医院特、一级护理质量检查标准.doc

特、一级护理质量检查标准（100分）检查日期： 科室： 总分：项目标准分值考 核 内 容 及 标 准考核标准扣分得分病情观察35分8分级护理符合标准，护理级别与病情诊断、病历相符合，护理级别标识正确，床头标识清楚、床头卡病人信息正确，危重病人设专人负责分级护理不符合0.5分/人分级标识不正确0.5分/人床头卡不正确0.5分/人没有设专人负责0.5分/人4危重患者进行高风险评估，并有记录。进行患者安全管理，对具有高风险因素患者正确使用标识，如压疮、跌倒、烫伤等意外伤害。无高危风险评估0.5分/人无评估记录0.5分/人不挂标识0.5分/人4床头交接班内容包括病人一般情况、诊断、主要病情、治疗、护理、皮肤情况等。无床头交接班0.5分/人对交班内容陈述不正确0.5分/人4随时观察t、r、p、bp及病情变化，有连续性。未测t、r、p、bp0.5分/人无记录0.5分/人护理记录与病情不合1分/人4各种管道通畅，放置正确，妥善固定，观察引流物色、量、性质并记录，定时更换。有2条以上引流管者应加以注明。固定不妥0.5分/人扭曲不畅0.5分/人导管不清洁0.5分/人引流袋不换0.5分/人引流管不标明0.5分/人4定时巡视，及时落实护理措施。未按时巡视1分/人未及时解决病人需求1分/人4护理记录及时、准确，签全名。未及时记录0.5分/人记录不准确1分/人未签全名0.5分/人3出入量记录准确无误。未记录1分/人记录不准确0.5分/人急救与治疗15分5正确执行医嘱，各治疗卡与医嘱相符，医嘱经查对后方可执行，正确签名及时间。抢救用药要保留药瓶，经2人查对后方可处理。输血后袋子经2人查对后方可处理。治疗卡与医嘱不相符0.5分/次无查对执行0.5分/人执行错误1分/人不签全名0.5分/人无执行时间0.5分/人袋子、药瓶不保存0.5分/人5按时发口服药，指导患者正确服用药物。用药及时准确，安排合理（时间顺序、滴速、方法等）。患者能按时接受各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、各种注射等），并指导病人配合。输液挂卡，规范填写输液卡和执行单。未按时发药0.5分/人未指导病人0.5分/人发药错误0.5分/人漏作治疗1分/人输液不挂卡0.5分/人填写不正确0.5分/人5护士掌握患者姓名、诊断、病情、治疗、护理、专科知识及相关急救知识。有预见性防范并发症的发生。熟练掌握专科技术操作。姓名不了解0.5分/人诊断不了解0.5分/人病情不了解1分/人治疗不了解0.5分/人并发症不了解0.5分/人操作不熟练0.5分/人基础护理40分合格分36分4根据患者病情给予适当的体位，保持良好功能位使病人舒适，并了解目的。体位不正确0.5分/人不了解目的0.5分/人5对重症、卧床病人进行压疮因素评估，对高危者建立翻身卡，有预防措施，每12小时翻身一次（医嘱不许翻身除外），有记录。皮肤无压疮，定期检查病人皮肤完好性，有记录。无评估0.5分/人无预防措施0.5分/人未按时翻身0.5分/人无翻身记录0.5分/人发生压疮2分/人4对制动或实施约束的患者要做好安全防范措施，无护理并发症。约束病人应进行告知。无防范措施0.5分/人无约束告知0.5分/人约束不正确0.5分/人3掌握病人饮食要求，指导/协助进餐并观察进餐情况。对病人饮食不了解0.5分/人无饮食指导0.5分/人3患者头发清洁，胡须短。头发不清洁0.5分/人胡须过长0.5分/人3患者指、趾甲短，清洁。指、趾甲长、0.5分/人不清洁0.5分/人4皮肤清洁，无血、尿、便、胶布、污渍等痕迹。皮肤不清洁0.5分/人5患者口腔清洁，口腔护理1天2次，保持口唇无干裂。口腔不清洁0.5分/人不达2次0.5分/人口唇无干裂0.5分/人4对排便异常的病人进行指导及处理，三天无大便者应查原因，并报医生处理。肛周及会阴清洁、无异味。三天无大便未处理0.5分/人会阴不清洁0.5分/人5做好晨晚间护理，病室整洁，床单清洁、平整、干燥、无污迹，病人衣裤清洁，舒适。病室不整洁0.5分/人床单位不符合要求0.5分/人衣服不清洁0.5分/人护患沟通健康教育10分10介绍病房设施及使用方法；介绍管房医生、责任护士；介绍有关制度，如作息、探视