蛛网膜下腔出血诊治指南. ppt课件

蛛网膜下腔出血诊治指南 一、SAH的流行病学 AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指南 结果是同样的，发病率最高是日本和芬兰 ，年平均发病率9.1/10万，女性高于男性 ，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年 约有36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美 国的流行病学研究报道的病死率（中位数 ）为32%，而欧洲为42%43%。ESO称， 尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约 1/3）和严重残疾率（1/6）仍很高。在 1973年至2002年间，其病死率下降了17% 。 二、转归与预后 AHA/ASA指南： 1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级 量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是 aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级证据 ）。 2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预 后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估 和治疗（I级推荐，B级证据）。 3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和 社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证 据）（新推荐）。 ESO指南： ESO指南无推荐，但提到了SAH的转归很可 能是由多个独立因素共同决定的，生活质 量可能显著低于正常人群。 三、危险因素 AHA/ASA指南： 危险因素和预防的推荐： 1.使用降压药物治疗高血压，预防缺血性卒中、脑 出血以及心、肾和其他终末器官的损害（I级推荐， A级证据）。 2.治疗与控制高血压可以降低aSAH发生的风险（I级 推荐，B级证据）。 3.避免吸烟和酗酒，以降低aSAH发生的风险（I类推 荐，B级证据）。 4.动脉瘤破裂的危险因素包括年龄、身体基本状 况、动脉瘤的大小、位置、形态和血流动力学特点 （Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。 5.富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风 险（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。 6.用非创伤性方法对家族性aSAH（至少1例 一级亲属患病）进行筛查或对有aSAH病史 者评估有无新的或再发的可能是合理的， 但筛查风险和益处需要进一步研究（IIb级 推荐，B级证据）。 7.在处理动脉瘤之后，应立即进行脑血管成 像检查，以发现需要治疗的残留或复发动 脉瘤（I级推荐，B级证据）（新推荐） 三、危险因素 ESO指南： 危险因素推荐：（III级推荐，C级证据） 1.高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动 脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。 2.吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干 预危险因素。 3.酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的 危险因素。 对家族史推荐意见：（III级推荐，C级证据） 1.如果只有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。 2.如果2名一级亲属受累，则其他亲属患SAH的终 生风险较高，需考虑进行筛查。 四、临床表现和诊断 AHA/ASA指南： 1.aSAH是一种常被误诊的临床急症，突发剧烈头痛 的患者应高度怀疑aSAH（I级推荐，B级证据）。 2.早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描，若结果为 阴性，建议行腰椎穿刺（I级推荐，B级证据）。 3.CTA可用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉瘤 ，则有助于其治疗方式的选择，但如结果不明确， 则建议行DSA（典型的中脑周围性aSAH可能除外） （IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。 4.对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI（液 体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥 散加权成像和梯度回波序列）进一步明确诊 断。但如MRI结果为阴性，仍需进行脑脊液分 析（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。 5.建议行DSA+三维旋转血管造影，以检查 aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案（确 定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹 闭），除非已通过无创增强血管造影明确诊断 （I级推荐，B级证据）（新推荐）。 四、临床表现和诊断 ESO指南： 1.CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h 内的SAH的诊断（II级推荐，B级证据）。 2.CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在的 病因。 3.当临床怀疑SAH，但CT或MRI不能确诊时 ，必须行腰穿（II级推荐，B级证据）；但 在发病最初6-12h内可能难以鉴别真正的 SAH或穿刺出血。 4.