结核医学课件肺结核（29p）

项目五 肺 结 核 n20世纪50年代以来，我国结核病总的疫情虽 有所下降，但由于人口众多，各地区疫情 控制不均衡，使其仍为当前一个重要的公 共卫生问题。 n肺结核是由结核杆菌侵入人体引起的肺部 慢性感染性疾病。 n案例： 患者，陈双华，男，40岁，近一年来自 觉乏力、食欲下降、消瘦，伴咳嗽、咳痰 、盗汗，近一月上述症状加重入院。体查 ：T:36.5，P:90次分，R:24次分，BP100 60mmHg,X线检查：两肺上部纹理增粗，可 见局限性阴影，痰液检查可见结核杆菌。 项目任务： n任务1接诊并评估案例中的病人; n任务2为病人制订入院后护理方案; n任务3病人准备出院，完成出院健康指 导。 病因与发病机理： n结核菌：原属于分支杆菌，涂片染色具有 抗酸性故又称抗酸杆菌。 n感染途径：主要通过呼吸道传播。 n人体反应性：结核菌侵入人体后4-8周，身 体组织对结核杆菌及其代谢产物所发生的 敏感反应称为变态反应。机体对结核菌的 初感染和再感染反应不一样。 n各型肺结核发病人群、临床表 现及胸片介绍 I型 原发型肺结核 多发生于儿童或边远山区、农村初次进城的成 人。 症状多轻微而短暂，有微热、咳嗽、食欲不振 、体重减轻，类似感冒，数周好转。 X线可见肺上叶底部、中叶或下叶上部有原发 病灶，结核菌可从原发病灶通过淋巴到达肺门淋 巴结，引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎，称为原发 综合征。 II型 血行播散型肺结核 急性者起病急，全身毒血症状重，如高热 、盗汗、气急、发绀等，常可并发结核性脑膜 炎。X线显示两肺野有分布均匀、大小相等、 一致的粟粒状阴影。 亚急性或慢性患者多由少量结核菌分批经 血行进入肺部，病程较长，临床症状不明显， X线检查可见两肺上中野有分布不均、大小不 等、密度不一致的斑点状阴影。 III型 浸润型肺结核 为最常见的继发性肺结核，多见于成人,肺 内细菌量大，病灶呈干酪样坏死、液化，形成 空洞和支气管播散。当浸润型肺结核伴大片干 酪样坏死时，病情呈急性进展，可有高热、呼 吸困难等明显毒血症症状。临床称干酪性（结 核性）肺炎。干酪性坏死灶周围有纤维包裹形 成直径大于1.5cm的球形病灶称为“结核球”。 IV型 慢性纤维空洞型肺结核 此型病人病程迁延、症状起伏，痰中常有 结为结核病的重要传染源。 X线表现有单个或多个厚壁空洞，由于肺 组织纤维收缩，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状 ，纵隔移向患侧。重者因肺组织广泛破坏，纤 维组织增生，导致肺叶或全肺收缩，形成“毁 损肺”。 V型 结核性胸膜炎 干性胸膜炎以胸痛为主要症状， 深 吸气、咳嗽时加重，可闻及胸膜摩 擦音。 n 肺结核病人的评估要点 健康史 ： 注意询问接触史、家族史、个人史及 既往健康情况。 了解病程经过、以往诊断、治疗情况 。 身体状况：症状 全身症状 有午后低热、盗汗、乏力、食 欲减退、体重减轻等。 呼吸系统症状 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 、呼吸困难等，一般为干咳或少量粘液痰 ；约1/3病人有不同程度的咯血，咯血后低 热多为血液吸收引起，若发热持续不退， 提示病灶播散，大咯血时若血块阻塞大气 道可引起窒息； 身体状况：体征 患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊浊音 、 听诊呼吸音减弱、闻及支气管肺泡呼吸音 及湿啰音等，结核性胸膜炎时，可查及胸 腔积液体征。 