中医医院制度汇编.doc

县中医医院 特殊药品安全保卫制度 1、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品应单独 存放，并按其性质分别专柜保管，门、窗增加防盗措施，牢固树 立“安全第一“的思想，杜绝各类差错事故。 2、门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、精神药品、放射性 药品、医用毒性药品周转库（柜）的，均应配备专柜。门诊、急 诊、住院等药房调配窗口、各病室、手术室存放麻醉药品、精神 药品、放射性药品、医用毒性药品均应配备必要的防盗设施。 3、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品储存各 环节应指定专人负责，明确责任，交接班应有记录。容器、包装 要完整无损，如发现问题应立即进行安全处理。 4、药品贮藏室，严禁烟火和引火物质，室内照明要求防爆灯， 开关应装在室外，搬运要防止碰撞或人为的撞击，以免意外事故 的发生。 5、各病区、手术室等调配使用麻醉药品、精神药品、放射性 药品、医用毒性药品注射剂时需收回空安瓿，核对批号和数量， 并作记录。剩余的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性 药品应办理退库手续。 6、收回的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品 注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。 7、库房应设有专用的消防设备，并经常保持良好状态。 县中医医院 麻醉药品、毒性药品、精神药品、 放射性药品的购置、使用与安全保管管理制度 （一）麻醉药品： 1.严格执行国务院颁发的麻醉药品管理办法。 2.根据本院临床需要按季购进当地行政核准范围的数量.品种。 3.麻醉药品购进后需加强管理，禁止非法使用、储存、转让或借用，设有专人 负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记，处方保存三年备查，对违反规 定滥用麻醉药品者，药剂人员有权拒绝发药，并向当地卫生行政部门报告。 4.使用麻醉药品每张处方注射剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不 得超过三日常用量，连续使用不得超过七天，处方书写完整、字迹清楚、签写开方 医师姓名，配方要严格核对，配方和核对人应签字，医务人员不得为自己开麻醉药 品。 （二）毒性药品： 1.按卫生部会同国家医药管理局、国家中医药管理局规定的毒性药品管理品种 加强采购、验收、领发、核对制度，严防收假、发错，严禁与其他药品混杂，做好 “五专”管理。 2.调配毒性药品需凭医生签字的正式处方进行调配，处方量不得超过二日极量， 处方保存二年备查。 3.调配毒性药品处方时，必须认真负责、计量准确，核对后方可发出。 （三）精神药品： 1.持当地卫生行政部门核发的精神药品购用卡在指定经营单位购进本院所 需的精神药品。 2.对精神药品建立收支帐，按季盘点，做到帐物相符，发现问题立即报告当地 行政部门。 3.医生应根据需要合理使用精神药品，严禁滥用，第一类精神药品处方每次不 得超过三日常用量，第二类精神药品每次不得超过七日常用量，处方书写完整，不 得涂改，保存二年备查。 4.本院购进的精神药品仅限本院使用，不得转售。 （四）放射性药品： 1.严格执行国家颁发的有关规定。 2.对放射性药品建立收支帐，按季盘点，做到帐物相符，发现问题立即报告当 地行政部门。 3.医生应根据需要合理使用，严禁滥用。 4.仅限本院使用，不得转售、转借。 县中医医院 病区不需要使用的药品退药制度 为了规范我院药品管理，确保药品质量，避免药品过期浪费， 现对病区不需要使用的药品办理退药做如下规定，望各病区遵照 执行。 1、各病区对不需要使用的药品应无偿退回住院部药房，不得 留作他用。 2、每日下午为各病区退药时间。 3、药房应将所退药品分类造册登记，将包装完好、质量合格 的药品按规定上架，将标签残缺、不清楚、过期的药品交回药库 做报废处理。 4、药库应根据住院部药房的登记册及时做好入库、出库或报 废处理。 县中医医院 高危险药品管理制度 1、高危险药品是指药理作用显著且迅速，使用不当易导致人 体危害的药品。 2、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒 性药品等。 3、药库存放高危险药品应设专用货位，药房应设置高危险药 品专用药架，不得与其他药品混放。 4、高危险药品存放药架应标识醒目，设置明显警示牌以示提 醒。 5、使用高危险药品前要进行充分安全性论证，有确切适应证 时才能使用。 6、调配高危险药品处方要实行双人复核，确保发放准确无误。 7、药学人员应定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的 不良反应监测，定期总结汇总并及时反馈给临床医护人员。 8、引进高危险药品新品种要经过充分论证，引进后应及时将 药品信息告知临床，保证临床用药安全。 县中医医院 第二类精神药品管理制度 1、采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有 第二类精神药品经营资质企业购买。 2、根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查 验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。 3、专柜加锁储存，储存药品必须有安全防范措施，严防药品 丢失。 4、出账、入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领） 入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。 