液体平衡失调ppt课件

第三章第三章 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 主讲人主讲人 蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科 姜从桥姜从桥 一个人不吃不喝可以活几天一个人不吃不喝可以活几天? ? 四川汶州特大地震四川汶州特大地震 他们需要什么？他们需要什么？ 第一节 概 述 一些外科疾病、创伤、手术可造成 水电解质酸碱平衡失调而造成机体 功能紊乱 维持体液平衡保证机体的正常代谢 机体的主要成分是水、电解质 处理与外科有关的水、电解质、酸 碱平衡失调是外科医生的一项重要 工作 人体的正常代谢和各器人体的正常代谢和各器 官功能正常的运行依赖官功能正常的运行依赖 于机体的正常体液容量于机体的正常体液容量 、正常的渗透压及电解、正常的渗透压及电解 质含量、衡定的酸碱度质含量、衡定的酸碱度 。 成人的体液组成成人的体液组成 占体重比例（占体重比例（% %）绝对值（绝对值（L/70kgL/70kg） 总体液量（总体液量（TBWTBW）60604242 细胞内液量（细胞内液量（ICVICV）40402828 细胞外液量（细胞外液量（ECVECV）20201414 组织间液量（组织间液量（IFVIFV） 1515 1111 血浆量（血浆量（PVPV） 5 5 3 3 平均身体所含平均身体所含 的总体液量的总体液量 占体重比例占体重比例 男性为男性为60%60% 女性为女性为50%50% 为什么男女之间有如此差异？为什么男女之间有如此差异？ 由于男女之间的肌肉组织及脂由于男女之间的肌肉组织及脂 肪组织的含量有差异，肌肉组肪组织的含量有差异，肌肉组 织的含水量较多，而脂肪组织织的含水量较多，而脂肪组织 含水量较少，小儿的脂肪较少含水量较少，小儿的脂肪较少 ，随着年龄的增大，体内脂肪，随着年龄的增大，体内脂肪 逐渐增多，在逐渐增多，在1414岁后与成人的岁后与成人的 比例相似。比例相似。 女人是水做的？女人是水做的？ How to differentiate function and How to differentiate function and non-function interstitial fluidsnon-function interstitial fluids 细胞外液细胞外液 功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速 与血管内的液体或细胞内液进行交换并取平衡与血管内的液体或细胞内液进行交换并取平衡 ，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有十，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有十 分重要作用。分重要作用。 Function interstitial fluidsFunction interstitial fluids :Taking part in :Taking part in modulating the balance of body fluids.modulating the balance of body fluids. 无功能性细胞外液：而另一部分组织间液无功能性细胞外液：而另一部分组织间液 仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，但这仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，但这 部分液体都有相应功能，在维持体液平衡部分液体都有相应功能，在维持体液平衡 方面能力相当小。但它当发生显著的变化方面能力相当小。但它当发生显著的变化 时也可导致水、电解质和酸碱平衡失调。时也可导致水、电解质和酸碱平衡失调。 如消化液的大量丢失可造成体液容量及成如消化液的大量丢失可造成体液容量及成 分发生变化。分发生变化。 