医院内科培训资料 内科会诊病例精粹.doc

内科会诊病例精粹-摘录围术期药物及出血风险1围术期心血管事件风险2近期心梗手术3围术期高血压4围术期瓣膜病4瓣膜病围术期抗凝5围术期呼吸骤停5围术期甲亢5围术期哮喘6围术期激素6围术期血糖7脂肪栓塞综合征7嗜铬细胞瘤8心内膜炎8脑出血8妊娠期高血压9妊娠期肺栓塞9血小板减少9修订的心脏危险指数10围术期药物及出血风险 大蒜抑制血小板聚集，且呈剂量依赖性，它可增强其他抗血小板聚集药的作用，因为这种作用不可逆，因此术前7天应停用。 银杏叶抑制血小板活化因子，尽管小规模临床试验未能揭示出血并发症，但仍有银杏叶引起自发出血或术后出血的个案报道。银杏叶内的萜类化合物和出血的危险性有关，其半衰期为310小时，因此至少在术前3天应停用。 人参抑制血小板聚集也是不可逆的，因此至少在术前7天应停用。人参也可降低华法林(华法林钠)的作用。 维生素e被大众广泛使用，它影响血小板聚集，且可增强华法林的抗凝效果。因其对血小板聚集的影响也是不可逆的，因此应至少在术前7天停用。 在其他常用的草药中，颉草属植物和卡瓦根有增强麻醉剂镇静的作用。麻黄属植物可引起心肌缺血、卒中，并和单胺氧化酶抑制剂有显著的相互作用，长期应用可引起术中血流动力学不稳定。其通过激活细胞色素p450系统而影响多种药物代谢。该患者坦言曾使用大量维生素e、银杏叶、大蒜和复合草药制剂(其中成分不清)。术前、甚至住院期间仍在服用上述药物，且在服用非处方药布洛芬(advil)，但术前未告知医生。该患者术中需要增加输血主要和服用上述多种药物有关。该患者服用多种药物，正在服用的雷洛昔芬(evista)是一种选择性雌激素受体调节剂因其对骨骼有类雌激素样作用而用于治疗骨质疏松症。然而该药与他莫昔芬相同，增加围手术期静脉血栓形成的风险，在治疗开始的4个月内危险性最大。即使治疗4个月后，如果患者需行外科手术，也应至少在术前72h、停药，只有当患者完全恢复活动时才可恢复使用。虽然二磷酸盐类药物不是围手术期的禁忌药，也无特殊的药物配伍禁忌，但服用该药治疗骨质疏松症的患者，在围手术期很难坚持正确服用(因为该药必须空腹服用，且用一杯满水尚不清楚要在术前多长时间停用雌激素，有报道建议术前1个月停用。虽然要与患者讨论改变避孕方法的益处及意外妊娠的危险，但在术前1个月应停用避孕药。该患者正在服用赖诺普利和氢氯噻嗪，如前所述，应在术日晨起停用这两种药物以避免发生低血压，其他降压药物可在术日晨起按常规服用。因该患者有严重周围血管病史，很可能同时患有冠心病，所以围手术期应用p受体阻滞剂对预防心肌缺血有益，且应用p受体阻滞剂可以更好控制血压。该患者因下肢跛行服用西洛他唑(pletal)，该药为磷酸二酯酶抑制剂，可扩张外周血管，且有抗血小板聚集的作用。其抗血小板作用是可逆的，半衰期约为12小时应在术前3天停用。其他常用的抗血小板制剂，噻氯匹啶(ticlid)和氯吡格雷(clopidogrel)是二氢吡啶类药物，不可逆抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集但对花生四烯酸的代谢无直接作用。如有可能，这些药物应在术前7天停用。双嘧达莫有抗血小板和扩血管作用，主要的作用机理尚未完全阐明其抗血小板作：用是可逆的，半衰期为10小时，应于术前23天停用。阿司，匹林通过不可逆抑制血小板环氧化酶而抑制血小板，因为血小板的寿命为710天，故应在术前710天停用阿司匹林，虽然已知阿司匹林可导致术中出血量增加，但无证据表明可增加发病率和死亡率。神经和血管外科手术例外，因出血量增加可导致发病率显著增加。其他非甾体类药可逆地抑制血小板环氧化酶，应于术前3天停用。