危重孕产妇评审湖南省妇幼保健院

1 孕产妇危重症评审 湖南省妇幼保健院 妇女保健科 刘建建 电2 内容概要 一、孕产妇危重症评审的意义 二、孕产妇危重症评审的优势 三、孕产妇危重症定义 四、孕产妇危重症病例的鉴别诊断 五、孕产妇危重症评审流程的应用 六、评审方法应用要求与注意事项 3 导致孕产妇死亡的三个延误 1、孕产妇及其家属作出就医决定太迟导致的延误 2、因交通、经济等因素造成难以迅速到达医疗机构导致的延误 3、医疗机构的自身原因，提供诊疗措施不当导致的延误 4 一、孕产妇危重症评审的意义 1、有助于提高医务人员对孕产妇危重症的早期识别、干预 和救治能力 2、有助于提高医疗管理者对产科服务质量管理的认识与重 视，增强对产科建设的投入和管理 3、有利于降低孕产妇危重症的发生率和医疗纠纷的发生率 4、提高危重症幸存者的生存质量。 5 二、孕产妇危重症评审的优势 1、获得更充分的医疗信息 孕产妇危重症的发生数量远远多于孕产妇死亡数，可 以获得更详细的、可量化的的相关因素的信息，进行更综 合性的定量分析 有些危及生命的危重症可能发生在孕产妇住院期间， 因而提供了观察和回顾医疗服务的机会 在评审过程中是对每个病例的全部信息进行了解和分 析 6 二、孕产妇危重症评审的优势： 2、获得更真实的医疗服务信息 经治医务人员心理压力减小愿意配合病例评审说出真实 的医疗救治过程； 讨论康复者的病例是在抢救成功的基础上讨论医疗服务 的不足，对医务人员的指责和威胁较小； 有关医疗服务的信息可以直接访谈被抢救成功的妇女本 人，而这些医疗服务质量可能是被忽视而又非常重要的信 息。 7 二、孕产妇危重症评审的优势： 3、获得更及时全面的知识技能 评审专家组由多学科专业和管理人员组成，可以从多学科和多角 度分析医疗服务提供过程中存在的不足和提出改进意见 评审内容不仅仅局限于临床诊断、辅助检查和处理，而且还要找 出医疗机构在产科治疗管理方面存在的问题，甚至还要帮助找出当 地卫生政策和卫生监督执法方面的缺陷，改进产科服务质量 医务人员参与整个评审过程，为医务人员和管理者提供了一个交 流学习的平台，得到专家面对面的点评与指导，一些疑难问题得到 及时解答，效果好于一般的专业理论培训班 8 三、孕产妇危重症的定义： WHO 2009年制定了统一的危重孕产妇判定标准。 在妊娠至产后42天以内孕产妇因患疾病濒临死亡经 抢救后存活下来的病例。 9 四、孕产妇危重症病例的鉴别标准 1、基于某种特殊的严重疾病的临床标准如子痫、重度子痫前期、肺水 肿等 2、基于干预措施应用的标准如进入ICU治疗、需要立即切除子宫、需 要输血等 3、基于器官功能障碍或衰竭的标准如心功能、肝肾功能衰竭等 10 在妊娠至产后42天内，孕产妇出现以下任何一种危及生命状况可考虑为孕产妇危重症病例 临床标准： 急性发绀症 喘息 失去意识超过12小时 呼吸速率大于40或小于6次/每分钟 失去意识并且没有脉搏和心跳 休克 中风 少尿对补液和利尿剂没反应 不自主的抽动或者完全瘫痪 凝血功能障碍 先兆子痫伴有黄疸 实验室标准： 氧饱和度90%达60分钟及以上 PH 7.1 PaO2/FiO2 200mmhg 乳酸5 肌酐300mmol/dl或3.5mg/dl 急速血小板减少（ 50000） 胆红素100mmol/l或6.0mg/dl 失去意识且尿酸中含有葡萄糖和酮体 管理标准： 持续使用血管活性药 非麻醉因素的气管插管60min 因感染或出血而行子宫切除术 因急性肾功能衰竭而透析 输入5个单位的红细胞悬液 心肺复苏 11 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （一）评审流程应用基本要点 1、回顾向病人提供的医疗服务全过程 从到医院就医(或从降级医院 转院)至出院的每一个医疗环节，确定恰当或不恰当的医疗服务行 为 2、原因/因素分析 分析不恰当的医疗服务行为产生的原因，是知识 技能还是管理水平问题 3、提出改进措施 明确在医疗服务过程中需要改进的方面，提出改 进建议和措施。比如医疗管理规范的制定和完善，相关知识技能的 培训及医疗文件设计内容上的完善。 12 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 医疗服务基本要素的评审 1、入院 当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“孕产妇危 重症病例筛选标准” 到达医院时，在医生护士首诊之前，是否有延误情况 ，为什么？ 从到达医院后至收住院期间有无延误 13 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 医疗服务基本要素的评审 2、诊断： 首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面，包括： 病人病史、症状、体格检查是否全面？ 入院已为危重症者时，其以往相关就医情况（当时就医 有无延误？诊断是否正确？是否给与相关处理？治疗是 否正确？是否有延误？） 14 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 医疗服务基本要素的评审 2、诊断： 相关辅助检查是否全面？包括： 是否对所有必要的辅助检查写了医嘱 是否做了所有的必要的辅助检查 是否所做的辅助检查是必须的，为什么？ 做辅助检查和出结果报告时有无延误，为什么？ 15 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 医疗服务基本要素的评审 2、诊断： 诊断是否正确?如不正确，为什么？ 做诊断的过程有无延误？为什么？ 是否对需要鉴别的问题给与了充分考虑？为什么？ 16 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 医疗服务基本要素的评审 3、医疗/管理/监测 治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？ 最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当？为什么？ 其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与对应措施、 对并发症或感染的药物治疗、输血、终止妊娠时机等）为什么？ 是否密切观察病情，及时发现病情变化？