Non-function Non-function interstitial fluidsinterstitial fluids : Fluids in cavity in normal : Fluids in cavity in normal status.Including cerebrospinal status.Including cerebrospinal ,joint,pericardium and abdominal cavity ,joint,pericardium and abdominal cavity fluidsfluids Third SpaceThird Space l l Definition:Definition: Pathophysiologiclly, relatively nonfunctional Pathophysiologiclly, relatively nonfunctional extra cellular fluid.Mainly for the change of extra cellular fluid.Mainly for the change of quantity of functional and nonfunctional quantity of functional and nonfunctional ECF. ECF. Third SpaceThird Space l l Distribution:Distribution: exudates in burns; ascites; soft tissue injuries. exudates in burns; ascites; soft tissue injuries. bowel wall;peritoneum;infected lesions.bowel wall;peritoneum;infected lesions. Attention: Attention: not confused with the nonfunctioning not confused with the nonfunctioning components from interstitial ponents from interstitial fluid. 体液体液的电解质组的电解质组成成 mEq/L Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3- HPO42- SO42- 有机酸 蛋白质 合计计 合计计 细细 胞 外 液 细细胞内液 血浆浆 组织间组织间液 4 5 3 154 144 4 2.5 1.5 152 15 150 2 27 194 27 2 1 5 16 154 114 30 2 1 5 0 152 1 10 100 20 63 194 103 142 阳离子阴离子 K Mg2 HPO42 Na Cl 细细胞内液中 主要电电解质质 细细胞外液中 主要电电解质质 毛细细血管壁细细胞膜 The Concept of Osmotic The Concept of Osmotic PressurePressure Definition the number of osmotically active particles or ions per unit volume. Unit : milliosmoles per liter （mOsm / L） The Concept of Osmotic The Concept of Osmotic PressurePressure 渗透压 细胞外液=细胞内液=290310mmol/L 渗透压的稳定是维持细胞内、外液平衡的 重要因素 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 体液及渗透压的稳定是通过神经-内分泌的 系统进行调节的 渗透压-下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 来恢复和维持 血容量-肾素-醛固酮系统来恢复维持 它们共同作用于肾，调节水、钠等电解质的吸收 和排泄来维持体液平衡，维护内环境的稳定。 血容量的维持对机体十分重要，因血容量的维持对机体十分重要，因 此机体对血容量和渗透压进行调整此机体对血容量和渗透压进行调整 时，以血容量调整为主，目的是优时，以血容量调整为主，目的是优 先保持和恢复血容量，以保证重要先保持和恢复血容量，以保证重要 器官的血液灌注，维持生命安全器官的血液灌注，维持生命安全。 失水时机体的调整失水时机体的调整 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 n n 机体保持一定浓度的氢离子即可维持一定机体保持一定浓度的氢离子即可维持一定 的的pHpH值值7.357.457.357.45 n n 当氢离子浓度发生很小的变动时，人体即当氢离子浓度发生很小的变动时，人体即 可通过缓冲系统、肺的呼吸、肾脏排泄来可通过缓冲系统、肺的呼吸、肾脏排泄来 调整调整pHpH值值 n n 缓冲系统是由弱酸（缓冲酸）和对应的共缓冲系统是由弱酸（缓冲酸）和对应的共 扼碱（缓冲碱）组成一对缓冲系统扼碱（缓冲碱）组成一对缓冲系统 血液的缓冲系统 缓冲酸 