新一代非甾体类抗炎药物(环氧化酶2抑制剂)对血小板功能的影响弱于老一代制剂。半衰期相当短(罗非昔布的半衰期为17小时、塞来昔布的半衰期为11小时)，应在术前45天停用。小结1、医生对所有患者均应重点询问是否在服用草药。2、草药对围手术期的影响尚不完全清楚，一些医生在术前2周停用所有草药。3、到目前为止，人们已经认识到，草药可以导致围手术期心肌梗死、卒中、出血，影响口服抗凝剂的作用，使麻醉延时或影响麻醉效果，并和器官移植排异有关。1虽然大多数药物在围手术期可安全服用，但在手术日停用非必需的药物是明智的选择。2对于一些药物(如地高辛、茶碱、苯妥英钠)术前应检，测其血药浓度。3应在术前1-2周停用草药，已经发现一些草药与麻醉药物之间有不良的相互作用，且有抗血小板作用。文献 1. smith ms, muir h. hall r: perioperative managemc!nt of drug therapy, clinical considerations. drugs 51:238-259, 1996. 2. kroenke k, gooby-toedt d, jackson jl: chronic medications in the perioperative period. south med j 91:358-364, 1998. 3. haynes b, dowsett m: clinical pharmacology of selective estrogen receptor modulators. drugs aging 14:323-336, 1999. 4. grady d, wenger nk, herrington d, et al: postmenopausal hormone therapy increases risk for venous thromboembolic disease. the heart and estrogen/progestin replacement study. ann intern med,132.689-696, 2000. 5. spell no- stopping and restarting medications in the perioperative period: med clin north am 85. 1117-1128, 2001围术期心血管事件风险1、所有围手术期出现充血性心力衰竭、心律失常或传导异常的患者均应考虑到心肌缺血或心肌梗死。2、无症状的双束支传导阻滞手术前无须预防性心脏起搏。除了外科手术本身的并发症外，术后心脏并发症是死亡的主要原因。已确诊的冠心病是心脏并发症的一个重要危险因素。稳定型心绞痛作为一种危险因素，在已发表的各种心脏危险因素评分中对其重要性认识不同。早期的goldman心脏危险评分未将稳定型心绞痛作为术后心脏并发症的危险因素。而修订后的心脏危险评分把近期发生的稳定型心绞痛作为一种危，险因素。对术前证实有冠心病史的患者，有一些措施可以降低心脏并发症的风险。研究中，围手术期心肌梗死的总发病率是0.13。在近期发病心肌梗死的患者中，时间6个月者再梗死的发病率是5。再梗死的死亡率高达54。以后的研究也有类似的结果：心肌梗死后前6个月再梗死的风险最高。在近期研究中发现，绝对风险已经降低。最重要的降低风险的措施是在围手术期应用受体阻滞剂。两个大规模随机试验表明围手术期使用受体阻滞剂对受试者是有益的。mangano等研究丁200例择期手术患者，这些患者均有冠心病史(陈旧性心肌梗死、典型心绞痛或运动负荷试验阳性的非典型心绞痛)或两种以上冠心病危险因素(年龄65岁、高血压、吸烟、胆固醇240mgd1和糖尿病)。