医学院大学课件心脏损伤

心脏损伤心脏损伤 心肌挫伤和挫裂伤 心脏破裂或心脏刀伤 心内结构损伤 心肌挫伤 原因 车祸、高坠等 发生率 车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达 16%76 % 返回 心肌挫伤的临床表现 临床症状和并发症 无症状、或心悸胸痛心绞痛 近期并发症： 隐匿/致命性心律失常，潜伏23天 心力衰竭 远期并发症：数天数年后出现 心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤 心肌-心包粘连 心肌挫伤：诊断和监护 诊断方法 心电图血清酶学 心肌核素显像 TTE/TEE单光子发射计算机断层 监测 ICU内监测 ECG、血流动力学、酶学共 24hr。如 为 （ - ） 24小时后停监测 （ + ）作UCG或心肌核素，至确诊或稳定 （ ? ）冠心病史者持续监测，至酶学除外心梗 心肌挫伤：治疗处理 心肌挫伤本身，并无特殊治疗 按照症状，对症处理 纠正缺氧、低血压及低血容量 心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流 活跃出血者，剖胸探查止血 度过4072小时后，应长期随访 心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂) 发生率 心脏破裂 / 车祸伤=10%15% 破裂部位 最常见右房，依次为左房-右室-左室 少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄） 存活率 右心破裂78%，左心25% 伴心包破裂者，存活率更低 返回 心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂) 警惕：严重低血压与损伤不符；扩容效果不显 著；胸管提示活动性出血；CVP升高 20cmH2O；胸片示心影扩大纵隔增宽者。均 应警惕。 预后：钝伤心破裂常现场死亡，但存活30分 钟以上者，快速诊治可能存活。休克10分钟 内救活者可完全康复，30分钟以上者常遗留 脑损害。 临床表现 心脏填塞 / 大出血（视心包完整与否） 多发伤可掩盖心脏伤 剖胸手术（ERT / ORT） 出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏 心脏填塞者，先作心包开窗 约10%的心脏破裂需体外循环修补 心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂) 心脏刀刺伤 heart stab 锐器伤心脏破裂 penetrating rupture 穿透性心脏损伤 penetrating cardiac injury 返回 致伤原因 火器（贯通伤） 、锐器（盲管伤） 医源性损伤 好发的穿透部位 右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜 影响因素 临床表现取决于：裂口大小、时间长短。 心包裂口大小 引流情况出血速度 心包填塞型 失血休克型 伤后时间长短 出血量 亚临床期(型) 临床期 濒死期(型) 临床型临床型 = = 传统分型传统分型 临床期表现 心包填塞型： 致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小 Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低 脉压差小 解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命 失血休克型： 致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大 失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔 即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低 补充分型 1：亚临床期表现 亚临床型心脏破裂 概念：时间短、表现轻 意义：失察而延误，放回而贻误 要点： 避免失察、留下观察、少去检查、适时探查 相关处理 观察 剑突下探查 亚临床期剑突下心包 探查术 指征 亚临床型心脏刀伤 方法 手术室 局麻下进行 术后疑心包填塞 监护室内床旁进行 补充分型2：濒死期表现 濒死型（ 濒死 死亡） 生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失 刻不容缓 已无时间 送手术室 相关处理 分秒必争 ERT 急诊室剖胸术 ERT 指征1（此点共识） 胸心刀伤，濒死 /重度休克 ( sBP70 mmHg ) 要点 气管插管、消毒切开，同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充 心脏破裂分期分型 时间 程度 类型关系 亚临床期（早期，交通便捷） 变异:迟发型 临床期 失血休克型 心包填塞型 濒死期 各期各型心脏刀伤- 抢救配套 心脏刀伤三期四型 亚临床期（型） 临床期 失血休克 型 心包填塞 型 濒死期（型） 分型抢救对应措施 警惕、观察、SPW ORT ERT 心内结构损伤心内结构损伤 间隔穿孔 腱索乳头肌断裂 返回 胸伤合并全身多发伤胸伤合并全身多发伤 多发伤：头胸合并伤、胸腹合并伤 胸腹联合伤 = 胸腹合并伤 + 膈破裂 返回 创伤性膈肌破裂 分类分类 开放多为穿透伤： 上腹部前5后8肋 闭合暴力同时冲击胸腹腔+压力差，造成 典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射 合并伤：（漏诊膈伤）合并伤：（漏诊膈伤） 胸腹联合伤胸腹联合伤 胸腹多发伤胸腹多发伤 膈疝 膈破裂的并发症 膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝 疝：内脏经异常通道进入另一体腔疝：内脏经异常通道进入另一体腔 胸腹压差 + 肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞窄 早期诊断处理，减少并发症和死亡率早期诊断处理，减少并发症和死亡率 膈疝临床特点、诊断要点1 位置。胸腹交界部位置。胸腹交界部 前前5 5后后8 8肋肋脐，钝锐火器伤脐，钝锐火器伤 症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射 体征。体征。 胸腹钝性伤胸腹钝性伤 者：者： 单胸膨 隆、气管移位、胸内肠鸣 舟状腹，肠梗阻或绞窄症状 穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向 膈疝临床特点、诊断要点2 检查 X光：伤膈升高模糊，膈上肠影 钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片） B超：膈中断，胸内肝脾影 CT、肝核素 术中 常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌 胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣 膈疝CXR 膈疝手术图 膈肌损伤治疗：术前准备 确诊均需手术确诊均需手术 多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效 术前置管（顺序）术前置管（顺序） 胃管胃肠减压，有利于修补膈肌裂口 胸管闭式引流。防插管后张力性气胸 气管插管全麻 膈肌损伤治疗：手术步骤 手术径路手术径路 右膈（慢疝）经胸 刀伤经胸 还纳方法还纳方法 经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳 避免肺水肿 腹