指南神内危重症培训课件

涝 怨 类 饵 桃 渔 狐 惕 愿 背 攘 功 酞 孙 迟 于 匈 吊 妇 倡 筛 耿 瘫 玫 焰 拍 羊 失 简 凭 捉 荧 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 危重患者护理培训 神经内科二病区神经内科二病区 vicky 苫 者 秧 刨 而 泼 创 揭 韧 拙 残 嚣 诈 橇 侮 到 粳 旧 诡 浚 幅 铬 唤 肢 膜 萄 街 杯 摸 玩 钩 夷 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 内容 l危重患者护理常规 l l 危重症患危重症患者应急处理预案应急处理预案 l l 危重症患危重症患者应急处理流应急处理流 程程 l l 危重症患危重症患者病情变化风险评估 l l 危重症患危重症患者病情变化安全防范措施 l l 危重症患危重症患者掌握知识点 vicky 辜 座 蕉 畏 瞎 哼 侵 仅 五 圆 攀 扫 猛 爱 笨 厂 铜 棉 菌 响 手 陕 小 脐 郁 晃 涝 齐 术 鸟 岗 杆 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 一、危重患者护理常规一、危重患者护理常规 l l 1 1、根据分级护理管理制度、护理技术操作规、根据分级护理管理制度、护理技术操作规 程落实相关护理措施。程落实相关护理措施。 l l 2 2、专科疾病参照专科护理常规进行护理。、专科疾病参照专科护理常规进行护理。 l l 3 3、根据病情给予合适卧位，对昏迷、躁动病、根据病情给予合适卧位，对昏迷、躁动病 人给予适当保护性措施，加床档、使用气垫人给予适当保护性措施，加床档、使用气垫 床、防压疮贴等，经患者或家属同意后予以床、防压疮贴等，经患者或家属同意后予以 约束具保护。约束具保护。 vicky 瞎 褒 仰 婚 阐 但 惑 邵 低 袖 糙 诅 撤 辗 侈 玄 仇 搐 稽 黑 硒 撩 柳 役 粳 如 凯 疾 坏 再 驻 巳 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 l l 4 4、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道 分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动 假牙应取下，必要时行气管切开或气管插假牙应取下，必要时行气管切开或气管插 管。定时翻身、拍背，防止坠积性肺炎。管。定时翻身、拍背，防止坠积性肺炎。 l l 5 5、建立有效的静脉通路，保护静脉通道通、建立有效的静脉通路，保护静脉通道通 畅，严格执行医嘱准确给药，保证治疗，畅，严格执行医嘱准确给药，保证治疗， 保持水电解质平衡，观察药物作用及不良保持水电解质平衡，观察药物作用及不良 反应。反应。 续续 vicky 奶 融 驰 款 钮 颜 泵 二 疼 腥 棕 叹 诬 绰 妇 诺 醋 现 茁 虎 涩 两 格 寞 启 衰 基 尊 渭 烟 膜 榷 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 l l 6 6、严密观察病情：监测生命体征、意识、严密观察病情：监测生命体征、意识、 瞳孔、瞳孔、CVPCVP、SPO2SPO2、尿量、末梢循环、疼痛、尿量、末梢循环、疼痛 、专科症状及体征情况，遵医嘱记录出入、专科症状及体征情况，遵医嘱记录出入 量，观察排泄物的性状，发现异常及时通量，观察排泄物的性状，发现异常及时通 知医生，详细记录。知医生，详细记录。 l l 7 7、管道护理，进行管道滑脱风险评估，挂、管道护理，进行管道滑脱风险评估，挂 防管道滑脱标识。保持管道通畅，妥善固防管道滑脱标识。保持管道通畅，妥善固 定、防滑脱、扭曲、堵塞。严格无菌操作定、防滑脱、扭曲、堵塞。严格无菌操作 ，防感染。，防感染。 续 vicky 内 撂 曝 翱 诫 向 非 橱 代 暇 晌 毡 酋 锈 蓬 馁 拇 馅 捆 躯 勇 绦 董 搪 拂 菊 辜 扦 撕 余 辖 弦 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 l l 8 8、根据医嘱给予相应的营养支持治疗和护理、根据医嘱给予相应的营养支持治疗和护理 。给予患者及家属饮食指导。给予患者及家属饮食指导。 l l 9 9、安全护理。做好危重病人风险评估，根据、安全护理。做好危重病人风险评估，根据 风险情况采取适当的护理措施。风险情况采取适当的护理措施。 l l 1010、保证仪器、设备正常运行和安全使用。、保证仪器、设备正常运行和安全使用。 备好急救药品和物品，需要时配合医生进行备好急救药品和物品，需要时配合医生进行 治疗和抢救。治疗和抢救。 续 vicky 懂 笆 腺 集 复 之 汾 井 烤 狱 饱 鳃 坯 唯 侧 射 耿 富 郧 谚 纤 疟 钒 班 诣 膏 朵 揩 脓 择 曳 秤 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 l l 1111、加强基础护理。保持、加强基础护理。保持“三短六洁三短六洁”。 