（强推！）公共营养师培训课件---小儿液体疗法

小儿液体疗法 小儿液体疗法 小儿体液平衡特点 水、电解质和酸碱平衡紊乱 液体疗法时常用的溶液 液体疗法 一、小儿体液平衡的特点 体液的总量和分布体液的总量和分布 v年龄越小，体液总量相对越多，新生儿 期约占体重的80，成人约占体重的60。 v小儿体液多，主要是间质液的比例较高 。 v不同组织含水量不同，肌肉组织含水较多， 脂肪组织含水量较少。肥胖儿若发生脱水 ，危险性较大。 体液的电解质组成体液的电解质组成 v与成人相似， v细胞外液以Na、Cl、HCO3为主， v细胞内液以K、Mg2、HPO42和蛋白质为主 v新生儿生后数日血钾、氯、磷和乳酸偏高， 血钠、钙和碳酸氢盐偏低 一、小儿体液平衡的特点 水代谢的特点水代谢的特点 水的需要量大。与能量代谢成正比( 新陈代谢旺盛；体表面积大；生长 发育快；活动量大)。 水的交换率高。 婴儿为细胞外液的 1/2，而成人仅为1/7。婴儿对缺水 的耐受力差。 婴儿肾脏浓缩稀释功能不成熟 一、小儿体液平衡的特点 酸碱平衡的调节 血浆缓冲系统， HCO- 3 20 H2CO3 1 肺（CO2排出或积存 ） 肾（NaHCO3再吸收、磷酸盐酸化、 NH3产生） 小儿调节能力差(排钠、排酸、产氨) ，易致酸碱失衡 体液调节特点 血浆缓冲系统，肺肾 及神经内分泌系统参 与调节，但调节能力 差，易致水电解质失 衡 酸碱平衡的特点 1.小婴儿体液偏酸（PH 较低） 2.肺肾调节能力差 3.消化系统疾病，水电 解质失衡时，代谢性 酸中毒常见 4.呼吸系统疾病多致呼 酸，但常并有水电解 质失衡及代谢性酸中 毒 二、水、电解质和 酸碱平衡紊乱 脱水 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 （一） 脱 水 指液体总量的减少。同时伴有钠，钾 和其它电解质的丢失。 原因：水的摄入量不足和/或损失量过多 。 症状；体征因年龄，脱水程度和性质而 不同。 脱水程度 轻度脱水：损失体重的5（50ml/kg） 中度脱水：损失体重的510 （50100ml/kg） 重度脱水：损失体重的10以上 （100120ml/kg） 脱水程度的临床评估 轻度脱水中度脱水重度脱水 精神稍差萎靡、烦 躁 差、淡漠 昏迷 眼泪有减少无 尿量稍少明显减少极少或无 皮肤稍干、弹 性可 干、弹性 差 灰、干、 极差 前囟眼窝稍凹陷明显凹陷闭目露睛 末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷 n指现存体液的渗透压改变. 渗透压：是指溶液中溶质对水的吸引力， 其大小视溶液所含溶质多少而定。 正常人血浆渗透压浓度的波动范围为 280320mmol/L 因钠占细胞外液阳离子总量的90左 右，是细胞外液渗透压的主要因素，因此 临床上常以检查血浆含钠量来推算体液的 渗透压。 脱水性质 脱水性质 等渗性脱水：水丢失=电解质丢失 血钠130150mmol/L 低渗性脱水：水丢失电解质丢失 血钠150mmol/L 脱水性质 等渗性脱水 丢水=丢钠 血钠130 150mmol/L 低渗性脱水 丢水丢钠 血钠150mmol/L 细胞外液及 血容量减少 ， 细胞内液 无变化。 细胞外液减少； 因低渗水向细胞内 转移，细胞外液更 加减少；相同失水 量时，脱水征最严 重，易休克，易脑 细胞水肿致神经系 统症状. 细胞外液因其高渗，细胞 内水分向细胞外转移，细 胞脱水（皮肤，粘膜干燥 ；肌张力增高-惊厥； 脑细胞脱水-颅内出血 。脑血栓。）细胞外液部 分补偿，相同失水量时， 脱水征最轻，循环障碍较 轻 脱水性质的临床评估 等渗性低渗性高渗性 病因腹泻、病 程短 病程长、 营养不良 高温环境 高热水少 水的转移动态平衡外内内外 细胞外液减少减少明显不明显 细胞内液接近正常增多减少 循环障碍脱水程度相对较重相对较轻 神经症状不明显嗜睡昏迷烦躁惊厥 其他症状脱水表现脱水征重 、口渴轻 脱水征轻 、高热烦 渴 （二）电解质紊乱 低钾血症（血钾低于3.5mmol/L） 病因 钾入量不足： 经消化道失钾过多 经肾排钾过多 钾在体内分布异常 （脱水、代谢性酸中毒纠正后易出现症状 ） （二）低钾血症临床表现 神经肌肉症状：兴奋性降低，腱反射减 弱或消失 、腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹 心血管症状：兴奋性增高，各种严重心 律失常，心肌纤维变性坏死 心音低钝、 心跳骤停； 心电图：ST段降低，T波低平、双相、倒 置，出现U波， P-R间期和Q-T间期延长 ； 肾脏损害：多尿、夜尿、低比重尿 泌 H 和回吸收HCO3增加，氯重吸收减少 低钾低氯性碱中毒 低钙和低镁血症 病因（血钙低于1.751.88mmol/L） v补液纠酸后被稀释、结合钙增多 。 