5、遵循专用处方和用量要求，处方至少保存 2 年。 6、定期检查药品质量，对过期、损坏的药品要及时申请销毁， 保证在用药品的账物相符和药品质量完好。 7、按照规定审核处方，包括临床诊断、用法、用量等，对于 单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并 双签字后方可调配。不合理处方应拒绝调配，防止重复取药。 8、对过期、损坏的药品要登记造册，逐级上报，药库、药房 负责人报告药剂科主任、院领导及上级主管部门申报销毁。 县中医医院 易混淆药品管理制度 1、易混淆的药品是指药品名称相近、规格、剂型相同或相近 的不同药品。 2、易混淆的药品必须分类上架摆放，并贴有醒目的警示标签。 3、在发放易混淆药品时，必须仔细核对药品名称、规格、剂 型、剂量等事项，并由复核人复核后才可发药。 4、易混淆药品处方必须由发药人、复核人双人签名。 5、每天上班前清理药架，检查高危、易混淆药品的摆放是否 归位，应特别检查是否混有其他药品。 县中医医院 医疗用毒性药品管理制度 1、毒性药品系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、使用 不当会致人中毒或死亡的药品。 2、药库、药房要对医疗用毒性药品进行严格管理，按照采购、 验收、保管、领发、核对等有关规定妥善管理，防止丢失和违规 使用，保证医疗使用，防止发生事故。 3、毒性药品必须专柜加锁，并由专人保管，严防混药。 4、建立专门的收支账目，定期盘点，做到账物相符。 5、调配毒性药品必须凭医师签名的处方，处方剂量不得超过 2 日极量。 6、药剂人员对毒性药品处方要加强核对，审查剂量，对用药 目的不明确、超范围、超剂量、超疗程等处方可以拒绝调配，严 禁估计发药。 7、调配处方时，必须认真负责，剂量准确，处方保存 2 年备 查。 8、对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。 9、如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再进行 调配。 10、制剂室、中药房必须建立健全保管、验收、领发、核对 等制度，毒性药品的包装容器上必须印有规定的毒药标志。 11、需报损的毒性药品须经科主任、主管院长批准交上级主 管部门集中销毁，销毁要有记录，包括销毁时间、地点、品名、 数量、方法等，必要时拍照。 12、因保管不当、配方错误造成不良后果者，应迅速追查原 因并及时上报。 县中医医院 效期药品管理制度 1、在编制有效期药品进货计划时，一定从调查研究入手，掌 握一般使用规律，再根据当年当季医疗单位的需要情况，慎重地 制定、尽量避免计划的偏大或偏小，以免积压或缺货。在采购原 则上宜分次少量，且失效期限不宜在三个月内。对用量较少的药 品，其存量不得超过二个月的用量。 2、加强验收，凡有效药品都存在不稳定的因素，因此在验收 时，应特别注意其外观是否正常，外包装是否有标记。成批的、 应按箱、按件清点，零星的应按盒、按支清点。如有怀疑，必须 查清方可使用。验收后应逐批将失效日期注明在验收单据及警示 牌上以供参考。 3、各贮存使用部门的班组负责人，即药品质量管理员，应按 药品性质分别贮于常温下，阴凉处或冰箱内。对效期药品于每月 进行全面检查一次。 4、效期药品应按效期分别存放，对距失效期六个月的药品挂 黄牌警示。 5、发放及使用效期药品应掌握近期先出，陈货未尽，新货不 出的原则。 6、对效期不足三个月的药品，由各部门应与药库联系，由保 管员清理好整个品种总库存后告知采购员，由采购员与供货公司 联系退库事宜。对无法退库的品种由药库向科室发出近期失效药 品通知单，分交各科室和有关领导，以便及时处理。 7、当药品改变原包装而置于其它容器时，应注意将药品的失 效期标记在新的容器上，以便随时检查是否过期失效。 8、超过有效期的药品或在有效期内怀疑有质量问题者，均应 停止发出。对怀疑有质量问题者送当地药检部门检验合格后方可 使用。对过期失效药品，应由保管员填写“药品报废、销毁审批表”， 待相关领导批准后方可销毁。 9、责任心不强，草率大意，未能按规定进行保管，以致造成 药品过期、变质、失效而使国家财产遭受损失者，按情节轻重予 以赔偿处理。 县中医医院 西药药品采购供应管理制度 1、根据相关法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗 用消毒剂应由药剂科负责统一按计划采购、供应，其他科室不得 擅自购销。 2、药剂科应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律 不得采购药品。药品采购员按规定两年轮换一次。 3、药品采购计划及品种，应按医疗机构基本药物目录及 结合临床需要制定。 4、药品采购人员必须严格自律，不得以任何形式索取、收受 药品供应商的回扣、红包、有价证券及其它礼品。 5、所有药品必须从具有资质的正规药品经营企业采购，并将 有业务关系的企业和业务员资质材料存档备查。 6、凡临床急需的医疗机构基本药物目录外药品或新药时， 必须由主治医生填写“临床科室临时购药申请表”，其所在科室主任 签字同意后交药剂科，经药剂科主任审核，主管院长审批后方可 少量采购，采购员不得自行决定。 7、新药必须由药事委员会新药审批小组批准后才能按常规计 划采购。特殊药品的采购必须严格按照相关法律、法规执行。 县中医医院 药品入库验收制度 1、药库质量验收负责人应严格按药品验收管理制度及药 品的法定标准、购进合同所规定的质量条款、入库凭证等，对 购进药品进行逐批验收。 2、药品入库验收要对药品外观性状和药品包装、标签、说明 书及有关证明文件进行逐一检查。 3、对药品包装、标签、说明书及标识的检查验收在待验区进 行。 4、验收药品时应检查有效期，一般情况下有效期不足 6 个月 的药品不得入库。 