为什么 17 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 医疗服务基本要素的评审 3、医疗/管理/监测 在病情发生变化或由非危重症转为危重症时 原因是什么？是否及时评估？ 是否进行危重症讨论？ 是否调整治疗方案 ？ 调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？ 18 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 医疗服务基本要素的评审 3、医疗/管理/监测 对必要的处理撰写医嘱时有无延误？（包括等待上级医生查看病人的延误 或对治疗措施必要性认识上的延误） 在执行医嘱时有无延误？为什么？ 血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程） 麻醉处理是否正确？为什么?(麻醉方式、麻醉药应用和剂量、术中情况监测 与处理) 医务人员之间的病情交流有无延误？为什么？ 在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？ 19 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 医疗服务基本要素的评审 4、护理、监测和随后的处理 对病人的护理记录是否恰当、全面 对病人的监测措施是否符合医疗护理常规 是否按医嘱执行监测 执行医嘱是否及时、准确 20 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 医疗服务基本要素的评审 5、出院 出院诊断是否正确 出入院诊断是否符合？为什么？ 出院时间是否恰当？为什么？ 出院后的随访事宜是否充分和清楚的向病人交代 21 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 医疗服务基本要素的评审 6、病历记录的信息 病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？ 病历设置的项目是否完整 病历记录是否完整?(请列出记录中遗漏的项目) 是否有各级医生的诊疗意见（包括查房记录、会诊记录、抢救记录 ） 22 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 医疗服务基本要素的评审 7、其他情况： 下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生、护士回忆和病历记录） 转诊指针是否适当？为什么？ 转诊时机是否及时恰当?为什么？ 转诊时处理是否正确？为什么？ 是否有转诊记录？包括哪些内容？ 在上转的途中是否有医务人员陪同?转诊前是否通知上级医院？ 转诊交通工具是什么？急救车上有哪些急救设备配置？ 转诊路途是否有延误？ 可能还有些因素没有在以上内容中列出，也可将其列在其他内 23 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 病例评审中其他需审查的项目 1、医务人员 资格-指人员是否具有认定的资格来从事此项操作 技能-指人员有没有足够的能力和技术承担此项工作 可用性： 持久性（这个医院有无长期工作的麻醉师和化验员） 临时性（临时聘请的麻醉师或其他医务人员） 人员安排（有无上级医生值班，需要时能否及时赶到现场） 值班人员是否坚守岗位 医务人员的工作态度 沟通交流的能力（上下级医师之间，医护之间、医患之间） 24 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 病例评审中其他需审查的项目 2、设备 可用性 永久性 临时性 易获取性 不能使用或损坏 3、药物 急救药品 一直是可获得的 暂时不可得 本院没有所需药品(列出所缺乏的药品，分析原因) 4、针对此病的医疗常规或指南 没有相应的医疗常规或指南 有相关的常规或指南，但没有参照执行 医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需的信息内容 25 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 病例评审中其他需审查的项目 5、组织和管理（包括转诊前医院和本院） 是否采取了应对急诊病人突然增加的措施 是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力 是否采取措施保证在主要工作人员时有代理人员在岗 是否请示上级医生的时间有延误 是否启动院内抢救小组，启动是否有延误 6、病人及其家属 经济能力（请标明哪些是病人及其家属可以支付的，哪些不是） 拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原 因拒绝手术、输血等） 26 五、“孕产妇危重症评审流程”应用 （二）评审流程具体内容 提出解决问题的方法（需改进的具体措施） 评审过程最后一步也是关键一步，就是提出已知问题的解决方 法。这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组 讨论中会提出许多具体的建议和意见，都应详细记录。在评审结 束后应把评审问题和结果告知所有参加本病例医疗服务的相关人 员，并在以后的医疗服务中和下次评审会时了解其医疗服务改进 情况。 总结好的经验（成功经验） 在病例评审过程中，同时要总结做得好的医疗服务，表扬和 鼓励正确的规范的医疗行为，以便继续保持和给他人提供借鉴经 验。 27 六、评审方法应用要求与注意事项 要获得有效的评审结果，在评审过程有以下要求 和注意事项 1、人人遵循保密原则，评审现场所有信息和资料不能对外传播 2、明确评审目的就是改进服务质量，评审结论不作为医疗事故、医 疗过错鉴定和处理依据 3、主要经治医护人员必须到场参与评审，以利于相关信息的补充、 深入探讨相关问题和及时获得改进产科质量的机会，同事鼓励其 他医务人员积极参与 4、参加评审的专家应接受评审方法的培训，熟悉评审流程，有利于 评审质量的保证。 5、事前做好评审资料手机与准备，选好评审病例，做好其完整病历 的复印，而不是病历摘要。 28 六、评审方法应用要求与注意事项 要获得有效的评审结果，在评审过程有以下 要求和注意事项 6、评审专家要事先阅读评审病历复印件，了解所评病历的内容，以利 于提高评审效率。 7、评审现