患者术前30分钟、手术即刻和术后每12小时次静脉应用阿替洛尔，直至能够口服药物治疗。此后，坚持口服阿替洛尔最长至出院后7天，其效果是显著的。阿替洛尔组1年死亡率是3，而安慰剂组是14。美国内科医师学会(acp)建议所有符合该试验入选条件的患者按此方案服用阿替洛尔。另一项研究证明了行大血管手术的高危患者服用比索洛尔的益处。该研究中，所有患者均为高危，超声多巴酚丁胺负荷试验阳性并且存在至少1个其他危险因素。患者术前1周开始口服比索洛尔直至术后30天。比索洛尔组心源性死亡或非致命性心肌梗死的联合终点事件发生率为3，而对照组为34。此结果与阿替洛尔研究的结论相似。尚无随机对照试验证实冠脉血运重建术能降低非心脏手术带来的风险。回顾性研究表明冠脉旁路移植术(cabg)和经皮冠状动脉腔内成形术(ptca)仅能轻度降低风险。对冠状动脉手术研究(cass)基本数据的回顾性分析发现，随机分到cabg组(相对药物治疗组而言)的冠心病患者行高危非心脏手术时死亡率降低的程度与cabg手术本身降低冠心病死亡率的程度相近。一项非对照的回顾性研究评估了冠心病患者经药物或ptca治疗后围手术期心脏并发症的风险。ptca组心绞痛和充血性心力衰竭的发病率降低，但两组在心源性死亡率(23)和心肌梗死发病率(3)上没有差别。美国内科医师学会(acp)和美国心脏病学会(acc)指南建议只对有血运重建术指征的患者行血运重建术，而不必考虑非心脏外科手术的需要。根据mangano等的研究和美国内科医师学会指南，本例患者具有围手术期应用受体阻滞剂的适应证。即使其一直服用长效受体阻滞剂，围手术期也要应用静脉受体阻滞剂，以将心率控制在80次分以下，直至术后能够口服受体阻滞剂。有效的方案包括围手术期应用阿替洛尔和术前1周开始应用比索洛尔并持续到术后1个月。近期心梗手术 研究表明在冠状动脉支架置人术后2周内行非心脏外科手术发生支架内血栓的风险性较高，并可发生心肌梗死，增加死亡的危险。kaluza等报道了一组ptca+冠脉支架置人术后近朗行大型非心脏手术的40例患者。在这40例患者中，25例为支架置入术后不足2周，15例为支架置人术后2-6周。支架置入术后所有患者均坚持服用阿司匹林和噻氯吡啶。几乎所有患者术前0-24h和术后0-24h停用抗凝剂。其中7例患者出现术后心肌梗死，?例中有6例死亡。11例患者并发严重出血，2例死于与出血相关的并发症。众所周知，大型手术可产生高凝状态，可在冠脉支架内形成血栓(事实上，在kaluza研究中1例术后心因性死亡的患者在围手术期一直应用抗血栓治疗)。据推测，在支架置人术后突然停用抗血栓药物可使急性支架内血栓的发生几率增加。根据最新资料。只要允许，手术应推迟至冠脉支架置人术后2，-4周进行，这时支架置人术后抗血栓治疗已结束。尽管如此，vicenzi等报道了一例在支架置人术后32天发生急性心肌小结16个月内心肌梗死是围手术期心脏并发症的主要危险因素。2目前还不知道采用溶栓或直接冠脉成形术治疗心肌梗死后是否还存在同样危险，但危险性可能减小。3如果患者需要在6个月内进行亚急症外科手术，应该通过功能性试验进行危险分层，如运动耐力试验。负荷试验理想的患者，接受非心脏外科手术时，围手术期发生心脏并发症的危险低。4凡是心肌梗死后需要接受外科手术的患者，均需在围手术期使用受体阻滞剂。1冠状动脉内支架置入术后，患者在抗血栓治疗未结束之前行外科手术，可导致较高的围手术期心脏危险。2在抗血栓治疗阶段行大型的非心脏手术，患者有严重出血的危险。3若外科手术在ptca术后数月进行(未置入支架)，其发生心肌梗死和死亡的危险性与冠脉旁路植入手术类似。