创建二级中西医结合医院资料目录.doc

目 录第一部分 中西医结合服务功能1第一章 发挥中西医结合特色优势的措施1第二章 队伍建设11第三章 临床科室建设17第四章 重点专科建设25第五章 中药药事管理27第六章 中医护理33第七章 文化建设38第八章 “治未病”服务43第二部分 综合服务功能47第一章 基本要求和医院服务47第二章 患者安全69第三章 医疗质量73第四章 药事管理114第五章 护理质量管理123第六章 医院管理1291区中西医结合医院创建二级中西医结合医院资料目录第一部分 中西医结合服务功能（650分）第一章 发挥中西医结合特色优势的措施（50分）标准：1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效。（3分）说明：医院明确发展战略，坚持中医医院办院方向。制定“十二五”发展规划及中长期发展规划，制定“十二五”技术发展规划，充分体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，落实各种发挥中医药特色优势的措施，确保提高中医临床疗效。资料：编号目 录备 注1关于确定医院宗旨、发展战略等的通知2医院中医药事业发展战略3关于印发医院中长期发展规划的通知4医院中长期发展规划5院委会讨论中长期发展规划会议记录6关于印发医院“十二五”发展规划的通知7医院“十二五”发展规划8年医院工作计划92012年医院工作总结102012年医院工作计划112011年医院工作总结122011年医院工作计划132010年医院工作总结142010年医院工作计划15医院建设规划16医院“十二五”经济指标17盐城市中医工作“十二五”规划18医院卫生专业技术人才队伍发展规划19发展规划编制方案20医院护理工作发展规划学科21学科带头人选聘和管理制度22中层干部竞争上岗实施方案23中层干部竞争上岗暂行办法24师承教育继承人教学计划25中医药师承骨干遴选工作的通知26优质护理服务工作方案27成立创建二级甲等医院工作领导小组的通知28会议记录29院委会讨论中长期发展规划会议记录30盐城市区国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要标准：1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。说明：医院围绕中长期发展规划制定年度工作计划，每年一个发展主题，医院工作有目标，有秩序。资料：编号目 录备 注1年度医院工作计划2医院2012年工作情况总结32012年度医院工作计划42011年医院工作总结5医院2011年度工作计划62010年医院工作总结72010年度医院工作计划8落实年度工作计划的措施和方案9中医药局印发中医医院中医护理工作指南市卫生局10年护理部工作计划112012年护理部工作总结122012年护理部工作计划132011年护理部工作总结142011年护理部工作计划152010年护理部工作总结162010年护理部工作计划17落实年度计划相关会议记录标准：1.2.2有发展中医、中西医结合重点专科、学科和加强中医药、中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入。说明：医院重视重点专科、学科建设，重视人才梯队建设，注重继续教育，鼓励新技术、新项目的引进和应用。对重点专科、学科及人才培养有明确的资金投入。资料：编号目 录备 注1省中医药局关于印发江苏省中医重点专科建设管理办法（试行）的通知省中医药局2江苏省中医重点专科建设管理办法（试行）3中医重点专科建设规划和措施4重点学科（专科）管理办法5重点中医专科建设工作计划6中医重点专科建设实施方案7关于成立重点专科建设领导小组的通知8中医药学术继承工作管理制度9老中医药专家学术经验继承工作管理办法10关于印发中医师承教育继承人教学计划的通知11老中医药专家学术经验 继承工作教学计划和措施12“十二五”疼痛科发展规划13盐城市区重点特色（糖尿病）专科五年发展规划142011-2015年疼痛专科人才培养计划15特色专科建设规划16关于确认首批市级中医药师承指导老师与继承人的通知市卫生局17盐城市首批中医药师承指导老师与继承人名单18关于确认江汉秦同志为我院中医药学术思想传承导师的通知19关于确认卞勇同志为我院中医药学术思想传承继承人的通知20疼痛科建设计划和措施21关于调查西学中临床研究生课程班生源的函市卫生局22关于组织西学中临床研究生课程班招生报名工作的函市卫生局23南京中医药大学亚锦赛课程班报名表24南京中医药大学中西医结合（西学中临床）研究生课程班招生简章25西学中临床研究生课程班人员名单26发展中医、中西医结合重点专科、学科 加强中西医结合人才培养的具体措施与资金投入（2012年度）27发展中医、中西医结合重点专科、学科 加强中西医结合人才培养的具体措施与资金投入（2011年度）28发展中医、中西医结合重点专科、学科 加强中西医结合人才培养的具体措施与资金投入（2010年度）292012年引进人才工作方案30人才引进管理实施办法31关于下发2012年度人才工作计划的通知322012年人才工程建设工作计划33关于下发引进、培养、用好卫生人才的实施意见34关于表彰2012年度医院工作先进集体、先进个人的决定35关于表彰2011年度医院工作先进集体、先进个人的决定36关于表彰2010年度医院工作先进集体、先进个人的决定372012年度先进集体、先进个人名单382011年度先进集体、先进个人名单392010年度先进集体、先进个人名单40关于对2008年度西学中人员颁发结业证书的通知412008年度西学中结业人员名单42鼓励医务人员参与中医药科研工作制度43医院2012年论文汇总442011年医院参加会议、培训情况一览表452012年医院参加会议、培训情况一览表46年医院参加会议、培训情况一览表47重点专科资金投入统计附发票48人员进修统计49中医药文化建设投入统计标准：1.2.3医院对影响中西医结合特色优势发挥和提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。