v入量少，丢失多 （三）低钙血症临床表现 神经肌肉兴奋性增高 惊厥、手足搐搦、 用钙剂治疗无效考虑低镁血症（血清 镁低于0.74 mmol/L ） （三）酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 （三）酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 病因： 1） 碱性物质丢失 2） 产酸过多（酮体、乳酸） 3） 排酸障碍 代谢性酸中毒 临床表现（PHHCO3- PaCO2 ） 轻度 CO2CP1813mmol/L（3040Vol）， 中度 CO2CP139mmol/L（3020Vol）， 重度 CO2CP9mmol/L（20Vol） 轻度酸中毒症状不明显 重度表现为：呼吸深长，唇樱红，呼出气 烂苹果味，恶心呕吐,心率增快，烦躁不安 、昏睡、昏迷。 新生儿仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等 。 阴离子间隙 AGNa(ClHCO3)，正常为12mmol/L（ 范围：816mmol/L） （1）正常AG型：为失碱性酸中毒 见于：碱性物质丢失（腹泻）， 酸的摄入， 近端、远端肾小管性酸中毒 （2）高AG型：为获得性代谢性酸中毒 见于: 糖尿病酮症酸中毒、 慢性肾功能不全、 静脉高营养、 遗传性氨基酸尿症、 乳酸性酸中毒 水杨酸中毒、饥饿 代谢性碱中毒 病因 （1）H+丢失：胃液丧失 （2）应用碱性药物过多 （3）缺钾性疾病 （4）细胞外液减少及近端肾小管 HCO3的重吸收增加 （5）高碳酸血症 代谢性碱中毒 临床表现 (PH HCO3- PaCO2) 轻症无明显症状， 重症表现为呼吸慢而浅， 精神、神经兴奋性增强症状 （头痛、躁动、手足麻木）， 低钙症状或低钾症状。 代谢性碱中毒治疗 去除病因 停用碱性药物 静滴生理盐水 重症：pH7.6、可用氯化铵 氯化铵mmol数（测得的HCO3值-22） mmol/L0.3体重， 纠正低钙、低钾、低钠 呼吸性酸中毒 病因 （1）急、慢性肺疾患： （2）胸腔和胸廓病变： （3）呼吸中枢功能减退或受抑制： （4）神经肌肉病变： （5）人工呼吸机使用不当 呼吸性酸中毒 临床表现 (PH HCO3- PaCO2) 缺氧为突出症状，头痛、颅内压增高 、中枢抑制、血pH降低。 治疗 改善通气和换气障碍 呼吸性碱中毒 病因 （1）通气过度、紧张、大哭、癔症 。 （2）机械通气时每分通气量太大 。 （3）中枢神经系统疾病 （4）水杨酸制剂中毒 （5）低氧、CO中毒、严重贫血、肺 炎、肺水肿。 呼吸性碱中毒 临床表现 (PH HCO3- PaCO2) 呼吸深快、肢体感觉异常。血pH值增加 、PaCO2降低、血HCO3浓度降低、尿液 呈酸性。 治疗 以治疗原发病为主 呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒 v病因 由于呼吸障碍时CO2潴留和缺氧同时存 在，并常伴进食不足、脱水和休克，而 导致乳酸和酮体等酸性产物大量增加。 (PH HCO3- PaCO2) 呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒 v治疗 （1）积极治疗原发病，保持呼吸道通畅 。 （2）高AG代谢性酸中毒，以纠正缺氧、 控制感染和改善微循环为主； 碱性药物应在保证通气的前提下使用 ，pH明显降低时应立即用碱性药物提高 pH值。 临床酸碱平衡状态的评估 第一 确定是酸中毒还是碱中毒； 第二 确定原发因素是代谢性还是呼吸 性； 第三 如是代谢性酸中毒，其阴离子间 隙是高还是低； 第四 分析呼吸或代谢代偿是否充分。 三、液体疗法时常用的溶液 （一）非电解质溶液 5葡萄糖溶液（等渗液）；10葡 萄糖溶液（高渗液） 输注目的：供给水份及部分能量， 预防酮症。 （二）电解质溶液 （三）混合溶液 （四）口服补液盐 四、液体疗法 累积损失量、继续损失量、生理需要量 三部分的需要因病因不同有所不同，但生 理需要量部分为必需，实际应用中分别计 算，综合分析，混合使用，因此，概括三 项所需（如腹泻病）选用液体原则： 轻度失水 90120 ml/Kg/日 中度失水 120-150 ml/Kg/日 重度失水 150-180 ml/Kg/日 等渗失水用1/2张含钠液（2：3：1） 低渗失水用2/3张含钠液（4：3：2） 高渗失水用1/3张含钠液（2：6：1） 定速： 第一步：扩容 （2：1）等张含钠液 20ml/kg 3060分钟内快滴，总量300ml。 第二步：补累积损失量 约为总量的1/2 ，812小时补完，约810ml/kg/小时 第三步：维持补液 约为总量的1/2，12 16小时补完，约5ml/kg/小时。 纠酸、补钾、补钙、补镁。 补液原则是： 先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、 见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙 四、液体疗法（一）补充累积损失量 定量：轻度脱水50ml/kg，中度脱水50 100ml/kg，重度脱水100120ml/kg 按2/3量补给,学龄期减1/4，学龄前减1/3 定性：等渗性脱水补2/3 1/2张含钠液， 低渗性脱水补等张 2/3张含钠液， 高渗性脱水补 1/31/5张含钠液。 定速： 812小时补足 中度以上脱水有循环障碍3060分内 快速扩容：改善血循环，恢复肾功能 低钠血症宜快 ；高钠血症宜慢 四、液体疗法（二）补充继续损失量 补液量：1040ml/kg 液体种类 ：1/31/2张含钠液 补液速度：5ml/kg/小时滴入。 四、液体疗法（三）供给生理需要量 用葡萄糖液供应能量（5060Kcal/kg） 量：7090ml/kg/日 质：1/51/4张含钠液（加氯化钾后为 1/3张电解质溶液） 速度：2.55ml/kg/小时 代谢性酸中毒治疗纠酸 暂按提高HCO3 5mmol/L计算，约5碳酸 氢钠5ml/kg 所需碱性溶液的mmol数（22-测得的 CO2CPmmol/L）0.6体重（kg） * 5碳酸氢钠 1ml 0.6 mmol 所需5碳酸氢钠的ml数/-BE/0.5体重 所需5碳酸氢钠的ml数(40-? CO2CPVOL%) 0.5体重（kg） 低钾血症治疗补钾 补充氯化钾 346mmol/kg（相当于 氯化钾 200300450mg/kg）； 静脉点滴浓度0.3； 滴注时间不短于8小时； 切忌静推； 见尿补钾； 需持续46天甚至更长。 低钙的纠正： 低钙的原因： 低钙的表现：喉痉挛，手足搐搦， 全身惊 厥。 处理：10%GS10-20ml / iv 慢 10%葡萄糖酸钙5-10ml 必要时重复使用 低镁的纠正： 处理：25%硫酸镁0.1ml/kg/次 深部肌肉注射，每6小时一次 每日3-4次，症状缓解后停药。 小儿肺炎的液体疗法 小儿肺炎病理生理特点： 1、缺氧引起肺动脉高压，使右心负担加重， 2、心肌缺氧，降低心肌的收缩力 3、血中二氧化碳潴留，游离的与竞争地与白 蛋白结合，对心肌有抑制作用 4、细菌毒素对心肌有影响， 5、重症肺炎可有水钠潴留。 小儿肺炎补液一般遵循如下原则 1、肺炎患儿能进食者一般不补液， 2、能进食者如需要静脉给药，可用10%GS20-30ml/kg 3、无脱水但病重不能口服者，每日输液60-80ml/kg,液 体成分为4:1液(10%葡萄糖4份生理盐水或1.4%SB1份),并 心衰者减少液量与钠量。 4、肺炎合并腹泻引起脱水时，估计轻度(即总量减少1/3 -1/4，或合并重度脱水按中度补，中度按轻度补，轻度 者按生理需要量补） 小儿肺炎时液体疗法的特点 发热、呼吸增快、分 泌物过于粘稠 注意补充不显性脱水 适当增加补液量 合并腹泻出现脱水 、 酸中毒时 按腹泻病补，量减少、 低钠、慢滴 合并呼酸或呼碱 重点改善肺的气体 交换 无脱水征，仅进食差 补充生理需要量 （1/41/5张含钠液 ） 新生儿液体疗法 新生儿体液平衡有如下特点： 1、生理需要量与体重有关，体重越轻，不显性失 水量越多； 2、新生儿肾浓缩和稀释功能差，未成熟儿更甚，如脱 水多为高渗性，补液应用1/6-1/5张含钠液为宜； 3、由于生理性溶血，故血钾偏高（10天内不补钾）； 4、周围环境对水的需要有明显的影响，如光疗时需水 量增加15-20ml/kg/d. 5、血氯、乳酸根和磷酸盐偏高，易发生酸中毒； 6、全日补液量应当在24小时内均速滴注，以免发生脑 水肿或心力衰竭。 