5、药品入库验收应在当日内完成。 6、生物制品等有特殊储存条件要求的药品，要求货到后即时 验收，不得拖延。 7、验收时应按品种分别验收，验收完一个品种，再验收另一 个品种，严防混药事件发生。 8、验收首营品种应有药品生产企业质量检验合格报告书。 9、验收生物制品，加验由国家食品药品监督管理局签发的 “合格证”。 10、验收进口药品，必须审核其进口药品注册证 、 进口 药品检验报告书复印件；验收进口生物制品、血液制品应审核 其生物制品进口批件复印件。所有复印件必须加盖供货单位 相关部门印章。 11、特殊管理药品实行双人验收。 12、验收中发现有质量问题的药品，应不予入库，并填写 药库退货记录 。 13、药品的品名、规格、批号、生产厂家或数量与“随货同行 单”不符时，要在“随货同行单”上注明，并通知供货方，经供货方 核实确认后予以更正。 14、验收合格的药品，方能办理入库手续。 15、验收完毕，须填写验收记录并签名，验收记录按规定保 留至药品有效期后 1 年，但不得少于 2 年。 县中医医院县中医医院 药品验收管理制度药品验收管理制度 1、药品质量验收工作由药品质量验收负责人承担。 2、购进药品必须经质量验收合格，才能办理入库手续。 3、出库后退回的药品，亦应经过质量验收，验收合格的药品 方能办理入库手续；不合格的，根据具体情况做相应处理。 4、质量验收工作应在药库待验区进行。 5、同时到货的同一品种、同一规格的不同批号药品，应按批 号分别进行验收。 6、进口药品、出库后退回药品验收时，应注意分别按各有关 环节药品验收注意事项进行检查验收。 7、验收人员主要查验与待验药品有关的证明材料凭证、药品 外观性状检查和药品内外包装情况及标识的检查。 8、验收人员应对验收符合规定的待验药品填写药品验收记 录并签字，作为仓储保管员办理入库手续的依据；不符合规定 的应不予入库，并填写药库退货记录 。 县中医医院 首次供货企业和首次采购品种的审核管理制度 1、对首营企业应进行包括资格和质量保证能力的审核。审核 内容包括： 1）索取并审核加盖有首营企业原印章的药品生产（经营） 许可证 、 营业执照 、质量体系认证证书等复印件以及有供货单 位法人代表签章的企业法人授权委托书原件、供货单位销售人员 身份证复印件等资料的完整性、真实性和有效性； 2） 审核是否超出有效证照所规定的生产（经营）范围和经 营方式； 3） 经营特殊管理药品的首营企业，还必须审核其经营特殊 管理药品的合法资格，索取加盖有首营企业原印章的食品药品监 督管理部门的批准文件。 2、对首营企业资料审核还不能确保其质量保证能力时，应组 织进行实地考察，并重点考察其质量管理体系是否满足药品质量 的要求等。 3、首营企业审核的有关资料应按企业供货单位档案的管理要 求归档保存。 4、 “首营品种”指本院向某一药品经营企业首次购进的药品（含 新规格、新剂型、新包装等） 。 5、对首营品种应进行合法性和质量基本情况的审核。审核内 容包括： 1）索取并审核加盖有供货单位原印章的药品生产批准文件、 质量标准、价格批文、所购进批号药品的出厂检验合格报告书 (生物制品批签发合格证)和药品的包装、标签、说明书实样等 资料的完整性、真实性及有效性； 2）进口药品除需提供药品的包装、标签、说明书实样等资料 外，还需提供加盖有供货单位原印章的以下资料复印件： a.进口药品注册证或医药产品注册证 ； b.进口检验报告书或已抽样的药品进口通关单 ； c.若为精神药品或麻醉药品，另需提供进口准许证 ； 6、了解药品的适应症或功能主治、储存条件以及质量状况； 7、审核药品是否符合供货单位药品生产许可证规定的生 产范围，严禁采购超生产范围的药品。 8、当生产企业原有经营品种发生规格、剂型或包装改变时， 应进行重新审核。 9、首营品种审核方式：由业务部门填写首次经营药品审批 表 ，经企业质量部审核和企业主管领导批准后，方可购进。 10、验收首营品种应有首次购进批号的药品出厂质量检验合 格报告书。 11、对首营品种，业务部门要充分做好市场需求调查，了解 发展趋势，收集用户评价意见。 县中医医院 麻醉药品、精神药品处方管理制 度 1.使用麻醉药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务，并经 考核能正确使用麻醉药品，经医务科批准者。 2.开具麻醉药品使用专用纸质处方。麻醉药品处方书写完整，写明 患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、 规格、数量、用法用量、医师签名。 3.医师开具麻醉、精神药品处方时，应在病历中记录。不得为他人 开具不符合规定的处方或为自己开处方使用麻醉、精神药品。 4.麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量，麻醉药品控（缓）释 剂处方一次不超过十五日用量，其他剂型的麻醉药品处方一次不超过 七日用量；第一类精神药品注射剂处方一次不超过七日用量，其他剂 型的第一类精神药品处方一次不超过十五日用量。 5.药房对使用的麻醉药品专用处方专册登记。登记内容包括：患者 姓名、性别、年龄、身份证号、病历号疾病名称、药品名称、规格、 数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人、麻醉药品 专用卡号、取药人姓名、身份证号。 6.医院对凭麻醉药品专用卡使用麻醉、精神药品注射剂的患者 建立随诊制度，并建立随诊记录。对凭麻醉药品专用卡的患者， 发药药房在麻醉药品专用卡上按要求填写发药记录。 7.各药房对麻醉、精神药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月 汇总，麻醉药品处方保存 3 年，精神药品处方保存 2 年。专用帐册的 保存期应当在药品有效期满后不少于 2 年。 8.