缓冲碱 H2 CO 3 HCO3 - +H + H2 PO 4 HPO42- +H + HHb Hb - +H + HHbO2 Hb O2- +H + HPr Pr - +H + HCOHCO3 3 H H 2 2 CO CO 3 3 能决定血浆的能决定血浆的pHpH值，它是血值，它是血 液中缓冲系统中最为重要，正常血浆液中缓冲系统中最为重要，正常血浆 HCOHCO3 3 为为2424mmol/L,Hmmol/L,H 2 2 CO CO 3 3 为为 1 .21 .2mmol/L,mmol/L,代偿期可使它们的比值维代偿期可使它们的比值维 持为持为20/120/1，其，其pHpH可为可为7.407.40 HCO3 反应代谢性H+ 过度或 不足，受肾脏调节，反应代谢 性成分。 H2CO3反应呼吸性H+ 过量或不足，受呼吸调节反应 呼吸成分 肺通过CO2排出控制影响H2CO3 的调节 肾通过： Na+ -H+ 交换排H+ HCO3 重吸收 产生NH 3 并与H+结合成NH+4 尿液酸化 排H + 水电解质酸碱平衡在外科的重要性水电解质酸碱平衡在外科的重要性 l l 许多外科疾病可直接造成许多外科疾病可直接造成水电解质酸碱水电解质酸碱紊乱，紊乱， 如大面积烧伤、消化道瘘等。如大面积烧伤、消化道瘘等。 l l 水电解质酸碱平衡水电解质酸碱平衡失调可直接造成外科病人的失调可直接造成外科病人的 死亡。因此正确识别水、电解质的异常、及时纠死亡。因此正确识别水、电解质的异常、及时纠 正其异常是每一个外科医生的首任务。正其异常是每一个外科医生的首任务。 l l 外科手术成功与否与外科手术成功与否与水电解质酸碱平衡有极大水电解质酸碱平衡有极大 的关系，因此维持内环境稳定是手术关键。的关系，因此维持内环境稳定是手术关键。 l l 水电解质酸碱平衡水电解质酸碱平衡失调的表现形式多样可以是失调的表现形式多样可以是 一种形式，或多种形式，从而在临床上处理更为一种形式，或多种形式，从而在临床上处理更为 复杂。复杂。 第二节 体液代谢的失调 机 体 体 液 的 平 衡 体液平衡 平衡性 排泄量摄取量 山門 實：水電解質輸液知識，P7，医学書院，1994（一部改変） 健康成人每日水、电解质的平均需要量 1日 必需量 水 Na+ K+ 15002500ml 80120mEq(4.5g) 4060mEq(3g) ml ml 尿 10001500 不感蒸发 900 大 便 100 合 计 2200 饮料 10001500 食品 700 代谢水 200 合 计 2200 体液代谢的失调三种形式体液代谢的失调三种形式 l l 容量失调：等渗液体的变化，它只能引起容量失调：等渗液体的变化，它只能引起 细胞外液量的变化，对细胞内液则无影响细胞外液量的变化，对细胞内液则无影响 l l 浓度失调：细胞外液中成分的变化，而细浓度失调：细胞外液中成分的变化，而细 胞外液主要成分是钠离子，主要表现是低胞外液主要成分是钠离子，主要表现是低 钠血症或高钠血症钠血症或高钠血症 l l 成分失调：除钠离子外其它成分的变化，成分失调：除钠离子外其它成分的变化， 不同成分的变化产生的病理生理功能变化不同成分的变化产生的病理生理功能变化 ，如低钾或高钾血症、低钙或高钙血症、，如低钾或高钾血症、低钙或高钙血症、 酸碱中毒等酸碱中毒等 一、水和钠的代谢紊乱 细胞外液中缺水和缺钠常同时存在，不同 病因引起的体液平衡紊乱使得水和钠的丢 失比例也有所不同，所表现的紊乱形式也 不同。 缺水缺钠常成比例，不同比缺水缺钠常成比例，不同比 例的丧失表现的临床表现及例的丧失表现的临床表现及 病理性变化不同，有三种不病理性变化不同，有三种不 同的表现形式：同的表现形式： 等渗性脱水；等渗性脱水； 低渗性脱水；低渗性脱水； 高渗性脱水。高渗性脱水。 （一）、等渗性脱水 又称急性脱水或混合性脱水， 外科病人最为多见的一种脱水 一、病因 呕吐 手术的出血 等渗性脱水时机体内液体的变化 由于水和钠成比例丧失，血清钠在正常范围， 细胞外液的渗透压保持在正常范围，细胞外液 明显减少，而细胞内液无明显变化。如果病人 脱水持续时间较久，细胞内液外移，从而引起 细胞内脱水。 细胞内液 细胞间液血浆 2.临床表现 n恶心呕吐、乏力、无口渴等，舌干燥 ，眼窝凹陷，皮肤干燥，松驰，短期 内液丧失达体重5%（丧失细胞外液 的25%）可出现脉搏细速、肢端湿冷 、血压不稳或下降等血容量不足，丧 失达体重67%（相当细胞外液的 3035%）可发现休克。 3.3.