高血压的诊断及治疗ppt课件

高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗 目录目录 n n 高血压的定义与分类高血压的定义与分类 n n 高血压与心血管疾病高血压与心血管疾病 n n 诊所血压与动态血压的区别诊所血压与动态血压的区别 n n 高血压的治疗高血压的治疗 高血压定义高血压定义 高血压是指以动脉高血压是指以动脉收缩压收缩压和和/ / 或或舒张压舒张压增高增高, ,常伴有心常伴有心, ,脑脑, , 肾和视网膜等器官功能性或肾和视网膜等器官功能性或 器质性改变为特定意义的全器质性改变为特定意义的全 身性疾病身性疾病. . 中国的高血压三率中国的高血压三率 知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率 _%_%_%_%_%_%_ 19911991年年 26.3 12.1 2.826.3 12.1 2.8 20022002年年 30.2 24.7 6.16 30.2 24.7 6.16 _ 20042004年高血压指南年高血压指南的特点的特点 血压分类：血压分类： 1 1、无理想血压分类，正常血压为无理想血压分类，正常血压为=140/90 mmHg=140/90 mmHg定义为高血压，并分为轻度定义为高血压，并分为轻度(I (I级级) )、 中度中度(II(II级级) )、重度、重度(III(III级级) ) 4 4、仍保留收缩期高血压的分类仍保留收缩期高血压的分类 20042004中国血压的分类中国血压的分类（6 6分法）分法） 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 5555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 总胆固醇总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl)5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病糖尿病 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 （发病年龄男（发病年龄男5555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 TC TC 5.7mmol/l(220mg/dl)5.7mmol/l(220mg/dl)或或LDL-CLDL-C3.3mmol/l(130mg/dl)3.3mmol/l(130mg/dl) 或或HDL-C 38mm,cormell sokolow-Lyons 38mm,cormell 2440mmmms)2440mmmms)、超声心动图：、超声心动图：LVMILVMI或或X X线）线） 超声显示有动脉壁增厚超声显示有动脉壁增厚 （颈动脉超声（颈动脉超声IMT IMT 0.9mm 0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块）或动脉粥样硬化性斑块 血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高 男性男性115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女性女性107-124mol/L107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl)1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-300mg/24h;30-300mg/24h;白蛋白白蛋白/ /肌酐比：男性肌酐比：男性 22mg/g(2.5mg/mol)22mg/g(2.5mg/mol)女性女性 31mg/g(3.5mg/mmol)31mg/g(3.5mg/mmol) LVMILVMI：左室质量指数；：左室质量指数；IMTIMT：内膜中层厚度：内膜中层厚度 并存的临床情况（并存的临床情况（19991999） 脑血管疾病脑血管疾病 缺血性卒中缺血性卒中 脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心脏疾病心脏疾病 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐肾功能衰竭（血肌酐 177177mmol/Lmmol/L或或2.0mg/dL2.0mg/dL） 血管疾病血管疾病 主动脉夹层主动脉夹层 症状性动脉疾病症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变 出血或渗出出血或渗出 视乳头水肿视乳头水肿 并存的临床情况（并存的临床情况（ACCACC） （20042004） 脑血管疾病脑血管疾病 缺血性卒中缺血性卒中 脑出血脑出血 史史 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA ）史）史 心脏疾病心脏疾病 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 外周血管疾病外周血管疾病 主动脉夹层主动脉夹层 症状性动脉疾病症状性动脉疾病 肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐）肾功能受损（血清肌酐） 男性男性133 133 mol/Lmol/L（1.5mg/dl);1.5mg/dl);女性女性 124 mol/L(1.4mg/dl)124 mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h)300mg/24h) 肾功能衰竭（血肌酐）肾功能衰竭（血肌酐）177177mol/Lmol/L 或或2.0mg/dL2.0mg/dL） 重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变 