门（急）诊患者使用麻醉、精神药品注射剂，一律在本院注射， 药房将药品直接交付注射室，患者凭注射单到注射室注射，注射后及 时将安瓿收回，并记录收回的空安瓿、废贴数量。 9.病室、手术室、注射室等调配使用麻醉、精神药品注射剂实行基 数管理，定期补充。凭处方（专用注射单） 、空安瓿到药房换取基数， 药房收回空安瓿时要核对批号和数量，并做好登记。 县中医医院 麻醉药品、精神药品安全保卫制度 1、麻醉药品、精神药品应单独存放，并按其性质分别专柜保 管，门、窗增加防盗措施，牢固树立“安全第一“的思想，杜绝各类 差错事故。 2、门诊、急诊、住院等药房设麻醉、精神药品周转库（柜） 的，均应配备专柜。门诊、急诊、住院等药房调配窗口、各病室、 手术室存放麻醉、精神药品均应配备必要的防盗设施。 3、麻醉、精神药品储存各环节应指定专人负责，明确责任， 交接班应有记录。容器、包装要完整无损，如发现问题应立即进 行安全处理。 4、药品贮藏室，严禁烟火和引火物质，室内照明要求防爆灯， 开关应装在室外，搬运要防止碰撞或人为的撞击，以免意外事故 的发生。 5、各病区、手术室等调配使用麻醉、精神药品注射剂时需收 回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉、精神药品 应办理退库手续。 6、收回的麻醉、精神药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责 计数、监督销毁，并作记录。 7、库房应设有专用的消防设备，并经常保持良好状态。 病室药房岗位责任制 （一）核发各科室领药和医生处方： 1.各科室来中心药房必须按周转药范围填好领药 单，药剂人员按领药单发药，核发时要核对药品名称、 规格、周转范围的数量、药品质量及有效期。 2.核发医生处方要履行三查三对制度，保证病人 用药安全有效。并注意价格变化动态，划价准确率应符 合要求。 3.核发麻醉药品时必须两人核对签字以示负责。 （二）管理各科小药柜： 1.医院规定各临床科室实行小药柜制，小药柜以 数量控制、金额管理的办法实施，中心药房有专人管理 小药柜。 2.负责管理小药柜人员，每月下临床科室检查小 药柜药品质量一次，发现裂片、失效、变质药品及时报 废处理，确保病人用药安全有效。 3.对小药柜药品每月进行一次盘点，结算并算出 盈亏，对管理优良的科室提出表扬，对管理不当的提出 处理意见，并上报药剂科及医院，经常吸收意见，不断 改进管理办法。 4.经常与医生联系，通报药品信息，介绍新药， 为临床用药当好参谋。 病室小药柜管理制度 1.病室小药柜所有药品，只能供应住院 病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 2.各病室对小药柜应指定专人管理，负 责领药和保管工作。 3.定期清点、检查药品，防止积压变质， 如发现有沉淀、过期、变色、发霉、标签模 糊等药品时，应停止使用，并上报药剂科处 理。 4.特殊药品应设专用抽屉存放，严格加 锁，保持一定基数，动用后凭医生用药处方 向药房领回补充，每次交接班清点。 5.药剂科对小药柜要定期检查，核对品 种、数量是否相符，有无过期变质现象。特 殊药品管理是否符合规定。 县中医医院 临床药学室工作制度 1、临床药学室的任务是密切联系临床，协助医生制定合理用 药方案，力求提高疗效及降低毒副反应，确保用药安全。 2、定期对本院处分和病历进行调查分析，了解临床用药情况， 向全院公布对药物不良反应及药物依赖病例及时上报。 3、搞好临床药学情报资料收集工作，组织编写出版医院药讯 4、开展临床用药咨询服务，逐步开展药物选择、药物相互作 用、药源性疾病等工作，为临床提供用药信息。 5、定期深入临床查房，参加危重和急诊、中毒病人的抢救， 参与临床用药方案的拟定。 6、开展临床药学研究，结合临床需要研制新制剂、新剂型， 对药品进行技术考察，搞好药物临床评价工作。 7、对所开展的各项工作应有完整的记录和统计资料，定期 总结。 县中医医院 中药煎药室工作制度 1、根据临床需要，按时、按剂、按要求煎药。 2、新入院病人和急诊病人作到随到随煎。 3、煎煮前应将药材浸泡半小时，特殊处理者按规定执行。 4、按药材的性质，掌握煎煮时间，需灌服或外用特殊处理者，遵 医嘱执行。 5、认真执行先煎、后入、烊化、包煎等特殊煎法。 6、煎药器具应保持清洁，做到用后必须清洗干净备用。 7、发药认真仔细，做到药液、服药人姓名、床位准确无误后方能 发药。 8、本室建立煎煮登记和差错事故登记以备查考，登记要认真仔细、 准确完整。 9、煎药室要注意安全、防火、防盗与工作无关人员禁止入内。 10、严禁中药煎枯后再加水继续煎煮，必须将煎枯的药渣丢弃，将 煎 药器具洗净后，重新配方煎煮，以保证患者用药安全。 病室调剂室工作制度 1.负责全院各科住院病人、出院病人、职工的处方及各科 领药单的配发，指导各科室对药品的合理使用和管理。 2.科室药品请领单由护士长或小药柜管理护士填写，领发 药品时，双方认真核对，并签字负责。 3.药品应按不同性质、剂型和药理作用，分别排列存放， 急救药品可专柜集中存放，以便及时配发。 4.接到处方后，应对处方内容做详细检查，如有错误或缺 药时，应请处方医生更改，调剂人员不得擅自更改处方。 5.每月对本室药品全面清查一次，每季检查病房小药柜的 药品质量一次，看有无霉变、失效、缺药等情况，发现问题应 及时请示领导处理。各科返回的药品应首先征得组长同意，仔 细检查，合格后方可填写红字领药单，一式三联，一联交病室， 一联存底。做好帐物处理。 6.药袋、服药瓶要求注明科室、药名、数量、规格，凡乳 剂、混悬剂等液体制剂应注明“用前摇匀”，外用药应帖上外用 瓶签，并标明“仅供外用”或“不可内服”。 7.加强与病房各科室联系，了解临床用药规律，供采购药 品计划时参考，缺药或新增的药品应及时通知各科室。积极征 求临床科室意见，并向各科室宣传药品知识，推荐新药。 8.主动了解危重病人用药情况，及时请领，保证供应急救 药品。 9.