变异型心绞痛ppt课件

弥漫性冠脉痉挛致 变异型心绞痛一例 背景介绍 变异型心绞痛由冠脉痉挛导致，临床表现 为静息状态下发生胸痛，心电图 ST 段短 暂性抬高。近期，来自美国约翰霍普金斯 医院的 Miller 博士等报道了一例弥漫性 冠脉痉挛导致变异型心绞痛，并发生室颤 的病例，全文发表在 JAMA Internal Medicine 上。 病例介绍 患者，男，50 岁，因突发胸痛入院，1 年 前因室颤发生心脏骤停后植入 ICD。患者 患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）和高血压 ，吸烟和酗酒史多年，均未戒除。否认血 脂紊乱和家族冠脉疾病史。起始症状为右 手感觉异常，随后进展为上肢感觉异常并 出现胸部紧缩感和呼吸困难，过去 1 年共 发生 6 次相似症状，系列心电图和心肌损 伤标志物检查排除心梗可能性。 病例介绍 入院血压 109/77mmHg，心率 66 次 / 分， 血氧饱和度（未额外吸氧）97%。患者在 急诊室又出现 3 次 ICD 放电，每次放电在 胸痛和心电图改变之前，胸痛和心电图变 化在舌下含服硝酸甘油后缓解，其中一份 心电图检查结果如图 1。 图1：患者发作时心电图 心电图解析 心电图检查结果显示 II、III、aVF 导联 ST 段抬高，I 导联和 aVL 导联 ST 段 压低，V5、V6 导联 ST 段抬高，提示可能存在急性下壁 ST 段抬高型心肌梗死。 临床分析 根据心电图表现，患者行紧急冠脉造影。 冠脉造影检查结果无阻塞性冠脉疾病，仅 发现回旋支狭窄 30%。术中发现右冠和左 冠存在弥漫性血管痉挛，冠脉内注射硝酸 甘油后痉挛缓解（图 2）。实验室检查结果 显示肌酸激酶和肌钙蛋白 T 水平正常，总 胆固醇 127mg/dL，低密度脂蛋白 67mg/dL 。 图2：患者冠脉造影结果 图 2：冠脉造影结果：A 图冠脉弥漫性痉挛，B 图冠脉内注射硝酸甘油后痉挛缓解 临床分析 根据冠脉造影和心电图检查结果，该患者 诊断为冠脉痉挛，室颤由冠脉痉挛导致。 治疗上予他汀、抗血小板药物、长效硝酸 酯类药物和苯磺酸氨氯地平（二氢吡啶类 钙离子拮抗剂）。经药物治疗后，患者依 旧出现胸痛和心电图 ST 段抬高改变，因此 改用氨氯地平为维拉帕米（苯基烷胺类钙 离子拮抗剂），自此患者无胸痛和心电图 ST 段抬高改变，劝导戒烟和戒酒之后出院 。 讨论 冠脉痉挛是由于心外膜冠脉突然剧烈收缩 导致血管完全或几乎完全闭塞的一种现象 ，其引起的心绞痛被定义为变异型心绞痛 。变异型心绞痛在胸痛病因中并不常见， 其心电图特征性表现为短暂性 ST 段抬高。 典型变异型心绞痛往往发生于静息状态下 ，或许清晨更为常见，冠脉造影表现为无 血流受限性狭窄。但是，存在冠脉疾病的 患者也可以出现冠脉痉挛。 讨论 目前对于冠脉痉挛的病理生理机制尚未完 全清楚，其可能机制包括内皮功能障碍和 血管平滑肌高反应性等。吸烟、一氧化氮 合酶异常和基因多态性均可能与冠脉痉挛 相关，患者往往较年轻，且无常见心血管 危险因素（吸烟除外）。 讨论 本病例中患者冠脉造影时发现弥漫性冠脉 痉挛，提示存在内皮功能障碍，可能是由 于吸烟导致。另外，患者在接受硝酸酯类 和氨氯地平治疗后仍出现胸痛和心电图 ST 段抬高改变，可能与交感神经兴奋导致冠 脉痉挛有关。 讨论 当 12 导联心电图或 24 小时动态心电图监测发现与胸痛 一致的短暂性 ST 段抬高，并且冠脉造影未见血流受限性 狭窄或存在冠脉痉挛时，提示变异型心绞痛诊断。对于存 在冠脉痉挛症状并且不存在明显造影狭窄的患者，可以考 虑使用乙酰胆碱或麦角新碱激发，非药物激发试验可选择 过度换气试验，其敏感性和特异性分别为 62% 和 100% ，值得一提的是，过度换气试验阳性的患者更可能出现胸 痛和严重心律失常。 本病例中患者胸痛时出现典型的短暂性 ST 段抬高，胸痛 缓解后 ST 段下降，冠脉造影时明确存在弥漫性冠脉痉挛 ，因此未行激发试验。 讨论 一般而言，冠脉痉挛患者药物治疗效果良 好，5 年预后理想。至少在短期内，戒烟明 确可减少心绞痛发作，必须向患者强调戒 烟的重要性。钙离子拮抗剂通常作为一线 治疗药物，剂量往往达到最大耐受剂量， 如症状持续，考虑加用硝酸酯类药物或换 用另外一种类型钙离子拮抗剂。 讨论 有研究表明，在标准钙离子拮抗剂治疗基础上添 加氟伐他汀可减少乙酰胆碱诱导的冠脉痉挛发生 率。另外，对于硝酸酯类和钙离子拮抗剂联合治 疗抵抗的患者，可以选择选择性磷酸二酯酶 -3 抑 制剂西洛他唑，但是该药潜在致心律失常作用。 对于难治性胸痛患者，可以考虑行冠脉搭桥或 PCI。也有 1 项小型队列研究表明，存在冠脉痉 挛以及缺血导致心律失常的患者，植入 ICD 或可 带来临床获益。 总结 1. 斑块破裂并非 ST 段抬高的唯一病因； 2. 变异型