l.随机化临床试验表明，预防性应用硝酸甘油对心脏保护作用甚微，地尔硫卓效果同样欠佳。2目前尚不清楚围手术期合用p受体阻滞剂和米伐西醇是否有更好的心脏保护作用。3所有拟行非心脏外科手术且有心脏高危因素的患者，均应予受体阻滞剂。不能耐受受体阻滞剂者应用米伐西醇。围术期高血压1、轻中度高血压并非术后心脏并发症的危险因素。2、舒张压高于110mmhg可增加术后心脏并发症的危险，应推迟择期手术直至血压得以控制。3、除利尿剂和acei类药物外，所有降压药物都应在手术当日清晨继续服用。4、对于有冠心病或至少2项冠心病危险因素的患者，所有降压药物中只有受体阻滞剂有独特的降低心脏并发症危险的作用。围术期瓣膜病1、主动脉瓣狭窄是一个术后心脏并发症的危险因素。2、在不同的危险评分标准中，对主动脉瓣狭窄危险程度的评价亦不同。3、如果外科手术指征强烈，严重或极重的主动脉瓣狭窄患者可以承受手术，其危险程度是可以接受的。1二尖瓣狭窄或二尖瓣反流均不是术后发生心脏并发症或围手术期心脏性死亡的独立危险因素。2二尖瓣疾病患者的手术适应证与患者是否欲行非心脏手术无关。3二尖瓣狭窄的患者对心动过速特别敏感，围手术期应该应用受体阻滞剂来控制心率。4对于明确二尖瓣狭窄的患者，围手术期应行右心导管检查以指导液体用量。5根据美国心脏协会的推荐标准，应该使用抗生素来预防感染性心内膜炎。瓣膜病围术期抗凝 对于有机械瓣的患者手术前4-5天停用华法林并在围手术期用低分子肝素替代治疗已成为一种惯例。但这种方法的安全性尚未被资料所证实所以一些临床工作者仍在使用普通肝素，特别是对主动脉瓣和二尖瓣联合病变的患者。长期抗凝治疗最常见的临床指征之一就是房颤。在accahaesc指南中提到，对于无联合机械瓣膜置换的患者。在不使用肝素的情况下停止抗凝治疗一周是安全的。这个结论的依据是房颤患者发生血栓形成的危险平均每年为4-5：停止抗凝治疗一周的危险性是很低的。术前inr为2-3的患者停用华法林4-5天后，inr会降到1.5以下。老年人清除速率慢，所以时间更长些。能接受的inr水平取决于手术的类型和麻醉方式(局麻或者全麻)。个别的内科医生对可接受的inr水平有不同意见。在一些出血几率高的手术或可因出血导致灾难性后果的手术中，外科医生坚持将inr控制在1.0或1.1。而另外一些外科医生认为inr1.5就足够了。目前尚无数据对每个inr水平上的危险度做出衡量。同样。麻醉师进行神经麻醉时要求的inr也不尽相同，但通常小于1.3。服用华法林的患者需急诊手术时，可皮下应用维生素k，以降低inr 8-10小时。口服维生素k18-24小时起效。静脉注射维生素k可导致过敏反应，应尽可能避免此用法。对inr在2-3的患者通常皮下应用1-2mg维生素k就足够了。当需要进行急症手术时，可根据inr应用2-3u的新鲜冰冻血浆，随后复查inr以指导进一步治疗。如果为逆转抗凝状态使用的维生素k剂量大于2mg，术后的再次抗凝会变得非常困难。小结1、患者进行大部分牙科手术均可维持其平时的抗凝状态。氨甲环酸(一种纤溶酶抑制剂)漱口可用于减少出血，并用于局部压迫或缝合。2、多种眼科手术(如白内障手术、玻璃体视网膜手术和小梁切除术)可安全进行而无需逆转抗凝状态。3、眼科手术应在术前与眼科专家讨论手术的性质，并调整抗凝状态。围术期呼吸骤停这些在围手术期发生的呼吸、心脏暂停全部发生于手术期间或术后即刻对此尚无预防措施因此严密观察和加强监护是极其重要的。患者术后至少在复苏室内观察3h。如果难以完成自主神经功能检查。