诊断诊断 l l 病史、临床表现，病史中几乎都有病史、临床表现，病史中几乎都有 消化液或血液或其它液体大量丧失消化液或血液或其它液体大量丧失 l l 红细胞计数、血红蛋白、血红蛋白红细胞计数、血红蛋白、血红蛋白 量和红细胞压积有明显增高等血液浓量和红细胞压积有明显增高等血液浓 缩的现象缩的现象 l l 血浆电解质一般无明显变化血浆电解质一般无明显变化 l l 尿比重增高尿比重增高 4.4.治疗治疗 l l 消除病因，治疗原发病；消除病因，治疗原发病； l l 等渗盐水或平衡盐溶液恢复血容量；等渗盐水或平衡盐溶液恢复血容量； l l 已有休克者，快速补液已有休克者，快速补液3000ml3000ml而快速而快速 恢复其血容量；恢复其血容量； l l 无明显休克者，上述液体无明显休克者，上述液体1/21/31/21/3加加 日需要钠量加日生理水需要量；日需要钠量加日生理水需要量； l l 生理盐水大量补充可造成高氯血症。生理盐水大量补充可造成高氯血症。 increases ECF ICF ISF Plasma Replace acute/ abnormal loss Isotonic infusion 800 ml 200 ml Ringers acetate Ringers lactate Normal saline 平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含 量相仿，治疗等渗性缺水比较理想，量相仿，治疗等渗性缺水比较理想， 但单纯用生理盐水可引起高氯性酸中但单纯用生理盐水可引起高氯性酸中 毒。因该溶液内氯离子含量（毒。因该溶液内氯离子含量（ 154mmol/L154mmol/L）明显高于血浆的含量（）明显高于血浆的含量（ 103mmol/L103mmol/L）。）。 （二）、低渗性缺水 又称慢性缺水或继发 性缺水 细胞间液血浆 细胞内液 细胞间液 血浆 低渗性脱水时机体内液体的变化 由于失钠多于缺水，血清钠在低于正常范围，细胞外液呈低渗状 态，ADH释放减少，水在肾小管内再吸收明显减少，尿量增多， 可使细胞外渗透压增加，这样使得细胞外液减少更为明显。同时 细胞间液进入血液循环，部分补偿血容量，细胞内液进入细胞间 液。 1 1、病因、病因 n n 消化液持续性丢失，如呕消化液持续性丢失，如呕 吐、长期胃肠减压引流；吐、长期胃肠减压引流； n n 大创面的慢性渗液；大创面的慢性渗液； n n 强利尿剂应用使得肾排出强利尿剂应用使得肾排出 水和钠过多，未及时补钠；水和钠过多，未及时补钠； n n 等渗性缺水治疗补充水分等渗性缺水治疗补充水分 过多过多 2、临床表现 多数病人没有口渴，可有恶心、呕吐 、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时有晕厥现象等 l 根据缺钠程度，分为三度： 轻度：血钠EVF ICF ISF Plasma Hypertonic infusion 7.5% Natrium Chlorid （三）、高渗性缺水（三）、高渗性缺水 又称原发性缺水又称原发性缺水 缺水多于缺钠，血浆钠高于正缺水多于缺钠，血浆钠高于正 常范围，细胞外液的渗透压增常范围，细胞外液的渗透压增 加加 细胞间液血浆 高渗性脱水时机体内液体的变化 由于水和钠同时丢失，缺水多于缺钠，使血清钠高于正常范围， 细胞外液的渗透压升高，细胞内液向细胞外间隙转移，结果使得 细胞内、外液都有减少。 细胞内液 2、临床表现 分三度 l轻度：口渴，缺水量为体重的24% l中度：极度口渴，乏力尿少，尿比重增高， 皮肤干燥无弹性，眼窝下陷有烦躁，缺水量为 体重的46% l重度：上述症状加燥狂，缺水干燥，谵忘昏 迷等。 3.诊断 w病史 w临床表现 w检查 a：尿比重增高 b：Hb、血红细胞、血细胞容 积增加 c ： 血钠浓度增加 4、治疗 去除病因； 不能口服者，用5%葡萄糖或0.45% 低渗氯化钠溶液； 先估计失水占体重的百分比，每日 体重的1%补液400500ml/L,加每日正 常需要量2000ml; 缺水缺血，同时多伴有代谢性变化. increases ICF ECF ICF ISF Plasma Replace Normal loss (IWL + urine) Hypotonic infusion 5% GS 85 ml255 ml660 ml 高渗性脱水，主要丢失细胞内液；低渗性 脱水，主要丢失细胞外液，细胞内液并未 丢失，甚至有增加；等渗性脱水，主要丢 失细胞外液。 