说明： 医院对影响中医药特色优势发展和提高中医临床疗效的关键问题每年组织一次系统的调研分析，并制定有针对性的整改或提升的措施，每个月对中药处方、中药饮片处方进行考核，下发医疗质量通报。资料：编号目 录备 注1国家中医药管理局关于进一步保持和发挥中医药特色优势的意见2关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度3关于鼓励临床使用中医药考核及奖惩办法4发挥中医药特色优势的鼓励考核制度52012年关于影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题调研分析62011年关于影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题调研分析 72010年关于影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题调研分析82012年关于发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关措施92011年关于发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关措施102010年关于发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关措施11关于推广应用中医特色技能的通知122011年度中医药特色服务工作总结132012年影响医院特色优势发挥及疗效提高的问题会议记录142011年影响医院特色优势发挥及疗效提高的问题会议记录152010年影响医院特色优势发挥及疗效提高的问题会议记录16关于进一步开展中医特色服务项目的通知17关于调整“中医药特色优势考核办法”的通知18保持发挥中医药特色优势考核办法19关于进一步加强中草药使用考核的规定20关于加强中草药使用考核的规定21中医诊疗项目一览表22特色专科工作量统计表留样23医疗科室考核发放奖标准：1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合人员占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。资料：编号目 录备 注1区中西医结合医院中医药特色指标（人员）考核分析（2010）2区中西医结合医院中医药特色指标（人员）考核分析（2011）3区中西医结合医院中医药特色指标（人员）考核分析（2012）4年度上半年中药饮片处方检查情况通报5近三年区中西医结合医院各项医疗指标完成情况6疼痛科近三年工作量统计表7中医药工作重点监测服务情况表2011年8江苏省中医医疗机构相关情况监测表2011年度9中医药工作重点监测服务情况表2012年10江苏省中医医疗机构相关情况监测表2012年度标准：1.3医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。（13分）1.3.1医院制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。资料：编号目 录备 注1关于发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关措施（2010）2关于发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关措施（2011）3关于发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关措施（2012）关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的调研报告（2010）关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的调研报告（2011）关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的调研报告（2012）4关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度5关于鼓励临床使用中医药考核及奖惩办法标准：1.3.2科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。说明：医院重视中医药特色优势的保持和发挥，每年与科主任签定综合目标责任书，在科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。医院制定并及时调整发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，中药饮片使用率逐年上升。医院开展中医特色护理服务，落实中医医院中医护理工作指南。医院正逐步推行绩效工资管理,并拟将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。