糖尿病患者的术前评估应包括对外围神经病变的评估因为自主神经功能障碍的糖尿病患者几乎同时伴有外周神经病变，自主神经功能检测试验包括：冷加压试验(测量患者将双手在冰水中浸泡60s后的血压 。和心率增加值)，通过心电图检查是否有呼吸性窦性心率失常。自主性神经功能正常的糖尿病患者深吸气和深呼气之间的心率变异值至少为15次分。而自主神经功能障碍的患者心率变异消失，出现呼吸性窦性心率变异5次分(心动周期之内变异)。此项检查需要连续记录心电图。要求患者在1min内以6次分的频率用力呼吸，医生要在心电图卜说明深呼气和深吸气时的rr间期。一分钟内完成6次，取其均值。用60除以rr周期(ms)即得到当时的心率。深呼气和深吸气的心率之差至少为15，在老年人可略低些。如果5；则有严重的自主神经功能障碍。围术期甲亢择期手术应在甲状腺功能纠正以后或至少临床症状和体征改善后进行。如果必须行外科手术，则需要使用应激剂量的糖皮质激素，因为甲状腺功能减退往往伴随有肾上腺功能不全。如果可能，急症手术最好在服用左旋甲状腺素48小时后进行，这样有时间保证甲状腺素发挥作用。只有即将发生黏液性水肿昏迷或已经发生黏液性水肿昏迷、严重的低体温或感染时，才通过静脉缓慢给予大剂量左旋甲状腺素(300ug)，对于并不严重的患者，可每日缓慢静脉滴人左旋甲状腺素(200ug)，以后给予1.7mg/kgd)。有的患者可以使用动态心电图，以发现房性或室性心率失常。对于老年或有冠状动脉疾病的患者，甲状腺素替代治疗时，有诱发心绞痛或心肌梗死的危险，这些患者应从小剂量开始应用，一般每日2550mg，以后逐渐加量，每24周增加一次剂量，每次增加2550mg，直至达到1.7mg/kgd。小结1甲状腺功能减退可引发术中、术后严重的肺部并发症。2对症状严重者可每日经静脉给予300mg的甲状腺素。3如果可能急症手术应在服用左旋甲状腺素后48小时进行，以保证甲状腺素发挥作用。围术期哮喘可查阅的大多数资料提示，人类胚胎和胎儿对妊娠期使用的治疗哮喘的制剂有良好的耐受性(见表)，在治疗哮喘的常用药物中，只有白细胞三烯(leukotriene)的抑制剂如孟鲁司特(montelukast)，扎鲁司特(zafirlukast)，尤其是齐留通(zileuton)在妊娠期不能常规使用，除非患者过去必须使用这些药物缓解哮喘。吸人支气管扩张药、吸人型和全身应用的类固醇、茶碱制剂、溴化异丙阿托品、色甘酸在妊娠期可安全使用。在吸入型皮质类固醇药物中，丙酸倍氯美松是首选制剂，但是在临床控制哮喘时需要可吸人效力更大的类固醇制剂。因为药代动力学的改变，在妊娠期应用茶碱制剂常需调节剂量。除非情况紧急应避免使用肾上腺素，因为与肾上腺相关的血管收缩剂能引起胎盘血流急剧减少。小结1、有效地控制哮喘可明显降低术后肺部并发症的危险性。2、胸、上腹部手术会给哮喘患者带来发生术后肺部慢性并发症的最大风险。3、哮喘患者术前应积极地予以治疗，直到喘息明显缓解且呼气峰流速至少达到预计值或最佳值的80以上。用其他治疗方法不能使气流阻塞得以理想控制的患者，术前系统地应用激素是安全的，且不会增加感染的危险性。围术期激素最近有关围手术期类固醇激素的应用建议考虑到了手术应激的严重程度。接受小手术的患者(如在局部麻醉下的腹股沟疝修补术)可服用日常剂量的糖皮质激素而不需要补充剂量：对于中等手术应激。在术前可静脉给予氢化可的松50mg，升在24h内每8h静滴25 mg，然后恢复日常剂量。对于大的于术应激，在术前可静脉给予氢化可的松50mg，并在24h内每8h静滴氢化可的松50mg，然后每天减半量直至恢复日常剂量。本例患者每日服用中等剂量的糖皮质激素(每日强的松520mg)，其肾上腺轴也可能受到中等程度地抑制。