不同类型缺水的特征 缺水类型丢失成分典型病症临床表现实验室检查 等渗性等比Na+、H2 O 肠瘘舌干、不渴血浓缩，血 Na +正常 低渗性Na + H2 O慢性肠梗 阻 神志差、不 渴 血Na + 高渗性H2 ONa +食管癌梗 阻 有口渴 血Na + （四）、水中毒（四）、水中毒 又称稀释性低钠血症又称稀释性低钠血症 摄水总量多于排水量，造成水分潴留于体内 ，血浆渗透压下降和循环血量增多 1 1、病因病因 n n 抗利尿激素分泌增抗利尿激素分泌增 多，如疼痛、出血、多，如疼痛、出血、 休克、创伤、和大手休克、创伤、和大手 术等术等 n n 肾功能不全肾功能不全 n n 机体水分摄入过多机体水分摄入过多 或静脉输入过多或静脉输入过多 2、临床表现 有二种： n急性水中毒：发病急，主要以脑水肿 症状、颅内高压表现为主引起一系列精 神、神经症状； n慢性水中毒：症状多不明显，往往为 原发病表现所掩盖，软弱无力，恶心呕 吐，嗜睡，体重增加明显，皮肤苍白湿 润，泪液增多，无皮肤凹陷性水肿 3 3、诊断诊断 l l 实验室检查：红细胞计数、实验室检查：红细胞计数、HbHb、血细血细 胞比容、血浆蛋白均降低，血浆渗透胞比容、血浆蛋白均降低，血浆渗透 压降低，红细胞平均容积增加，红细压降低，红细胞平均容积增加，红细 胞平均血红蛋白浓度降低，提示细胞胞平均血红蛋白浓度降低，提示细胞 内、外液量均增加内、外液量均增加 4、治疗 v预防为主：有引起ADH分泌增多的病因、急 性肾功能不全、急性心功能不全的病人，应 严格控制摄水量 v有水中毒者：停止摄入水分 利尿剂排水：用渗透性利尿剂，如 20%甘露醇或25%山梨醇200ml快速滴注可 减轻脑水肿和多余水分的排出。也可注射袢 利尿剂，如速尿。 二、体内钾的异常 人体内的钾98%位于细胞 内，是细胞内主要的电解质 ，细胞外液的钾仅占钾的总 量的2%。正常血清钾浓度 为3.55.5mmol/L。 钾的生理功能钾的生理功能 n n 参与、维持细胞的正常代谢。参与、维持细胞的正常代谢。 n n 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡。维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡。 n n 维持肌肉组织的兴奋性。维持肌肉组织的兴奋性。 n n 维持心肌正常功能。维持心肌正常功能。 （一）低钾血症（一）低钾血症 血清钾浓度低于血清钾浓度低于 3.5mmol/L3.5mmol/L为低钾血症为低钾血症 。 1 1、病因、病因 l l 长期进食不足；长期进食不足； l l 钾从肾排出过多，如速尿等利尿剂、肾钾从肾排出过多，如速尿等利尿剂、肾 小管性酸中毒；小管性酸中毒； l l 补液病人长期不接受含钾盐液体；补液病人长期不接受含钾盐液体； l l 肾外途径丢失；肾外途径丢失； l l 钾分布异常，钾向细胞内转移，如输注钾分布异常，钾向细胞内转移，如输注 葡萄糖及胰岛素溶液。葡萄糖及胰岛素溶液。 9 9例多发伤病人连续测定细胞内水分例多发伤病人连续测定细胞内水分intracellular water (ICW) intracellular water (ICW) 、总蛋、总蛋 白白total body protein (TBP) total body protein (TBP) 、总钾量、总钾量total body potassium (TBK)total body potassium (TBK)及及 细胞内钾细胞内钾total body potassium (TBK),total body potassium (TBK),浓度变化，星号表示测量值明显浓度变化，星号表示测量值明显 改变改变 临床表现临床表现 l l 肌无力，常最早出于出现，先四肢无力，肌无力，常最早出于出现，先四肢无力， 躯干躯干 、呼吸肌软瘫。、呼吸肌软瘫。 l l 消化道症状：厌食、恶心呕吐、腹胀、肠消化道症状：厌食、恶心呕吐、腹胀、肠 蠕动消失等肠麻痹表现。蠕动消失等肠麻痹表现。 l l 心脏表现：各种传导阻滞、节律异常。心脏表现：各种传导阻滞、节律异常。 早期：早期：T T波低平，降低或倒置。波低平，降低或倒置。 后期：后期：STST段降低、段降低、Q-TQ-T间期延长和间期延长和 U U波出现。波出现。 临床上当细胞外液明显减少时临床上当细胞外液明显减少时 ，低钾血症易被掩盖，而仅表，低钾血症易被掩盖，而仅表 现为缺钠缺水的症状，只有当现为缺钠缺水的症状，只有当 缺水缺钠得到纠正是，缺钾症缺水缺钠得到纠正是，缺钾症 状才表现出来。状才表现出来。 A A、低钾血症可致代谢性碱中毒。、低钾血症可致代谢性碱中毒。 当细胞外低钾时，细胞内钾离子外当细胞外低钾时，细胞内钾离子外 移，移，3 3外钾离子从细胞内外移，就外钾离子从细胞内外移，就 有有2 2个钠离子和个钠离子和1 1个氢离子向细胞内个氢离子向细胞内 移，造成细胞外液氢离子浓度下降移，造成细胞外液氢离子浓度下降 。 B B、远曲肾小管钠钾交换减少，钠、远曲肾小管钠钾交换减少，钠 氢交换增加，使尿排氢增多。