资料：编号目 录备注1各科室综合目标考核办法2各科室综合考核目标细则3年各科室目标责任书42012年各科室目标责任书5医疗科室考核奖发放表标准：1.3.3医院实行绩效考核管理,将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。说明：医院正逐步推行绩效工资管理，并拟将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。资料：编号目 录备 注1调整医院成本核算领导小组成员的通知2关于设置科室专（兼）职成本核算员的通知3工作人员绩效工作考核管理方案4绩效工资考核分配方法5区基层医疗卫生机构工作人员绩效工资考核分配指导意见6医院绩效管理考核方案7医院成本核算的流程8医院成本核算实施方案9医院成本核算制度10国家进一步发挥中医药作用的意见11中西医结合特色优势的考核措施12年各科室目标责任书13事业单位工作人员2012年度考核结果审核备案表14关于医院内部考核的补充规定15医疗科室考核奖发放表标准：1.4积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。（22分）1.4.1将对口支援基层医疗机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。1.4.2医院有专门部门和专人负责对基层医疗机构中医药、中西医结合业务指导。1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医、中西医结合对口支援工作。资料：编号目 录备 注1对口支援工作实施方案2对口支援活动计划3对口支援协作协议4关于成立中医适宜技术推广领导小组和专家指导组的通知5中医适宜技术推广师资人员情况登记表6关于开展中医适宜技术培训的通知7中医药适宜技术推广培训计划8中医适宜技术培训方案9适宜技术推广实施方案10中医药适宜技术ppt11社区居民对中医药适宜技术推广问卷调查12卫技人员对中医药适宜技术推广问卷调查13国家公布的基层常见多发病种中医药适宜技术推广目录14中医适宜技术项目15简明中医药适宜技术第二章 队伍建设（95分）标准：2.1.参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例60%。说明：医疗卫生事业发展的关键在于人才队伍建设，卫生人才作为最重要的卫生资源，在医疗卫生事业发展中起着决定性作用。资料：编号目 录备 注12011年区中西医结合医院执业医师花名册22012年区中西医结合医院执业医师花名册3年区中西医结合医院执业医师花名册4医师资格证复印件5西学中证书复印件标准：2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例40%。说明：医疗卫生事业发展的关键在于人才队伍建设，卫生人才作为最重要的卫生资源，在医疗卫生事业发展中起着决定性作用。资料：编号目 录备 注1区中西医结合医院药学人员汇总表2药学人员职称证书复印件3西学中证书复印件标准：2.1.3护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。说明：护理部根据医院护理队伍发展规划，制定护理人员中医培训计划，定期组织培训学习，提高护理队伍的整体素质，促进中医护理事业的发展。资料：编号目 录备 注1年护理人员统计表2护理管理人员岗位培训证书3护理人员学历证书复印件4护理人员执业证书复印件5护理人员资格证书复印件6护理组西学中人员一览表（2009年）7护理组西学中人员结业证书见医务科8医院护理工作发展规划(2011-2015)9年护理人员中医培训计划10年护理部知识培训课程表11培训资料（通知、签到表、培训试卷、成绩记录、课件等）见6.1.4标准：2.1.4每个临床科室中，中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总人数比例60%。说明：医疗卫生事业发展的关键在于人才队伍建设，卫生人才作为最重要的卫生资源，在医疗卫生事业发展中起着决定性作用。资料：编号目 录备 注1区中西医结合医院各科室人员汇总表2区中西医结合医院临床科室设置图3区中西医结合医院各科室人员汇总表及资格证书复印件标准：2.1.5院级领导中中医药、中西医结合人员的比例60%。2.1.6医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药和中西医结合政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药、中西医结合政策和管理知识的系统培训。2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合专业技术人员的比例60%。2.1.8临床科室负责人中中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员比例60%。2.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。说明：医疗卫生事业发展的关键在于人才队伍建设，卫生人才作为最重要的卫生资源，在医疗卫生事业发展中起着决定性作用。资料：编号目 录备 注1年医院领导统计汇总表2各种学分证书复印件3区中西医结合医院职能科室统计表4年临床科室及相关科室负责人汇总表5西学中复印件6年临床科室负责人汇总表标准2.2制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（16分）2.2.1制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施，并落实。