如果CTA无法明确出血部位，但CT扫描显 示典型的基底池SAH模式则应行全脑DSA（ II级推荐，B级证据）。 5.如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性 SAH”进行CTA或DSA复查（III级推荐，C级证 据）。 五、内科治疗 AHA/ASA指南： 预防再出血内科治疗推荐 1.在aSAH动脉瘤闭塞之前，必须使用药物控制血压，力 求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压 之间的关系（I级推荐，B级证据）（新推荐）。 2.尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收 缩压降至160mmHg以下是合理的（IIa级推荐，C级证据 ）（新推荐）。 3.对于闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险 且没有绝对禁忌症的患者，应在短期内（10mmol/L时才需要治疗 高血糖。 应使用药物和物理方法治疗发热。 关于类固醇使用的声明 没有证据表明类固醇对SAH患者有效（IV级 推荐，C级证据）。 关于痫性发作处理的推荐 1.对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给 予抗癫痫治疗。 2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（IV 级推荐，C级证据）。 六、手术和血管内治疗 AHA/ASA指南： 1.对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行 手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率（I级 推荐，B级证据）。 2.建议尽可能完全闭塞动脉瘤（I级推荐，B级证据 ）。 3.应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管 外科和血管介入医生共同商讨，制定治疗方案（I级 推荐，C级证据）（修订的推荐）。 4.对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者， 应考虑行血管内栓塞（I级推荐，B级证据）（修订 的推荐）。 5.如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的 患者应行血管成像复查（时机和方法应个体化）， 如发现临床明显的动脉瘤残留，则强烈建议再次通 过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗（I级推荐，B级 证据）（新推荐）。 6.对于合并大的脑实质内血肿（50ml）、MCA动 脉瘤的患者，更倾向于进行手术夹闭；而年龄较大 （70岁）、临床分级不良（WFNS IV/V级）以及基 底动脉尖的动脉瘤，则倾向于仅行血管内栓塞（IIb 级推荐，C级证据）（新推荐）。 7.支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更 高，只有风险较小的情况下方可考虑（III级推荐，C 级证据）（新推荐） 六、手术和血管内治疗 ESO指南： 治疗时机的推荐意见 1.在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理 动脉瘤，如有可能，应在发病72h内进行干 预。 2.该治疗决策不应受到临床分级的影响（III 级推荐，C级证据） 六、手术和血管内治疗 出血干预预防的推荐意见 1.最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进 行多学科讨论。 2.如有可能，应让患者知晓讨论并参与决策。 3.如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效，则首选在栓塞 治疗（I级推荐，A级证据）。 4.一般来说，夹闭还是栓塞主要取决于3个方面的因素 ：（1）患者情况：年龄、并发病、是否伴有脑出血、 SAH等级、动脉瘤大小、部位和形状以及侧枝循环情况 （III级推荐，B级证据）；（2）医生情况：资质、技术 技能（III级推荐，B级证据）；（3）多学科支持程度（ III级推荐，B级证据）。 5.aSAH中，支持外科夹闭的因素包括：年龄较小、伴有 占位性脑出血（II级推荐，B级证据）以及下列动脉瘤特 征：（1）部位MCA和胼周动脉瘤（III级推荐，B级证据 ）；（2）宽颈动脉瘤（III级推荐，B级证据）；（3） 存在从动脉瘤囊直接发出的分支动脉（III级推荐，B级 证据）；（4）其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤 特征（IV级推荐，C级证据）。 6.血管内介入治疗（弹簧圈栓塞）的支持因素包括：年 龄70岁（II级推荐，B级证据），不伴占位性脑出血以 及具有下列动脉瘤特征（1）后循环动脉瘤；（2）窄颈 动脉瘤；（3）单叶形动脉瘤（III级推荐，B级证据）。 7.老年患者不应因为年龄因素而不予治疗，治疗决策应 取决于患者的临床身体状况。 七、医院诊疗水平的要求 AHA/ASA指南： 1.接诊数量少的医院（aSAH病例35例/年），此医院还应有经验丰富的脑血管外 科、血管内治疗医师和神经重症监护室（I级推荐 ，B级证据）（改进推荐）。 2.每年应对手术和介入治疗的并发症发生率进行 监测（IIa级推荐，C级证据）（新推荐）。 3.应有一个医院资格审查流程，以确保从事动脉 瘤治疗的医师能达到培训的标准（IIa级推荐，C级 证据）（新推荐）。 八、麻醉管理 AHA/ASA指南： 1.在动脉瘤手术过程中可能需要尽量减少降低血压的幅 度和持续时间（IIa级推荐，B级证据）。 2.对于临时性阻断血管时的药物策略和诱导性高血压， 尚无足够的研究资料作出特定的推荐意见，但这种措施 或许是合理的（IIb级推荐，C级推荐）。 3.在动脉瘤手术期间不常规推荐使用诱导性低温，但在 经过选择的病例可能是一种合理的选择（III级推荐，B 级证据）。 4.在动脉瘤手术过程中要预防高血糖（IIa级推荐，B级 证据）。 5.在经选择后，破裂动脉瘤的血管内治疗采用全麻是有 益的（IIa级推荐，C级证据）。 九、脑血管痉挛与DCI处理 AHA/ASA指南： 1.所有aSAH患者均应口服尼莫地平（I级推荐 ，A级证据）（需要注意的是