因为是择期手术，医生可通过acth刺激试验来了解肾上腺机能，或在围手术期经验性地给予应激剂量的类固醇激。如果选择后者。可按下列方式给药：对于中度危险的手术，在术前静脉给予氢化可的松50mg，在24h内每8h静脉滴注氢化可的松25mg，次日恢复日常剂量。小结1在过去6个月内，无论任何时间，凡是每日服用强的松20mg且超过3周的患者均应考虑到其垂体-肾上腺轴可能被抑制。2每日服用强的松0.4，p02120次分)；发热(体温38.9)；血小板减少(血小板1.5x105/ul)尿液或痰液中发现脂肪球；视网膜栓塞和不明原因的贫血。至少符合1项主要诊断指标和3项次要诊断指标，或2主要诊断指标即可诊断。小结1、脂肪栓塞综合征常发生在损伤后24-72h2、该病典型的临床表现为低氧血症、神经系统功能异常和皮肤瘀斑。通常起病顺序为了呼吸衰竭首先出现、继之出现意识改变和一过性皮肤瘀斑(20-50%)。3、脂肪栓塞综合征的治疗为支持疗法。以往应用乙醇、肝素、白蛋白或高渗葡萄糖液治疗脂肪栓塞综合征未显示疗效。静脉应用皮质类固醇激素治疗脂肪栓塞综合征显示其有部分潜在的疗效，但其在人体试验的规模较小且未很好设置对照。嗜铬细胞瘤1.对于嗜铬细胞瘤患者，尚无统一公认的术前准备模式。多数治疗包括酚苄明20mg/d，直至血压及症状得到控制。新的治疗措施包括钙通道阻滞剂的预治疗。不首选-loc。2.为避免术后低血压，可于术前补充足够的体液量。3.医生必须警惕低血糖症，当儿茶酚胺分泌被解除后，低血糖的发生率非常高。心内膜炎1、男性,大于45岁，有喀喇音的患者发生间歇性二尖瓣反流和心内膜炎的危险性增加。2、美国心脏协会指南建议对有喀喇音即使没有心脏杂音的患者，应进一步检查。3、胃肠和生殖泌尿道手术是否预防性应用抗生素取决于患者危险因素的程度。中危人群可单独口服阿莫西林。 牙科或上呼吸道的手术 术前1h口服： 阿莫西林2g，或克林霉素600，nz，或头孢氨卜2g，或克拉霉素500mg，或阿奇霉素500mg 术前1h静脉滴注： 氨苄西林2g，或克林霉素600mg，或头孢唑啉lg 消化或泌尿系统手术 术前1h口服：阿莫西林2g 术前1h静脉滴注：氨苄西林2g，或万古霉素1g高危患者应给予静脉滴注庆大霉素1.5mgkg(最大120mg)1为获取详实病史，对某些问题要给予提示。2术前必须查明育龄妇女是否怀孕。3专门的调查表可满足评价身体状况的需要。4具有细菌性心内膜炎危险因素的患者应接受有效的预防治疗。脑出血1当收缩压180mmhg时，应给予降压治疗(eg 拉贝洛尔)；但不要使用扩张全身血管的药物(硝普钠)。2蛛网膜下腔出血的患者手术后常规治疗包括尼莫地平防止脑血管痉挛、抗惊厥药物预防痫性发作和皮质类固醇激素降低炎症机制所致的血管痉挛。3尼莫地平通过神经保护作用和改善侧支循环可减少脑缺血的发生。4大脑中动脉是动脉瘤的第二好发部位，该部位动脉瘤引起的颅内出血最常见，常伴有严重的神经功能缺损。妊娠期高血压1、在孕20周前出现的妊娠高血压几乎都源于慢性高血压， 在孕20周后必须时刻考虑到先兆子痫的可能性。2、妊娠期血压180105mmhg或有任何急性血压升高伴靶器官损害的证据)应迅速静脉注射拉贝洛尔或肼屈嗪。妊娠期肺栓塞肝素治疗，随后每天2次注射普通肝素或低分子量肝素直至分娩。不使用华法林。在西方国家血栓栓塞是导致母亲死亡的主要原因之一，在整个孕期和产后六周血栓性疾病的危险增加37倍。因病情复杂，孕妇患肺栓塞比非孕期更难以诊断。尤其是动脉血气分析可能正常(妊娠期正常值低于实验室检查正常值)。在妊娠期应对血栓栓塞性疾病保持高度警惕。有血栓性疾病家族史时更应加倍注意。血栓性疾病家族史提示有遗传性血栓疾病的可能性(s蛋白、c蛋白、抗凝血酶i