出血或渗出出血或渗出 视乳头水肿视乳头水肿 糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl) 餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 心血管危险水平分层心血管危险水平分层 血压（血压（mmHgmmHg） 其它危险因素其它危险因素 1 1级级 2 2级级 3 3级级 和病史和病史 SBP140-159SBP140-159或或 SBP160-179SBP160-179或或 SBP180SBP180或或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I I 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 II 1-2II 1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危 III 3III 3个危险因素个危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危 或糖尿病或糖尿病 IV IV 并存临床情况并存临床情况 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 注：此表仍用注：此表仍用19991999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群1010年心血管发病的绝对危险，若按年心血管发病的绝对危险，若按 低危病人低危病人30%30%，作为中国人的标准，作为中国人的标准， 将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准 高血压病的危害高血压病的危害 心脏疾病心脏疾病 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 脑血管疾病脑血管疾病 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 脑出血脑出血 短暂性脑缺血发（短暂性脑缺血发（ TIA)TIA) 外周血管疾病外周血管疾病 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 症状性动脉疾病症状性动脉疾病 间歇性跛行间歇性跛行 诊断性评估诊断性评估 评估包括三方面：评估包括三方面： 1 1）确定血压值及其它心血管危险因素）确定血压值及其它心血管危险因素 2 2）高血压的原因（明确有无继发性高血压）高血压的原因（明确有无继发性高血压） 3 3）靶器官损害以及相关临床的情况）靶器官损害以及相关临床的情况 诊断性评估诊断性评估依据依据 n n 家族史和临床病史家族史和临床病史 重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能 存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗 n n 体格检查体格检查 正确测量双上肢血压、体重指数、腰围；检查眼底，观察有无柯姓面正确测量双上肢血压、体重指数、腰围；检查眼底，观察有无柯姓面 容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听 诊颈动脉、胸主动脉、腹部主动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；诊颈动脉、胸主动脉、腹部主动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊； 全面地心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动全面地心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动 ；神经系统检查；神经系统检查 诊断性评估诊断性评估依据依据 n n 实验室检查实验室检查 常规常规尿常规：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀镜检尿常规：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀镜检 血生化（空腹血糖、血胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固血生化（空腹血糖、血胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固 醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钾、尿酸和血肌酐醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钾、尿酸和血肌酐 血红蛋白和血细胞压积血红蛋白和血细胞压积 心电图心电图 需要时进一步检查：超声心电图、颈动脉和股动脉超声、餐后需要时进一步检查：超声心电图、颈动脉和股动脉超声、餐后 血糖、血糖、C C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片 选择选择 血浆肾素活性、醛固酮血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标动脉壁弹性指标 目录目录 n n 高血压的定义与分类高血压的定义与分类 n n 高血压与心血管疾病高血压与心血管疾病 n n 诊所血压与动态血压的区别诊所血压与动态血压的区别 n n 高血压的治疗高血压的治疗 诊所血压测量规范诊所血压测量规范 至少安静休息至少安静休息5 5分钟分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一 水平；怀疑外周血管病，首次就诊时水平；怀疑外周血管病，首次就诊时 