氢交换增加，使尿排氢增多。 The resting membrane potential within cells of a negative charge is established by The resting membrane potential within cells of a negative charge is established by the cell membrane enzyme Nathe cell membrane enzyme Na + + /K /K + + -ATPase using energy to pump three sodium -ATPase using energy to pump three sodium molecules out of the cell for every two potassium molecules transported into the molecules out of the cell for every two potassium molecules transported into the cell. ECW, extracellular water; ICW, intracellular water.cell. ECW, extracellular water; ICW, intracellular water. 3.诊断 o 病因及临床表现 o 血清钾4040ml/hml/h方可补钾。方可补钾。 （二）高钾血症 血钾浓度5.5mmol/L称高钾血 症 1. 1.病因病因 n n 输入过多：口服、静脉补充过多或输大输入过多：口服、静脉补充过多或输大 量库血等；量库血等； n n 肾排钾功能减退：急慢性肾功能减退、肾排钾功能减退：急慢性肾功能减退、 肾上腺皮质功能不全（阿狄森氏病）、保肾上腺皮质功能不全（阿狄森氏病）、保 钾利尿药长期使用：安体舒通；钾利尿药长期使用：安体舒通； n n 细胞内钾离子大量释放入血：大面积挤细胞内钾离子大量释放入血：大面积挤 伤、溶血、缺氧、严重感染、酸中毒等。伤、溶血、缺氧、严重感染、酸中毒等。 2.临床表现 n轻度多无明显症状：神志模糊、感觉异常 、四肢软弱无力等 n重度者可表现微循环障碍等症状：皮肤苍 白、发冷、表紫、低血压、心跳缓慢、心 律不齐、甚至出现心跳聚停，当 K+7mmol/L有心电图异常如出现高尖T波 QT间期延长 QRS波增宽 PR间期缩 短。 3.3.诊断诊断 l l 病因及临床表现，病因及临床表现， l l 当怀疑有高钾血症时，应立即进行当怀疑有高钾血症时，应立即进行 血血K K+ +5.5mmol/L 5.5mmol/L时可确诊，时可确诊， l l 心电图异常波形有辅助诊断价值。心电图异常波形有辅助诊断价值。 ECG changes indicating hyperkalemia. The T wave is tall, narrow, and ECG changes indicating hyperkalemia. The T wave is tall, narrow, and symmetrical. , ECG changes indicating acute myocardial infarction. The T symmetrical. , ECG changes indicating acute myocardial infarction. The T wave is tall but wave is tall but broad-based and asymmetrical. (From Somers MP, Brady WJ, Perron AD, broad-based and asymmetrical. (From Somers MP, Brady WJ, Perron AD, Mattu A: The prominent T wave: Electrocardiographic differential diagnosis. Mattu A: The prominent T wave: Electrocardiographic differential diagnosis. 4. 4.治疗治疗 n n 高钾血症对人体有一定的危险，一旦确诊应立即高钾血症对人体有一定的危险，一旦确诊应立即 给以治疗。给以治疗。 