2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。说明：医院的生存和可持续性发展离不开人才，医疗市场的竞争归根到底是人才的竞争，医院必须进一步规范人才梯队的建设规划，培养和引进更多更优秀的人才，不断提高我院的医疗质量和服务水平。资料：编号目 录备 注1关于印发区中西医结合医院中长期发展规划的通知2关于印发区中西医结合医院建设发展规划的通知3关于印发鼓励临床使用中医药考核及奖励办法的通知4建设发展规划5发展中医、中西医结合重点专科、学科加强中西医结合人才培养的具体措施与资金入（2010年度）6发展中医、中西医结合重点专科、学科加强中西医结合人才培养的具体措施与资金入（2011年度）7发展中医、中西医结合重点专科、学科加强中西医结合人才培养的具体措施与资金入（2012年度）82012关于下发引进、培养、用好卫生人才的实施意见9关于下发2012年度人才工作计划的通知102012年人才工程建设工作计划11引进人才工作方案2012122010年工作计划132011年工作计划142012年工作计划15学科带头人选拔制度16老中医药专家学术经验继承工作教学计划和措施17中医药学术继承工作管理制度18老中医药专家学术经验继承工作管理办法标准：2.3认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29分）2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。说明：我院管理人才队伍建设培训计划工作坚持以人为本,树立和落实科学发展观,根据实际需要,用新的培训理念和方法,多渠道,灵活多样地开展培训工作,全面提升管理人才的素质和能力。资料：编号目 录备 注1医师定期考核工作制度2医师定期考核实施方案3医师定期考核报名登记表4医师定期考核表5医师考核得分表标准：2.3.2开展中医住院医师规范化培训。2.3.3开展中医药、中西医结合专业技术人员“三基”培训。2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。说明：我院管理人才队伍建设培训计划工作坚持以人为本,树立和落实科学发展观,根据实际需要,用新的培训理念和方法,多渠道,灵活多样地开展培训工作,全面提升管理人才的素质和能力资料：编号目 录备 注1住院医师培训各项管理制度2区中西医结合医院中医、西学中住院医师规范化培训工作办法3中医住院医师规范化培训实施细则4省卫生厅关于公布第一批住院医师规范化培训基地名单的通知5国家中医药管理局中医住院医师规范化培训大纲6江苏省中医类别住院医师规范化培训第一阶段临床技能考核方案（试行）7江苏省住院医师规范化培训第一阶段临床技能考核办法（试行）8住院医师规范化培训9关于组织2012年全科医师规范化培训考试的通知10全科医师规范化培训考试须知11新上岗人员规范化培训轮转表129号关于举行卫技人员“三基”知识抽考的通知13中医药三基培训计划14继续医学教育学分授予管理办法15卫生技术人员继续医学教育实施方案16职工继续医学教育制度17年继续医学教育计划18江苏省中医类别全科医师岗位培训人员基本情况登记表192011年度继续医学教育学分审核鉴证情况汇总表202012年度继续医学教育学分审核鉴证情况汇总表第三章 临床科室建设（170分）标准：3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合有关规定。（21分）3.1临床科室6个(内科、外科等)，医技科室5个（药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室）。3.1.2医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样。3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。说明：临床科室的合理命名可以加强中医医院管理，防范医院管理体系紊乱，数据失真。资料：编号目 录备 注1医疗机构执业许可证2临床科室设置图3各科室人员统计表4国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知5临床及相关科室负责人汇总表标准：3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优势病种的中西医结合疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。资料：编号目 录备 注1二一年一季度中医优势病种定期分析、总结、评估反馈2二一年二季度中医优势病种定期分析、总结、评估反馈3二一年三季度中医优势病种定期分析、总结、评估反馈4二一年四季度中医优势病种定期分析、总结、评估反馈5关于全院发挥中医药特色工作定期分析、总结、评估通报6关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的调研报告（2010年度）7关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的调研报告（2011年度）8关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的调研报告（2012年度）标准：3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（13分）3.