建立差错事故登记、差错处方登记及新到暂缺药品登记、 互换药品登记，建立好人好事簿、意见簿，室内备有有效药品 一览表，药品做到近期先用，远期后用，估计在有效期内用不 完的药品，应提前三个月与药库联系，及时处理。 10.遵守劳动纪律，讲究室内清洁、整齐及个人仪表整洁 大方。 11.处方调配核对制度按门诊处方调配核对制度执行。 县中医医院 煎药室清洁卫生消毒制度 1.煎药室在完成日常工作后务必坚持室内消毒制度。 2.根据工作性质与特点,灵活选用消毒方法,确定消毒时间,同时 做好清洁消毒工作记录。 3.煎药室人员应严格遵守无菌规则,室内门窗及工作台、工作 用具要洁净无尘,每天清水清洗,空气净化 l 小时。 4.洗涤间各洗涤池,工作完毕将池内外洗刷干净,清理滤水口杂 物。 5.每日要进行清洁卫生,每周进行一次全室大扫除。 县中医医院 劣质药品及药品破损报损处理制度 1.凡发现有伪劣药品或上级有关部门通知清查的伪劣药品， 必须认真清查落实，一经发现要立即封存停止使用。各药房负责 人要向及时科主任汇报，由科主任向主管部门及院领导汇报后妥 善处理。 2.各药房查处的伪劣药品（包括破损.霉烂变质等），药房负 责人要及时清理库存数量，作好质量情况、生产批号、生产厂家、 所领数量及退库数量与时期登记手续，建立伪劣药品质量专用登 记本。 3.各药房查处的伪劣药品一律上交仓库保管员，药房负责人 与保管员要有交接签字手续。 4.保管员对于各药房退回的伪劣药品要有专册登记，并详细 填写药品名称.规格.退货数量等。 5.对所查处的伪劣药品，保管员要及时向科主任和采购员报 告，并由采购员负责与供货单位联系协商后处理，处理结果要及 时向科主任和保管员报告，由保管员负责执行。退回供货单位的 药品要办理有关退货手续，双方必须签字，以示负责，采购人员 要建立药品质量问题的处理结果详细记录。 6.自然破损药品，每月各科室造表，一式三联，在年销售额 0.5%范围内由药剂科主任批准，超过其范围经分管院长批准后方 可销帐，其自然破损范围指：（1）必须常备药品未使用而变质者； （2）消毒中自然破损者；（3）正常使用中破坏者。 县中医医院 临床药师工作制度 一、临床药学室负责本院临床药学工作，紧密结合本院临床 用药实践，积极开展临床药学研究，根据工作需要和可能，配备 相应的临床药学技术人员和设备等。 二、临床药师应主动深入科室，密切配合医、护人员合理用 药，提高用药水平，确保病人用药安全有效。 三、临床药师要虚心向临床医师学习临床知识，帮助临床医 师拟定用药方案，指导临床合理用药。 四、临床医师要经常收集医药情报，编写资料，为临床医师 提供咨询，当好临床医药参谋。 五、条件允许时，可开展个体用药监测，及时为医师提供用 药调整方案。 六、临床医师要积极参加查房和病例讨论等，随时为临床解 答有关用药问题。 药剂科差错事故管理制度 (一)凡有下述情况之一者为差错(在本科内堵住未造成损失 为缺点) 1不执行规章制度、操作规程、岗位责任制、查对不严、交 接不清，造成质量不符或经济受损者。 2不认真执行药品管理法 、 医院药剂管理法及有关 规定，受到查处者。 3不按计划采购，数量差错或有假劣药者。 4入库验收不认真，造成不合格药品入库，品种、数量不符 者。 5保管不善，造成虫蛀、鼠咬、变色、变质、过期失效而不 能药用者。 6帐目不清，帐物不符，统计不规范造成药品管理混乱者。 7对医生开出的不合规定处方，未指出纠正，未登记，已按 错误处方发药者。 8擅自涂改处分，增减或更换药品及剂量者。 9写错姓名、药名、剂量、用法、贴错标签、划错药价、错 配错发药物者。 lo配制制剂不按工艺规程，岗位责任制操作，造成制剂成品 质量不合格者。 11检验结果与药检所不一致，超出允许误差范围之外者。 12有药未领发，影响病人治疗者。 13未执行“特殊管理的药品”管理办法规定，管理不善、帐物 不符、使用不当者。 (二)凡因责任心不强或工作失职，造成药品及物资丢失者， 按差错认处，依据造成直接损失经济大小，按院有关规定予以扣 奖和负责经济赔偿。 (三)凡属差错缺点应该逐次进行登记，差错应及时上报，凡 属医疗事故要在 24 小时内报告科主任，科主任及时组织讨论，分 析原因，总结教训，提出处理意见，并填写登记表备查。 (四)发生缺点，差错事故不及时登记，讨论与上报者，根据 情况扣科主任和班组长奖金，并给予行政处分。 (五)差错事故参照医院奖罚条例扣奖。 药房急诊工作制度 1.完成急诊处方的调配任务，保证24小 时工作制，急诊处方随到随取。 2.上班时间不准串不准串岗、干私活。 3.遵守处方调配操作规程，调配发药应 认真复核，确认无误后方可发出（调配人自 己双签名）。 4.特殊药品按有关规定严格管理。 5.每日清点处方，统计处方金额送门诊 调剂室统一保管，每日补充药品一次。 6.担负全院中、晚班急诊处方的调配。 7.非本室工作人员严禁随便入内。 西药调剂室 特殊药品交接班制度 1.特殊药品应严格按规定专人保管， 由专管人备少量基数供中、夜班急诊取药。 2.严格履行交接班手续，每天出夜班 交给成人取药窗口上午一盒配方人员，中 班交给下午一盒核对人员，交接双方应当 面清点本班发出的处方数量和所剩药品， 做到帐物相符，否则交方应及时查找原因。 3.基数用完后，由交班人员凭处方向 专管员领药补充基数后交班。 西药调剂室工作制度 1.调剂人员收方后应对处方内容、病人姓名、年龄、药品名称、 剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查以后方能调配。 2.配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。 3.遇有药品用量、用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员 与医师联系更正后再进行调配。 4.配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作 规程，称量准确，不得估计取药，调配西药处方时，禁止用手直接接 触药物。 