n n 禁钾：停止一切含钾的药物、食物、饮料；禁钾：停止一切含钾的药物、食物、饮料； n n 降低血钾浓度降低血钾浓度 促进促进KK + + 向细胞内转移向细胞内转移 a.5%NaHCO a.5%NaHCO 3 3 60100ml60100ml静脉注射后继续静脉静脉注射后继续静脉 滴注滴注6010060100mlml（增加血容量使钾得到稀释，血钾增加血容量使钾得到稀释，血钾 浓度下降；可促进浓度下降；可促进KK + + 进入细胞内；从尿中排出；进入细胞内；从尿中排出； 纠正酸中毒；肾小管纠正酸中毒；肾小管NaNa+- +-K K + + 交换增加促进血钾从交换增加促进血钾从 尿中排出。）尿中排出。） b b静脉输入葡萄糖静脉输入葡萄糖+ +RIRI：25%25%葡萄糖葡萄糖100200100200ml+ml+ 每每5 5克葡萄糖克葡萄糖1 1URIURI静脉滴注可使静脉滴注可使KK + + 进入细胞内，进入细胞内， 必要时每必要时每3434小时重复用药。小时重复用药。 C.肾功能不全可用10%葡萄糖酸钙100 ml+11.2%乳酸钠溶液50ml+25%葡萄糖 400ml RI 20U 24小时缓慢静脉注入。 阳离子交换树脂：口服每次15克每日4次。 透析疗法：上述方法无法降低血清钾的浓度 时应使用腹膜或血液透析。 防治心律失常：钙与钾有对抗作用，故静脉 注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml可缓解K+对心 肌的毒性作用，可重复使用，也可将10%葡萄 糖酸钙30 40 ml 加入补液中静脉滴注。 三、体内钙的异常三、体内钙的异常 99%钙以碱酸钙、碳酸钙形式贮存在骨骼 中，细胞外液钙仅为总钙0.1%，为2.25 2.75mmol/L。 （一）低钙血症（一）低钙血症 n n 血清钙血清钙 1.62mmol/L。 1.病因：急性肾功能衰竭；甲状旁腺功能低下 ；酸中毒或淋巴瘤等化疗进磷从细胞内逸出 ，血清磷升高。 2.临床表现：高磷血症多继发性导致低钙血症 的发生。发生一系列低血钙症而发生一系列 低血钙症状。 3.3.治疗：治疗： n n 除原发病防治外除原发病防治外 n n 治疗原发病防治；治疗低钙血症；肾功能治疗原发病防治；治疗低钙血症；肾功能 不全必要时进行透析治疗。不全必要时进行透析治疗。 第三节 酸碱平衡的失调 体液的适宜酸碱度是机体组织、细 胞进行正常生命活动的重要保证。 决定机体酸碱平衡的三大基本要素是机 体的pH、HCO-3和PaCO2, 任一因素的变 化超过人体的代偿能力，便可发生酸碱 平衡失调。 HCO-3反映代谢因素，它的原 发性减少或增加，可引起代谢 性酸中毒或代谢性碱中毒。 PaCO2, 反映呼吸性因素，它的 原发性减少或增加可引起呼吸 性酸中毒或呼吸性碱中毒 原发性酸碱平衡失调可为： 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 可同时存在两种以上的原发性酸碱失 调即为混合性酸碱平衡失调。 临床上常用的各种血气分析指标 v血液的pH值； vPCO2、 H2CO3；血液中的PCO2系指血液中的游离CO2所 产生的张力，正常值为3445mmHg.系 v真实HCO-3（A .B.）是指用与空气隔绝的全血标本 测得的血浆中的HCO-3和标准HCO-3（S.B.）是全 血在标准条件下（血红蛋白的氧饱和度为100%温 度为37。C，PCO2为40mmHg）测得的血浆中的 HCO-3含量 v缓冲碱（B .B.）是血液中的所含所有缓冲碱总和 v碱剩余（B .E.）是测得值的缓冲碱减去缓冲碱的正 常值。 How to differentiate the four How to differentiate the four types of acid-base imbalancetypes of acid-base imbalance vArterial blood gases test vAB: actual bicarbonate(Both metabolism and respiration) vSB: Standard bicarbonate(Only metabolism) vSB： 38 760mmHg PCO2 40mmHg fully oxygenated Hb vBE: Base excess The four types of The four types of acid-base disturbancesacid-base disturbances 代酸合并呼酸 ABSB 代碱加代酸合并 呼碱 SBAB 代碱合并 呼酸ABSB 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 最常见，酸性代谢最常见，酸性代谢 产物积聚过多或产物积聚过多或HCOHCO - - 3 3 丢失过多丢失过多 n n （一）病因：（一）病因： 1.1.