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。说明：临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。资料：编号目 录备 注1中医临床路径工作实施方案2关于进一步加强临床路径管理工作通知3区中西医结合医院开展临床路径项目表4临床路径管理试点进展情况统计表5关于印发区中西医结合医院临床路径管理工作方案的通知标准：3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）3.9.1开展中医医疗技术项目30种。资料：编号目 录备 注1区中西医结合医院中医诊疗设备配置一览表2妇产科医诊疗设备表3关于印发中医医院医疗设备配置标准（试行）的通知4中医医院医疗设备配置标准5区中西医结合医院中医诊疗项目一览表6中医诊疗技术操作规程外科科室建设编号目 录备注1区中西医结合医院外科简介2科室主要负责人简介3外科工作人员一览表（花名册）4区中西医结合医院院训、宗旨、办院方针5外科科室精神、发展战略6外科建设及发展规划72010年工作计划82010年工作总结92011年工作计划102011年工作总结112012年工作计划122012年工作总结13年工作计划14科室工作安排 责任分工15医疗安全管理小组职责16医疗质量管理质控小组职责17医院感染管理小组职责18医德医风管理小组职责19继续医学教育小组职责20十大本管理21盐城市区中西医结合医院名单表22医院宗旨、院训、使命、作风、办院方针23区中西医结合医院外科精神、发展战略24区中西医结合医院医疗核心制度25外科各类人员职责医疗质量编号目 录备 注1患者病情评估和术前讨论管理制度2医院住院患者诊疗计划制定制度3手术知情同意制度4医患沟通制度5知情同意法律法规培训内容6知情同意告知制度及程序7重大手术报告审批制度8急诊手术管理制度9急诊手术管理制度及流程10围手术期预防性使用抗菌药物管理规定11手术标本病理学检查的规定12手术标本管理流程13手术室标本管理制度中医特色服务编号目 录备 注1中医特色服务项目管理制度2外科常见中医特色的技术操作规程3骨伤科的中医非手术治疗技术操作外科培训知识编号目 录备 注1骨伤科疾病的健康教育2骨科常见病的鉴别诊断3骨科常见病中医选方4乳腺癌围手术期中西医结合干预方案5急性腰扭伤中医病例讨论制度编号目 录备 注1中医药病例讨论制度2外科中医药知识与技能培训大纲手术管理制度编号目 录备 注1患者病情评估制度2围手术期管理制度3重大手术报告审批制度4患者身份识别制度和程序5坠床与跌倒报告制度及防范措施6急诊手术管理制度7手术部位识别、标识工作流程图8危急值报告制度、处理流程图外科管理制度及应急预案编号目 录备 注1安全管理制度2教学管理制度3病房管理制度4工作制度5危急值报告制度及应对流程6医疗护理差错、事故预防制度7一次性物品管理制度8医疗过失行为和事故报告制度9非计划再次手术监控制度10术中紧急意外情况处理预案11火灾预案12停水、停电预案13突然停供氧应急预案14突发人禽流感疫情应急处理预案15突发公共卫生事件处理预案危及病人救治应急预案编号目 录备 注1外科应急风险预案（流程图）2急性左心衰竭肺水肿抢救程序3休克抢救程序4急性肾功能衰竭抢救程序5急性中毒抢救程序6严重心律失常抢救程序7急性心肌梗塞抢救程序8心肺复苏程序9急性呼吸衰竭抢救程序10脾破裂的治疗程序11急性胰腺炎的治疗程序12胃十二指肠穿孔的治疗程序13肠梗阻的治疗程序14胆囊切除术并发症处置预案15阑尾切除术并发症处置预案16疝修补术并发症处置预案17急诊手术管理制度内科编号目 录备 注1内科简介2内科人才梯队一览表3内科带头人简介4内科学术继承人简介5内科人才培养要求6内科建设五年发展规划7内科建设五年发展规划实施措施8内科2011年工作总结9内科2012年工作计划10内科2012年工作总结11内科年工作计划12内科带教工作计划13内科个人资料14临床路径15中医特色治疗16优势病种17三级医师继续教育急诊科编号目 录备 注1急诊科简介2接诊人才梯队一览表3急诊科带头人简介4急诊科学术继承人简介5急诊科人才培养要求6急诊科建设五年发展规划7急诊科内科建设五年发展规划实施措施8急诊科2011年工作总结9急诊科2012年工作计划10急诊科2012年工作总结11急诊科年工作计划12急诊科带教工作计划13急诊科各人资料14三级医师继续教育妇产科编号目 录备 注1妇产科简介22009-年发展规划及实施方案3医疗技术人员一览表4学科带头人及继承人5优势病种诊疗规范6围手术期中医诊疗方案7中医临床路径8中医药特色9手术安全核查制度、风险评估制度及工作流程10开展的新技术、新项目第四章 重点专科建设（100分）疼痛科标准：4.1地市以上中医、中西医结合重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（33分）4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合特色优势及提高中西医结合临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中西医结合特色优势。（17分）4.3制定并实施本专科优势病种和常见病种的中西医结合诊疗方案，定期对中西医结合治疗方法的临床疗效进行评价。