心理-社会状况： 了解患者及家属对结核病知识了解 的程度 评估患者因患病以及隔离治疗是否 表现有焦虑、忧郁、恐惧、悲观、 自卑、孤独、退缩等心理反应 评估患者的社会支持系统 辅助检查： 痰结核菌检查 痰中找到结核菌是 确诊肺结核病的主要依据。 影像学检查 是早期诊断肺结核的 重要方法，而且可对病灶部位、范 围、性质、发展情况和治疗效果作 出判断，也是肺结核临床分型的主 要依据。 结核菌素试验 ： 目前多采用结素的纯蛋白衍生物（ 纯结素，PPD），取0.1ml结素稀释液 在前臂掌侧作皮内注射，经4872h测 皮肤硬结直径，小于5mm为阴性，5 9 mm为弱阳性，1019 mm为阳性， 20 mm以上或局部有水泡、坏死为强 阳性。 任务一：接诊并评估案例中的病人 n第一步：接诊病人：安置、安慰、关心 病人。 n第二步：一般情况评估 n第三步：现病史评估 n第四步：既往史评估 n第五步：门诊资料、各种检查评估 n第六步：教师与学生对评估情况评价 任务二：为病人制订入院后护理方案 n根据病人的临床诊断、疾病特点、护理诊断确定 护理方案。 n第一步: 一般护理的设计与描述 n第二步: 请一名同学扮演患者和教师一起进行案 例一示教一般护理 n第三步: 矫正，点评与小结 n提炼要点，强调重点：肺结核患者的用药护理。 护理诊断及医护合作性问题： 有传播感染的危险 与开放性肺结核病人痰液排 菌有关。 营养失调 低于机体需要量 与机体消耗，食欲 减退有关。 知识缺乏 与缺乏结核病的防治知识有关。 计划与实施： 一般护理 提供安静、活动性肺结核病人应增加休息 时间，重症病人卧床休息；恢复期病人可适 当增加户外活动，以增强体质，提高机体的 抗病能力； 制定全面的营养补充计划：特别蛋白质和 维生素的补充。 向病人和家属宣传消毒隔离的重 要性： 1.病人单居一室，每日用紫外线照射消毒， 或作空气喷雾消毒； 2.指导病人应注意个人卫生，病人外出应戴 口罩，在咳嗽和打喷嚏时不要面对他人，而应 以双层纸巾掩住口鼻，然后将纸巾直接焚烧灭 菌；痰菌阳性的病人，痰液应吐在有盖的痰杯 内加消毒液浸泡1h后方可倒掉。 病情观察 ： 1.注意咳嗽、痰液的颜色、性质、量 的变化. 2.观察咯血的程度，以及发热、盗汗 、消瘦、贫血等全身症状，出现高热、 气促、发绀常表示病情严重。 对症护理： 1.发热的病人应卧床休息，多饮水， 必要时给予物理降温或小剂量解热镇痛 药。 2.胸痛的病人宜取患侧卧位，必要时 给止痛药或局部贴敷胶布以减少患侧胸 廓活动而减轻疼痛。 用药护理 护士应向病人和家属宣传讲解坚持 规律、全程化疗的重要意义，不规则服 药或过早停药是治疗失败的主要原因.让 病人和家属共同参与制定治疗与护理计 划，以取得配合。 告知病人所用抗结核药物的主要不 良反应. 。 心理护理 建立良好的护患关系，取得病人和家 属的信任和配合。热情向病人和家属介 绍有关结核病的知识，给予心理安慰。 告知只要坚持正规化疗，就能取得满意 的疗效。 任务三：病人准备出院，完成出院 健康指导 n第一步: 分组练习出院指导的方法 和要点。 n第二步: 抽查一组学生指导情况， 学生进行点评。（要点：饮食、活 动、生活习惯、随诊等） n第三步: 电教，教师点评 健康教育 1.指导病人和家属制定合理的休息和活动计 划，但