新生儿液体疗法的特点 生后最初几日生理需 要量比婴儿少 肾对水调节功能差 肾排氯、钠能力低 生后1周血钾浓度高 对乳酸盐代谢慢 脱水和酸中毒时临床 表现不明显 补入总液量要适当减 少 补液速度要慢 补入电解质适当减少 一般液疗不补钾，必 需补充23mmol/L， 浓度20mmol/L 纠酸宜用碳酸氢钠 详细了解病史及出入 量，及早补液 营养不良伴腹泻的补液 营养不良患儿体液紊乱的特点及采取的对策： 1、皮下脂肪少、弹性差、 估计轻度即总量少1/3，重度 脱水程度易估计过高 脱水按中度补，余类推 2、多为低渗性脱水 补2/3张液（4：3：2液） 3、在补液过程中，较易 早补钾及钙，如疑及缺镁则补镁 发生低钾低钙低镁 4、肾功能差，脱水时 所以此类患儿不能以尿量多寡 尿量可正常或增高 作为判定脱水的指标 5、心功能差，输液过多， 补液量不宜过多过快 过快易出现心衰 6、长期摄入热量不足， 补液成分中糖原含量应多一些 肝糖原的贮存减少， 容易发生低血糖 营养不良儿液体疗法特点 常伴低血钙及低血钾 ，且腹泻后加重； 排尿后尤其纠酸后及 时补钾、补钙； 明显消瘦，脱水程度 易估计过重； 补液量减少，速度稍慢； 脱水多为低渗性，血 钠低； 补液以2/31/2张含钠液 为妥； 血糖及血浆蛋白偏低选用10葡萄糖，必要 时输入氨基酸、血浆等 举例：男婴，10kg，轻度等渗性脱水，第一天补液计划 一、定量：100ml101000ml 二、定性：1/2张含钠液（2：3：1） 三、定速： 第一步：补充累积损失量 812小时滴完 22滴/分钟 10 G S 260ml 10G S 500ml 0.9氯化钠 160ml10 1110氯化钠 15ml 静滴 1.4碳酸氢钠 80m 4 5碳酸氢钠 20ml 第二步：维持补液 1/3张含钠液（2：6：1）1612小时滴完 10 G S 500ml6/9 =340ml 10G S 500ml 0.9氯化钠 500ml2/9=110ml 10氯化钠 10ml 静滴 1.4碳酸氢钠 500ml1/9= 50m 5碳酸氢钠 12ml 12滴/分钟 举例二：男婴 8kg，重度低渗性脱水 CO2cp 10mmol/L（AG12） 定量：160ml81280ml；定性：2/3张含钠液（4：3：2） 定速：第一步（扩容）2:1等张含钠液208160ml 30分钟滴完 第二步 补充累积损失量 12802160480ml 10G S 150ml 10 G S 500ml 0.9氯化钠 200ml 10氯化钠 20ml 1.4碳酸氢钠 100ml 5碳酸氢钠 27ml 第三步 维持补液 余半量640ml在1612小时滴完 10G S 320ml 10G S 600ml 0.9氯化钠 212ml 10氯化钠 20ml 1.4碳酸氢钠 106ml 5碳酸氢钠 28ml 10氯化钾 9ml 5碳酸氢钠ml（2210）80.6 0.696ml 总量的1/2 ，812小 时补完 1/3张 10 G S 100ml2/3 =67ml 0.9氯化钠 100ml1/3=33ml 10G S 100ml 10氯化钠 3ml 10G S 100ml 10氯化钠 2ml 10G S 250ml 10氯化钠 8ml 5% SB 10ml 10G S 100ml 10氯化钠 2.5ml 10G S 250ml 10氯化钠 10ml 5% SB 10ml 10% Kcl 5ml 思考题及作业 小儿的体液调节有何特点？ 怎样配制ORS溶液？ 试述2：1液、2：3：1液、及4：3：2液 的成分及用途。 简述小儿液体疗法的基本方法。 谢谢！ 一、小儿体液平衡的特点 不同年龄的体液分布（占体重的%） 年龄龄总总量细细胞外液 血浆浆 间质间质 液 细细胞内液 新生儿 1岁岁 214岁岁 成人 80 70 65 5560 5 5 5 5 40 25 20 1015 35 40 40 4045 小儿每日水的需要量 年龄 ml/kg 1岁120150 13岁100140 49岁70110 1014岁5090 n体