应测量四肢血压；必要时加测立位血应测量四肢血压；必要时加测立位血 压压 使用标准的水银柱式血压计或符合国使用标准的水银柱式血压计或符合国 际标准（际标准（BHSBHS和和AAMIAAMI）的电子血压计）的电子血压计 和大小合适的袖带和大小合适的袖带 诊所血压测量规范诊所血压测量规范 测量时快速充气，以恒定速率缓慢放测量时快速充气，以恒定速率缓慢放 气（气（2-62-6mmHg mmHg / /秒）秒） 收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，舒张时相，舒张 压读数取柯氏音第压读数取柯氏音第时相（消失音）时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHgmmHg） 相隔相隔1-21-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2次血压读次血压读 数的平均值记录数的平均值记录 动态血压动态血压 n n 使用符合国际标准（使用符合国际标准（BHSBHS和和AAMIAAMI）的监测仪）的监测仪 ； n n 测量测量: :重复测量时应使用同一记录器重复测量时应使用同一记录器 n n 要求要求: : 1). 1).昼间昼间(6:00(6:0022:00)22:00)至少每至少每1515分钟、夜间分钟、夜间 (22:00(22:006:00)6:00)每每3030分钟记录一次分钟记录一次. . 2).24 2).24小时记录读数必须达到应得读数的小时记录读数必须达到应得读数的80%80%以以 上上, ,即即6464次以上次以上( (昼间昼间5252次次, ,夜间夜间1212次次). ). 3). 3).有时也可采用昼间每小时记录二次有时也可采用昼间每小时记录二次, ,夜间每夜间每 小时记录一次小时记录一次. . 动态血压动态血压 n n 国内正常值参考标准：国内正常值参考标准： 2424小时平均值小时平均值 3mg/dl, 3mg/dl, 高血钾 高血钾 中国高血压防治指南编写专家组 降压药物的种类降压药物的种类 血管紧张素血管紧张素 II II 受体拮抗受体拮抗剂剂 (ARB)(ARB) 适应及禁忌与适应及禁忌与ACEIACEI相同，尤其可用于相同，尤其可用于ACEIACEI 治疗后发生干咳的患者。治疗后发生干咳的患者。 中国高血压防治指南编写专家组 抗高血压药物的发展 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 降压药物 代文 v通用名：缬沙坦胶囊 v商品名：代文 v英文名：Valsatan Capsules v血管紧张素受体拮抗剂 （ARB） v1999年在中国上市 （80mg，160mg两种剂型） v适应症：治疗轻、中度高血压 v用法用量：代文80mg，每天一次；或160mg，每天一次 代文（缬沙坦）的作用机制 肾素血管紧张素醛固酮 系统（RAAS） 肾素血管紧张素 系统（RAS） 在血压调节过程中，肾素血管紧张 素系统起着决定性的作用。这个系统中 血管紧张素具有强烈的缩血管作用。 它通过调节受体的一系列活动控制血压 、体液、电解质的平衡。 血管紧张素生成的经典和非经典途径 经典途径 血管紧张素 血管紧张素 血管紧张素原 肾素 血管紧张素转换酶 （ACE） 组织蛋白酶G ACGE 糜蛋白酶 tPA 组织蛋白酶 tonin 非经典途径 AT2 血管收缩 血管增殖 醛固酮分泌 心肌细胞增殖 交感神经活性增加 血管舒张 抗增殖 细胞凋亡 AT1 代 文 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 蒙诺，开搏通，瑞泰， 血管紧张素 转换酶抑制 剂的逃逸现 象。 以原形排泄，胆汁排 泄70%，肾脏排泄30% 轻中度肾功能不全患者、 老年人不用调节剂量 简单的药代动力学，不依赖P450酶代谢，双通道排泄 代文 ：适合大多数人群，未见药物间的相互作用 非前体药 代文是非前体药 代谢特点 排泄途径 起效迅速 简单的药代动力学 稳定的生物利用度 高度的血浆蛋白 结合率94%-97% 不产生药物蓄积 代文与食物一起服用 时药物疗效不受影响 轻中度肝功能不全的患者 不用调节剂量，未见药物 相互作用 低容积分布， 低血浆清除率 在肝脏代谢很少， 不影响P450酶系统 危险因素 糖尿病 高血压 动脉粥样硬化 左室肥厚 心肌梗死 左室重构 心室扩张 充血性 心力衰竭 终末期心脏病 死亡 NAVIGATORNAVIGATOR VALUEVALUE VALIANTVALIANT Val-HeFTVal-HeFT 代文全面干预心血管疾病进展 代文代文 全面干预心血管疾病进展 全面干预心血管疾病进展 Val-HeFT: VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL (缬沙坦治疗心力衰竭试验) VALUE: Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation (缬沙坦抗高血压长期 应用评价研究 ) VALIANT: VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion (缬沙坦急性心肌梗死研究 ) NAVIGATOR: Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research 那格列奈和缬沙坦治疗糖耐量降低中的研究，2006年公布结果 n n 长期评价心衰发病率及死亡率的试验长期评价心衰发病率及死亡率的试验 n n 慢性稳定性心衰病人慢性稳定性心衰病人 n n 缬沙坦与其他有效的心衰治疗药物联合应用缬沙坦与其他有效的心衰治疗药物联合应用 ( (血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI; ACEI; 利尿剂利尿剂; ;地高辛地高辛 ; ; - -受体受体阻滞剂阻滞剂) ) n n 5,010 5,010 病人病人 n n 16 16 个国家，个国家，300300个个 医疗中心医疗中心 Val-HeFT Val-HeFT 缬沙坦治疗心力衰竭试验缬沙坦治疗心力衰竭试验 1.0 0.9 0.8 0.6 13.3% 危险度下降 P= 0.009 代文已被证实可降低充血性心衰病 残率/病死率 * 0 无事件概率 缬沙坦安慰剂 369122118152427 自随机分组后时间 (月) 0.7 Adapted with permission from Maggioni AP et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40(8):14141421. *首次致残事件,包括死亡或住院. 