（28分）4.4开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（12分）4.5开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（10分）资料：编号疼 痛 科 目 录备 注1关于确定医院疼痛科为盐城市中医重点培置单位的通知2专科床位设置的文件3诊疗设备配置标准4疼痛科诊疗设备5疼痛科人员毕业证书、执业证书、职称证书等6学科带头人团体任职证书7近三年统计表8重点病种统计表9疼痛科专科发展规划10疼痛科人才培养计划112010年疼痛科工作计划122010疼痛科发挥中医药特色具体措施132010发挥中医药特色优势考核奖惩情况通报142010年疼痛科工作总结152011年疼痛科工作计划162011疼痛科发挥中医药特色具体措施172011发挥中医药特色优势考核奖惩情况通报182011年疼痛科工作总结192012年疼痛科工作计划202012疼痛科发挥中医药特色具体措施212012发挥中医药特色优势考核奖惩情况通报222012年疼痛科工作总结23年疼痛科工作计划242010-年疼痛科发挥中医药优势管理考核表25确定疼痛科优势病种文件26优势病种统计表27常见病诊疗方案28优势病种诊疗方案29优势病种优化诊疗方案（2012年）302010-2012优势病种临床疗效分析、总结和评价31盐城市确定名老中医继承指导老师名单32医院确定指导老师文件33医院确定继承人文件34指导老师江汉秦简介35继承人卞勇简介36师承工作管理制度37师承管理办法和实施方案38师承教育计划和措施39中医药师承教育继承人教学时间安排表40师承经验总结、论文41跟师记录42名老中医临床经验应用登记表43疼痛科诊疗技术操作规程44疼痛科特色治疗技术操作规程45疼痛科中药制剂研究计划46疼痛科中药协定方47疼痛科临床路径申请报告48疼痛科临床路径实施方案49疼痛科临床路径领导小组50疼痛科临床路径实施管理小组51疼痛科临床路径实施方案通知52疼痛科临床路径标准53疼痛科临床路径诊疗方案54疼痛科临床路径流程表55疼痛科临床路径退出标准562010-2012疼痛科三基考试卷572010-2012疼痛科科内学习培训计划、试卷582010-2012疼痛科非药物治疗登记表59疼痛科工作制度60疼痛科管理材料第五章 中药药事管理（80分）标准：5.1 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2 分） 说明： 我院是一所二级中西医结合医院，根据要求成立了药事管理委员会，现调整为医院药事管理与药物治疗学委员会，制定了相关的工作制度和工作职责，定期召开药事委员会会议，合理遴选我院中药使用品种，对中药及中药注射剂的安全性使用进行了培训指导，对中药使用情况进行日常监督，列出了中药安全性监测品种，制定了中药不良反应报告制度，及时关注中药不良反应的相关报道，对立即停用的通报品种及时的进行清理，对中药不良反应按照药品不良反应报告制度及时上报，不定期的对中药注射剂的使用情况进行分析。资料：编号目 录备注1药事管理委员会中药药事管理小组2中药药事管理委员会的职责3中药处方点评通报4中药评价与指导分析5中药饮片处方检查情况通报6中成药使用分类标准5.2 中药房设置达到医院中药房基本标准。（22分） 5.2.1 设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 5.2.3 中药饮片调剂室面积100 平方米；中成药调剂室面积60 平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员。 5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。说明：我院根据医院中药房基本标准合理设计了中药房、中药库等相关部门，配备了通风、除尘、消防等相关设施，中药房与临方炮制室的设备与医院的规模和业务需求相适应，中药房主任、中药饮片质量验收负责人、中药饮片调剂复核人员、煎药室负责人、煎药人员都具有相应的任职资格。制定了以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，有培训资料和记录及试卷。资料：编号目 录备注1医院中药房基本标准2中药房工作制度3合理用药交代规定4中药房的设备5药剂人员花名册6关于中药房人员工作安排的通报7中药房平面示意图8徐建华资格证书9中药调剂室面积与规模和业务需要适应性的说明10中医药人员在职教育培训制度2011年度中药人员在职教育培训计划112011中药教育培训测试题122012年度中药在职培训计划132012中药在职培训资料142012年度中药及中药合理用药知识培训152012年药剂科三基考核试题162012年医院在职培训测试题17年中药在职培训计划18中药在职培训资料19关于做好铬超标空心胶囊及相关胶囊药品清理工作的紧急通知20年在职培训试题标准5.3 严格执行中药饮片管理规范。（18 分）5.3.1 建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在5%以内。说明： 我院根据中药饮片管理规范要求制定了中药饮片采购、验收、储存管理等相关制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全，并定期进行评估。具有委托加工膏方的能力。资料：编号目 录备注1中药采购制度2中药采购程序图3采购计划4药事委员会对供应商评估记录5中药饮片购进管理制度6中药饮片验收管理制度7中药饮片验收标准8中药饮片储存与陈列管理9中药饮片储存及养护管理制度10中药饮片储存及养护规范11毒性中药管理制度12中药饮片的养护程序13中药饮片储存与