5.散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理。 6.特殊药品的处方调配按国家有关规定办理。 7.配方时必须使用符合药用规定的原料及辅料，遇有发生变质现 象以及标签模糊的药品需要问清楚或鉴定合格后方可调配。 8.处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作的， 一人配好后应经另一人核对，对剂型、色、嗅、味等进行检查，核对 准确后，处方调配人员及核对检查人员，均必须在处方上签字。 9.投药瓶的容量要准确，瓶及瓶塞要干净，包装要结实、清洁、 美观。 10.发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、 混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服用前摇匀”。外用药注明 “用前摇匀”以及“不可内服”等字样。 11.发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项；不得随意向病 人介绍药品的性质和用途，避免给病人增加不必要的顾虑。 12.急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。 13.调配室内药瓶补充药品时，必须细心核对。 14.调剂用具及储药瓶应保持清洁，并固定地点放置，用具使用后 立即洗刷干净，放回原处。 15.其他人员不得非公进入调剂室。 县中医医院 抗菌药物分级管理制度 根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则（下称指导原则） 和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 （卫办医发38 号）精神，要求医疗机构按照“非限制使 用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全 抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 结合我院实际，特制定抗菌药物分级管理制度。 一、分级原则 （一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效 好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要 选用。 （二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好 但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及 以上医师同意并签字方可使用。 （三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵， 针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少， 或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有 严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其 处方须由副主任、主任医师签名方可使用。 （四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由医院药事 管理委员会根据指导原则和卫办医发38 号）的规定制定， 该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级 别。 药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用， 具体由药剂科组织实施。 二、使用原则与方法 （一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、 严禁滥用。 （二）具体使用方法 1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。 2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方 可使用。 3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论， 由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或 需越级使用的，处方量不得超过 1 日用量，并做好相关病历记录。 4、下列情况可直接使用二级及以上药物。 （1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或 耐药者，脏器穿孔患者。 （2）免疫功能低下患者伴发感染。 三、督导、考核办法 （一）药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培 训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据指导原则和 实施细则，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检 查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 （二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合 目标管理考核体系。 （三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括 外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。 