状（体温超 过375）； （2）有生活或去过疫区(或输血)史； （3）未能进行实验室病原学检查或检查 结果阴性； （4）采用抗疟药试治但不能证实或排除 试治有效。 流行病学疟疾病例分类 1、原发病例： （1）临床诊断为疟疾病例 （临床、实验室或 试治） （2）无既往疟疾史 2、复发病例： （1）临床已诊断为疟疾病例 （临床、实验室或试治） （2）有既往疟疾史（当年或去年） 3、输入病例： （1）临床诊断为疟疾病例（临床、实验室或试治） （2）有流行病学证据证明非当地感染，但在当 地发病 （外地人员当地感染或当地人员外地感染当地发病） 4、输入继发病例： （1）临床诊断为疟疾病例（临床、实验室或试治） （2）有流行病学证据证明感染与输入病例的传 播有关 （当地有传播媒介存在；有明确的与输入病例接触史； 发病时间与输入病例接触有流行病学联系） 三、疟疾的治疗 （一）、有关间日疟临床 和治疗的定义 1、临床治愈（Clinical cure） 指疟疾急性发作症状消除但疟原虫 可继续存在于人体红细胞内。 2、复燃（Recule scence） 由残存于人体红细胞内的疟原虫引 起， 指疟疾病例经治疗后，临床症状 消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，2 个月内再次出现临床症状。 3、复发（Relaps） 由肝细胞内疟原虫休眠子引起，指 在上一年流行季节的疟疾病例经治愈 后，于第二年非流行季节再次出现疟 疾临床症状。 4、根治（radical treatment） 指不仅临床症状消失而且包括红内 期和肝内期所有疟原虫被消除，使复 燃和复发均不能发生。 （二）、常用抗疟药的种类和药理 杀灭红细胞内疟原虫的药物 这类药物可有效地杀灭红细 胞内疟原虫的滋养体和裂殖体 ，达到控制发作和消除临床症 状的目的。 目前在市场上销售的各种 抗疟药除伯氨喹外均属此类。 1、 氯喹 (chloroquine)： 4 -氨基喹啉类药物，对各种疟原虫 的红内期无性期均有较强杀灭作用。 （1）杀虫机理: 抑制疟原虫DNA复制 和破坏血红蛋白酶。 （2）主要的副反应：有头痛、食欲减 退、恶心、呕吐、腹泻、精神异常， 可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心 脏病患者慎用。 （3）药理特点: n胃肠道吸收迅速而完全，顿服06g后2 3h在血浆内可达到或超过有效浓度； n其在红细胞内浓度比血浆内高1020倍。 有疟原虫寄生的红细胞比无疟原虫寄生的 红细胞又高2025倍，血浆浓度15ug/L时 对间日疟原虫有杀灭作用，20ug/L对恶 性疟原虫有杀灭作用。 n氯喹代谢缓慢，血浆半衰期较长（约10 20天），主要经肝脏代谢后从胆汁排泄。 （1）主要药理特点: v与氯喹相似，但无交叉耐药性 v口服吸收好，先储积于肝脏，逐渐释放入血 v代谢缓慢，血浆半衰期较长，约为2128天 （2）主要的副反应： v头昏、头痛、恶心、呕吐等 v血清谷丙转氨酶短期升高，肝病及孕妇慎用 v肝内蓄积作用，连续使用不能超过4个月。 2、喹哌（piperaquine ） v 常用于治疗抗药性恶性疟 v 作用迅速，代谢也快，复燃率较高 v 单方：蒿甲醚,青蒿琥酯和双氢青蒿素 v 复方: 双氢青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 复方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹) 复方青蒿素片(青蒿素+哌喹 ) 3、青蒿素类药物 （1）蒿甲醚（artemether） v 脂溶性，常用肌肉注射 v 使用简便，但保存要求高（2-10） （2）青蒿琥酯（artesunate） v水溶性，常用静脉注射 v 使用要求高（临用前稀释），但保持简 便（常温保存） 杀肝内期疟原虫的药物 （目前只有伯氨喹） 伯氨喹(primaquine) 8氨基喹啉类药物，是目前临床用 于间日疟根治的唯一药物。 （1）杀虫机理：抑制线粒体氧化和消耗 还原性辅酶而破坏红外期的糖代谢和氧化 作用。 （2）主要副反应：6-磷酸葡萄糖脱氢酶 （G6PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血 。 （3）药理特点: n 肠道内吸收迅速，但排泄也快，血浆 半衰期仅68h； n 肝脏浓度高于血液浓度； n 需连续多次服药才能有效； n 根治效果与剂量、疗程、虫株和人体 免疫水平有关，但治疗天数不能少于8 天，总剂量不能少于180mg。 治疗的一般原则 1、早期治疗：凡疟疾病人一定要及时治疗，对无免疫 力的恶性疟尤需及时，以免转为脑型疟。 2、全程足量：所有病例均需全程足量以防复发或复燃 。 3、给药途径：一般患者均适用口服给药，凶险型疟疾 患者应酌情以注射途径给药。 4、联合治疗：根治间日疟需用组织期裂殖体杀灭剂与 血内裂殖体杀灭剂联合治疗。对抗药性恶性疟也要用 联合疗法。 5、对症治疗和护理：除及时使用抗疟药外，对症治疗 和护理也相当重要。 现症病人的治疗原则 1、间日疟病例的治疗： （1）对已确诊间日疟病例，按照卫生 部制订的抗疟药使用原则和用药方 案，采用氯/伯八日疗法予以规范 治疗。 （2）对流动人口中的疟疾病例未能明 确诊断感染虫种时，可直接采用青蒿 素类药物加伯氨喹进行治疗。 现症病人的治疗原则 2、恶性疟病例的治疗： （1）对已确诊的恶性疟病例，按照卫生部 制订的抗疟药使用原则和用药方案，采 用青蒿素类药物联合用药方案进行规范治疗 。 （2）对重症（凶险型）恶性疟病例应立即 收治入院，采用注射型青蒿素类药物或咯萘 啶进行治疗，待病情稳定后采用口服青蒿素 类药物联合用药方案进行规范治疗。 （三）疟疾治疗方案 n目前，在我国中部地区当地流行的间日疟存 在短潜伏期+长复发期以及长潜伏期+短复发 期两种间日疟原虫株，同时还存在从我国云 南和海南以及从国外输入的抗药性恶性疟。 因此，在我国中部地区的疟疾治疗包括： 1、间日疟的临床治疗 2、间日疟的休根治疗（春季抗复发治疗） 3、输入性恶性疟的治疗 1、间日疟临床治疗方案 （1）氯喹/伯氨喹八日疗法（成人剂量） ： 总剂量 1.2g氯喹加180mg伯氨喹 氯喹第1天：0.6g；第2-3天： 每天 0.3g n伯氨喹每天：22.5mg ，连服8天 氯/伯八日疗法（儿童剂量） ： n 中国不同年龄组儿童氯喹、伯喹推荐剂量 年龄Y 氯喹剂量（150mg/片 ） 伯喹剂量（7.5mg/片 ） 总剂量 D1 D2 D3 总剂量 每天剂量均等 1 慎 用 14 210.50.54 连服8天 57 42118 813 631.51.516 14 842224（成人剂量 ） 2、间日疟的休根治疗 n在疟疾传播休止期（春季）对上年间日疟 病例进行休根治疗是我国根据长期控制疟 疾工作经验中创造的。 n间日疟休根治疗的目的是为了减少下一个 疟疾传播季节的起始传染源。 n间日疟休根治疗的药物靶目标是肝细胞内 疟原虫，唯一药物是伯氨喹。 n采用伯氨喹进行间日疟休根治疗时，总剂 量180mg，每天1次，每次22.5mg，连服8天 。 在重点流行区，为减少下一个 流行季节的起始传染源，可根据不 同情况采取扩大的春季休根治疗： n两年疟史病例； n病人及其家属； n病人、家属及其四邻； n以村为单位进行全民服药。 （1）科泰复（双氢青蒿素哌喹片）： 为我省目前治疗恶性疟的首选药物。 总剂量8 片(每片含 双氢青蒿素40mg和哌喹 320mg) 首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片， （2）蒿甲醚7日疗法 总剂量蒿甲醚640mg 加伯氨喹45mg 蒿甲醚第1 天：160mg；第2-7天：每天80mg；另加伯氨喹 22.