代文代文 已被证实可降低充血性心衰病残率已被证实可降低充血性心衰病残率/ /病死率病死率 * * ( (未用未用ACEIACEI的亚组的亚组) ) Adapted with permission from Maggioni AP et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40(8):14141421. 缬沙坦(n = 185) 安慰剂 (n = 181) 自随机分组后时间 (月) 40 50 60 70 80 90 100 036912 15 18 21 24 27 30 P = 0.0002 44.0% 危险度下降 无事件生存概率 50 100 036912 15 18 21 24 27 30 P = 0.0171 60 70 80 90 自随机分组后时间 (月) 33.1% 危险度下降 病残率与病死率联合终点病死率 *首次致残事件,包括死亡或住院. VALIANT VALIANT 缬沙坦用于急性心肌缬沙坦用于急性心肌 梗死研究梗死研究 n n 代文与代文与ACEI (ACEI (卡托普利卡托普利 ) )以及两种药物联合使用对心以及两种药物联合使用对心 梗后患者疗效的比较，观察梗后患者疗效的比较，观察 n n 代文是否优于卡托普利代文是否优于卡托普利 如果没有统计学差异，观察：如果没有统计学差异，观察： n n 加用代文优于已知有效剂量的卡托普利加用代文优于已知有效剂量的卡托普利 n n 代文和卡托普利同样有效，优于安慰剂代文和卡托普利同样有效，优于安慰剂 n n 迄今最严谨的心梗后病残率与病死率研究迄今最严谨的心梗后病残率与病死率研究; ; 来自来自2424个个 国家的国家的 14,703 14,703名患者名患者. . 主要终点: 总死亡率 次要终点: 心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭 其他终点: 安全性和耐受性 卡托普利 50 mg tid (n = 4909) 缬沙坦 160 mg bid (n = 4909) 卡托普利 50 mg tid + 缬沙坦 80 mg bid (n = 4885) 急性心肌梗死(0.510天)符合SAVE、AIRE或者TRACE研究的入选标准 (具备心力衰竭的临床/放射影象学证据和/或左室收缩功能障碍) 主要排除指标主要排除指标: : 血肌酐血肌酐 2.5 mg/dL 2.5 mg/dL BP 100 mm Hg BP 100 mm Hg 曾服用曾服用ARB or ACE-IARB or ACE-I，不能耐受者，不能耐受者 不同意者不同意者 随机、双盲、活性对照随机、双盲、活性对照 平均随访时间平均随访时间:24.7:24.7月月 事件驱动事件驱动 代文代文 可降低心肌梗死高危患者死亡率达可降低心肌梗死高危患者死亡率达 25%25% 死亡率危险比 利于有效药物利于安慰剂 Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349 0.50.5 1 1 2 2 三项研究的联合死亡率 TRACE SAVE AIRE VALIANT (归因分析) 缬沙坦可保留 卡托普利 99.6%的生存 利益 25%25% 卡托普利 0 0.1 0.2 0.3 0.4 061218243036 月 不良事件致中止用药发生率 代文代文 因不良事件中止治疗的发生因不良事件中止治疗的发生 率较低率较低 全部因素 因药物 不良反应 *P 0.05 vs 卡托普利 缬沙坦 +卡托普利 * * 缬沙坦 * 代文挽救生命 代文降低心梗后患者死亡危险达25% 代文是迄今唯一被证明对心梗后高危患者*具有保护作用的ARB 代文将成为治疗心肌梗死的新一线用药 代文将被纳入心梗后患者的治疗指南 代文是治疗高血压和心血管疾病的一线用药 *心梗复发、因心衰住院和卒中 代文 通用名：缬沙坦胶囊 商品名：代文 英文名：Valsatan Capsules 适应症：治疗轻、中度高血压 用法用量：代文80mg，每天一次 抗高血压药物的联合治疗 n n ARB (ARB (或或ACE I) ACE I) - -阻滞剂阻滞剂 n n ARB (ARB (或或ACE I) ACE I) 钙拮抗剂 钙拮抗剂 n n ARB (ARB (或或ACE I)ACE I) 利尿剂 利尿剂 n n 二氢吡啶类钙拮抗剂 二氢吡啶类钙拮抗剂 - -阻滞剂阻滞剂 n n a a阻滞剂 阻滞剂 - -阻滞剂阻滞剂 n n 利尿剂 利尿剂 - -阻滞剂阻滞剂 n n 利尿剂 钙拮抗剂 利尿剂 钙拮抗剂 中国高血压防治指南编写专家组 特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗 n n 老年人老年人 降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质 较弱者较弱者 n n 冠心病冠心病 稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或 阻滞剂阻滞剂 急性冠脉综合征时用急性冠脉综合征时用 阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI 心梗后用心梗后用 阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI和醛固酮拮