碱性物质丢失过多：长时间的慢性腹泻、小肠碱性物质丢失过多：长时间的慢性腹泻、小肠 瘘、胆瘘、胰瘘等消化液中的瘘、胆瘘、胰瘘等消化液中的HCOHCO - - 3 3 丢失；丢失； 2.2.酸性物质输入过多：休克及严重的感染使组织酸性物质输入过多：休克及严重的感染使组织 缺氧，组织无氧代谢产生大量丙酮酸及乳酸等缺氧，组织无氧代谢产生大量丙酮酸及乳酸等 酸性产物；酸性产物； 3.3.肾功能不全造成酸性产物不能排出、肾功能不全造成酸性产物不能排出、 HCOHCO - - 3 3 不不 能重吸收。能重吸收。 （二）临床表现：轻度：无明显症状。重度：可有（二）临床表现：轻度：无明显症状。重度：可有 疲乏，眩晕，嗜睡，感觉迟钝，烦躁。呼吸深疲乏，眩晕，嗜睡，感觉迟钝，烦躁。呼吸深 快，呼出气体有酮味，面部潮红，心率快，血快，呼出气体有酮味，面部潮红，心率快，血 压偏低，腱反射消失，神志不清，昏迷。压偏低，腱反射消失，神志不清，昏迷。 （三）诊断（三）诊断 根据病因；临床表现；血气根据病因；临床表现；血气 分析分析pHpH , ,HCOHCO - - 3 3 . . 代偿期：代偿期： pHpH在正常范围在正常范围, ,HCOHCO - - 2,2,BE( BE(碱剩碱碱剩碱) )和和 PaCO PaCO 3 3 ， CO CO 2 2 CP(CP(正常值正常值2525室室mmol/L)mmol/L)减少减少 。 失代偿：失代偿：pHpH、HCOHCO - - 2,2,BE( BE(碱剩碱碱剩碱) )和和PaCO PaCO 3 3 ， CO CO 2 2 CP(CP(正常值正常值2525mmol/L)mmol/L)明显减少。明显减少。 （四）治疗： 一、病因治疗； 二、对血浆HCO-3 7.65,为迅速中和过多的HCO-3可应用稀释 的盐酸溶液0.1mmol/L或 0.2mmol/L，在治疗 重症、顽固性代谢性碱中毒是很有效、安全 的，但要防止漏出血管外，漏出血管外可造 成组织坏死，需经中心导管缓慢滴入。 三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 肺泡通气及换气功肺泡通气及换气功 能不足，不能充分排出体内生成的二氧化碳，以能不足，不能充分排出体内生成的二氧化碳，以 致血液中的致血液中的PaCO PaCO 2 2 造成高碳酸血症。造成高碳酸血症。 1. 1. 病因：全身麻醉过深，镇静剂过量，中病因：全身麻醉过深，镇静剂过量，中 枢神经系统损伤，气胸，急性肺水肿，枢神经系统损伤，气胸，急性肺水肿， 呼吸机使用不当。肺组织广泛纤维化，呼吸机使用不当。肺组织广泛纤维化， 重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患。上重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患。上 腹部手术后所致的切口疼痛，腹胀。腹部手术后所致的切口疼痛，腹胀。 2. 2. 临床表现：胸闷，呼吸困难，躁动不安临床表现：胸闷，呼吸困难，躁动不安 ，缺氧，头痛紫绀，严重者可出现血压，缺氧，头痛紫绀，严重者可出现血压 下降，谵忘昏迷。下降，谵忘昏迷。 3 3 . . 诊断：病因及临床症状，诊断：病因及临床症状，pHpH, , 血浆血浆 HCOHCO - - 3 3, , 可正常。可正常。PaCO PaCO 2 2 。 4.4.治疗：对呼吸性酸中毒的代偿能力治疗：对呼吸性酸中毒的代偿能力 十分有限，常合并缺氧。十分有限，常合并缺氧。 去除病因，改善通气，气管插管或气去除病因，改善通气，气管插管或气 管切开，并使用呼吸机进行通气改善管切开，并使用呼吸机进行通气改善 呼吸。慢性呼吸性酸中毒多难以治愈呼吸。慢性呼吸性酸中毒多难以治愈 ：可通过控制感染、扩张小支气管、：可通过控制感染、扩张小支气管、 促进排痰等措施可改善换气和减轻酸促进排痰等措施可改善换气和减轻酸 中毒，这种情况下多不能耐受手术。中毒，这种情况下多不能耐受手术。 四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 肺泡通气过度肺泡通气过度 ，体内生成，体内生成CO CO 2 2 排出过多，血排出过多，血PaCOPaCO 2 2 降低 降低 ，出现低碳酸血症。，出现低碳酸血症。 1. 1. 病因：癔病、过度通气、忧虑、疼痛、病因：癔病、过度通气、忧虑、疼痛、 发热、创伤、呼吸机辅助通气过度。发热、创伤、呼吸机辅助通气过度。 2. 2. 临床表现：呼吸急促、眩晕、口周手足临床表现：呼吸急促、眩晕、口周手足 出现麻木针刺感，心跳加快。出现麻木针刺感，心跳加快。 3. 3. 诊断：病因及临床表现。血气分析：诊断：病因及临床表现