1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点: 患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断； 抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、 是否按抗菌药物分级管理规定用药等。 2、住院病人抗菌药物检查考核要点： （1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书 范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录； （2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级 使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记 录上有所反映； （3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并 在病程记录上有所记录； （4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验， 并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程 记录上说明理由。 （四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批 评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。 新药、缺药的通知制度 1.凡购进的新药品种验收入库后，由采购人员负责向药品 会计和药库保管员报价，保管员要建立专用新药登记本，内设 药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、到货时间、供 货单位等栏目。采购人员要及时办理报价后的签字凭证。 2.保管员接到新药报价通知后，要及时通知各用药单位负 责人。 3.常用药品因市场短缺进不到货，各用药单位负责人要及 时通知医生用新药，并将新药说明书送临床药理室，临床药理 室要及时做好新药介绍和宣传工作，以便医生更改用药医案。 4.缺药品种来货验收入库后，在 24 小时内保管员要及时 向各用药单位负责人通知请领，当面点交，并办理领收凭证。 5.凡到的新药品种，采购人员未及时报价给保管员，而造 成临床医生用药不及时，其责任由采购人员承担。 6.凡新药、缺药品种来货后，未按规定通知各用药单位负 责人请领，造成临床医生用药不及时，其责任由保管员承担。 7.凡新药、缺药品种来货后，已通知各用药单位负责人请 领而未及时领取者，造成临床医生用药不及时，其责任由用药 单位负责人承担。 县中医医院 西药库房工作制度 1.根据本院临床、科研对各种药品的需要，药品采购计划每月二 次，既要保证供应，又要少贮存、快流通。库存金额不超过月消耗量 的 2 倍，做到不脱销、不积压。 2.药库要建立按剂型分类的各种明细帐目，帐目不能随便涂改， 如有错误，除办理更正手续外,应在更正处加盖印章，以示负责。 3.药品入库及时验收，由保管员与采购员共同逐件验收，一般药 品 24 小时内要验收完毕，贵重、麻醉药品随到随验，质量可疑药品， 要进行退货与调换处理。 4.药品出库、领发，必须凭领货单、出库单按时上下帐，做到帐 物相符。其各种收支凭证，应分类按月保存备查。 5.按药品性质分类保管，注意通风、防潮、防霉，防止药品过期 失效。 6.麻醉药品、毒剧药品等特殊药品要按有关管理办法执行。 7.建立定期质量检查制度，每月全面清点检查一次，对有怀疑药 品，应立即进行检验，合格后方能进行使用。 8.库房保管人员在工作调动时，必须办理交接手续。 9.保持库房干净、整洁，并注意防火防盗。 10.药检室到库房取样检验，必须填写领料单，注明规格、数量及 取样原因，报科主任审批后，送药品会计作为列帐凭据。 县中医医院 药品出入库验收制度 1.药品入库应认真进行验收，注意包装标签上有无卫生行政部门的 批准文号，逐件检查药品质量、数量、品名、批号、生产厂家等，查 核无误后，方能填入库单。 2.毒、麻、精神药品均要求逐盒打开，详细查看，不符合质量者拒 绝入库。 3.如发现有变质、破损、数量不符者，保管人员可拒绝入库，由采 购员联系，退货或补货。 4.在库药品领发时先要填好领药单，药库在发药前需要开一张三联 单（一联存领药部门，一联存会计作帐，一联存库保管） ，发药时认真 复核，检查药品的名称、规格、单位、数量、单价以免发错，领药部 门再次清点后签字，以示负责。 5.库房在发药时应掌握先进先出、后进后出、有效期药品以近期先 用的原则。 县中医医院 药品不良反应报告、监测制度 1严格执行国家食品药品监督管理局颁发的药品不良反应 报告和监测管理办法 。 2药品不良反应实行逐级、定期报告制度。 3有指定兼职人员负责药品的不良反应报告和监测工作，发 现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、 处理、并填写药品不良反应事件报告表其中新的或严重的药 品不良反应应于发现之日起 15 日内报告，死亡病例须及时报告。 4 药品不良反应事件报告表的填报内容应真实、完整、 准确。 5新药监测期内的药品应报告该药品发生的所有不良反应； 新药监测期已满的药品，报告该药品引起的新的和严重的不良反 应。 6发现群体不良反应，应立即向食品药品监督管理局、卫生 局报告。 7发现药品引起的新的或严重的不良反应，应立即向食品药 品监督管理局报告。 8药品所发生的不良反应应进行分析、评价，并应采取有效 措施减少和防止药品不良反应的重复发生。 9对不良反应大或者其他原因危害人体健康的药品、已被撤 消批准证明文件的药品，不得购进、销售、使用。 10。对有关工作人员在药品不良反应监测管理工作中违反、 延误不良反应报告、未采取有效措施控制严重药品不良反应重复 发生并造成严重后果的，依照有关规定给予行政处分。 医院药剂管理办法 第一条 根据中华人民共和国药品管理法的有关规定制定本办法。 第二 条 医院药剂工作是工作的重要组织部分是提高质量、保证患者用药安全效的重 要环节，卫生行政部门和医院领导必须予以重视，切实加强领导。 第三条 医 院药剂科(部或处)负责本院药剂工作。在院长直接领导下，按照药品管理法 及其实施细则监督、检查本院各医疗科室合理使用药品，防止滥用和浪费。 第 四条 医院药产(部或处)根据医疗科实际需要及时准确地调配处方和制备制剂， 做好药品供应和管理，其他科、到不得自制、自购、自销药品。 第五条医 院药剂科(部或处)必须配备热爱本职工作，具有职眯道德，认真学习业务与其 工作相适应的专业技术人员。第二章 医院药事管理委员会 第六条 为协 调、指导全院合理用药和科学管理，县以上医院(含县)要设立药事管理委员会， 药呈管理委员会由主管院长、药剂部门有关科、室负责人组成。 ，第七条药 事管理委员会的任务是，审定本院用药计划，制订本院基本用药目录和处方手册： 本院新制剂；组织评价新老药物的临床疗效与不良反应；提出淘汰品种意见；及 时研究解决本院医疗用药的生大问题；监督检查本院贯彻执行药政法规的执行情 况，药事管理委员会日常工作由药剂科负责。第三章 药剂科的组织与任务 第八条 医院药剂科(部或处)根据医院规模设中、西药调剂、制剂、中、西 药库、药品检验、药学研究、临床药学、情报资料等专业室(科)，并设室(科) 主任。 第九条 药剂科(部或处)的技术人员编制应按有关规定而定。 第十条 药剂科(部或处)所需财会、统计、划价及清洗用具、消毒、蒸馏等 非药学技术人员应由医院按实际需要另增，不在药学技术人员编制之内。 第 十一条 医院药剂科(部或处)的任务：(一)根据本院医疗和科研需要，按 照基本用药目录采购药品，搞好供应。(二)及时准确地调配处方，按临床 需要制备剂及加工炮炙中药材。(三)加强药品质量管理，建立健全药品监督和 检验制度，以保证临床用药安全有效。(四)做好用药咨询，结合临床搞好合理 用药、新药试验和药品疗效评价工作，收集药品不良反应，及时向卫生行政部门 汇报提出需要改进和淘汰品种意见。(五)根据临床需要积极研究中、西药品的 新制剂，运用新技术制新剂型。(六)承担医药院校学生实习，药学人员进修。 第四章调剂与制剂 第十二条 调剂应严格执行操作规程，认真审查、峰 持核对，药品处外包装应注明品名，服法、用量，并交待注意事项。 第十三 条 对违反规定，滥用药品，有配伍禁忌，涂改及不合理用药的处方，药剂人 员有权拒绝调配，情节严重者应报告院领导及卫生行政部门检查处理。 第十 四条调剂、制剂必须具备相应的设备和条件，建立严格的操作规程和质量检验制 度，儿不具备条件未取得卫生行政部门核发的制剂许可证者，不得配制制剂。 第十五条 医院自配制剂必须坚持为医疗和科研服务的方向，峰持自用原则， 不得进入市场。自配制剂必须制订操作规程和质量标准，按要求检验合格后方 使用。 第十六条 一占给医疗单位的制剂品种属于国家标准，地方标准及卫 生行政部门颁布的制剂所收载的品种，可向县以上卫生行政部门报备，其他制剂 品种包括本院协定处方、经验处方及研究的新制剂经本院药事管理委员会审议 后，报地，市以上卫生行政部门批准后方可制备，并按规定注册。 第十七条 调剂和制剂所需原料、辅料应符合药用标准，设有药用标准的经过安全试验并经 药事管理委员会审核批准后方可使用。第五章药剂的检验 第十八条 医疗单位 应设立药品质量检验室(科)负责本单位药品质量的监督、检验工作。 第十九条 药检室(科)科有与所承担工作任务相适应并符合工作要求的仪器 设备及专职人员等。 第二十条 药检室必须建立健全药检工作制度，所配 制剂经验合格后方可在临床应用。 第二十一条 检验记录(原始记求、榆 验依据)必须完整，检验报告要书写清楚，并经复核签字存查。第六章药品的 储存与供应 第二十二条 药品出、入库要严格报告执行验收制度，对质量 可疑的药品须经检验合格后可出、入库。 第二十三条对麻醉药品、精神药品、 毒性药品，应按特殊药品管理办法进行管理并监督正确使用。 第二十四条药 品仓库应有必要的仓储条件，能做到分类定位，整齐存放，并具备冷藏、避光、 防潮、通风、防鼠等措施。易燃、易爆、易腐蚀等危险性药品要注意安全，另设 仓库、单独存放。 第二十五条对库存药品要定期检查，防止变质失效。中药 要根据其特点加强保管。对过期失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品得使用， 报经领导批准后予以核销处理。第七章 医院药剂的科学研究 第二十六条医 院药剂科(部或处)应积极开展以下科学研究工作，以确保临床用药的安全有效。 (一)结合临床进行有关药物的性质、剂型、药检、药品质量、配伍禁忌等研究， 以不断提高医院药学工作水平；(二)积极丌展临床药学研究，结合临床制定个 体化给药方案，围绕合理用药开展药效学，药代学，生物利用度，监测药物在体 内的作用以及药物不反应等研究。(三)药剂科(部或处)必须实行科学管理。 配备必要的仪器设备，完善各项措施，变经管理为科学管理，不断提高管理水平。 第二十七条医院领导对药剂科的科学研究工要在人力，物力和财力上予以保证， 逐步实现医院药学工作现代化、自动化、科学化。第八章药学人员的培养与提高 第二十八条卫生行政部门和医院药学人员的培养列入培训计划，不断提高药学技 术人员的业务水平。 第二十九条医院对药学技术人员的职务任聘安卫生卫 生技术人员职务试行条例的规定办理：第九章附则 第 j 十条本办法自公们 之 f=i 起施行。 第三十一条各省、自治区、直辖市卫生厅、局可根据本办法制 订具体实施方案。 第三十二条本办法由中华人民共和国卫生行政部药政管理局负 责解释。 县中医院 药事委员会会议制度 1药事委员会每季举行例会一