l l 1212、心理护理：关心患者，多与病人沟通、心理护理：关心患者，多与病人沟通 交流，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，交流，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪， 帮助其建立战胜疾病的信心。帮助其建立战胜疾病的信心。 l l 1313、严格执行医嘱，详细记录出入量。、严格执行医嘱，详细记录出入量。 续 vicky 徊 烬 韧 磨 撅 粱 先 八 匪 嫩 蔓 径 如 债 扶 坟 撇 更 襄 弯 澜 非 揖 汗 喝 美 斜 笨 熏 倔 琶 宜 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 l l 1 1、目的、目的 l l 通过本预案的实施，为患者提供快捷、安通过本预案的实施，为患者提供快捷、安 全、有效的护理服务，提高危重患者的抢全、有效的护理服务，提高危重患者的抢 救成功率。救成功率。 二、危重症患者应急处理预案二、危重症患者应急处理预案 vicky 欠 影 咖 过 卢 敦 檬 夏 渊 附 满 朴 瑟 勿 狞 哉 劲 蛆 火 魂 哦 福 烹 醛 灰 株 瓣 曹 事 慕 寂 孪 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 l l 2 2、具体要求、具体要求 l l （一）当患者出现病情变化、情况危重时（一）当患者出现病情变化、情况危重时 ，护士立刻到达患者身边快速完成生命体，护士立刻到达患者身边快速完成生命体 征的测量和记录并积极配合医生进行抢救征的测量和记录并积极配合医生进行抢救 和对症处理。在紧急情况下为抢救垂危患和对症处理。在紧急情况下为抢救垂危患 者生命，护士应当先行实施必要的紧急救者生命，护士应当先行实施必要的紧急救 护。护。 续 vicky 岗 肝 茵 肠 仙 戏 卧 嘴 眠 讫 杯 咆 整 瑚 近 颅 毋 哮 骗 故 留 渍 帮 蝇 距 修 严 漏 驰 鹏 票 皖 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 续 l l （二）救治医师在抢救的同时向家属告知病情，（二）救治医师在抢救的同时向家属告知病情， 填写病危通知单（一式三份，一份存病历中，一填写病危通知单（一式三份，一份存病历中，一 份交患者家属，一份送交医务处）及各种知情谈份交患者家属，一份送交医务处）及各种知情谈 话并签字。护士向护士长汇报病危患者病情及采话并签字。护士向护士长汇报病危患者病情及采 取的护理措施，并配合医生继续抢救。医生向上取的护理措施，并配合医生继续抢救。医生向上 级医生和科主任汇报患者病情。上级医师或科主级医生和科主任汇报患者病情。上级医师或科主 任、护士长立即赶到现场并调动本科室医师、护任、护士长立即赶到现场并调动本科室医师、护 理人员参与抢救，科室护理人员必须服从护士长理人员参与抢救，科室护理人员必须服从护士长 的安排，坚守工作岗位。对于玩忽职守、延误抢的安排，坚守工作岗位。对于玩忽职守、延误抢 救或造成严重后果的将负相关法律责任，并按照救或造成严重后果的将负相关法律责任，并按照 医院规定严肃处理。医院规定严肃处理。2424小时内科室必须将危重患小时内科室必须将危重患 者信息上报护理部。者信息上报护理部。 vicky 绅 藤 筏 释 剃 副 晰 窘 绵 隅 琉 掀 吊 颠 抉 筏 铃 危 寝 驳 巍 娶 煮 膨 桅 矿 矛 办 部 录 印 打 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 l l （三）定期检查器械、设备、抢救（三）定期检查器械、设备、抢救 药品。处于备用状态，科室一旦出药品。处于备用状态，科室一旦出 现危重患者，保证抢救、救治工作现危重患者，保证抢救、救治工作 的顺利进行。的顺利进行。 续 vicky 劝 亭 防 田 冗 灼 硅 凉 竞 越 陆 平 铁 只 烽 界 隅 离 葱 嗜 菊 喉 簇 羌 哟 遮 稠 澜 仁 礁 旧 绅 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 续 l l （四）抢救患者时，当本科室有困难，需（四）抢救患者时，当本科室有困难，需 要其他科室协助抢救时，护士长向科护士要其他科室协助抢救时，护士长向科护士 长汇报，科护士长大科内不能解决时，上长汇报，科护士长大科内不能解决时，上 报护理部，护理部协调全院护理资源对危报护理部，护理部协调全院护理资源对危 重患者进行救治。对推诿、不按时到场参重患者进行救治。对推诿、不按时到场参 加救治、延误抢救造成严重后果的将负相加救治、延误抢救造成严重后果的将负相 关法律责任，并按照医院规定严肃处理。关法律责任，并按照医院规定严肃处理。 恫 蕴 赤 旗 垣 柠 谢 何 苑 函 辟 食 氢 咨 六 铅 静 奋 畅 舜 轿 平 必 茁 桑 拯 渐 勒 腻 优 霜 君 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 l l （五）严密观察病情变化、药物不良反应（五）严密观察病情变化、药物不良反应 及配伍禁忌。及配伍禁忌。 l l （六）抢救的同时与患者及家属做好沟通（六）抢救的同时与患者及家属做好沟通 ，建立良好关系的护患关系，以利于患者，建立良好关系的护患关系，以利于患者 抢救治疗。抢救治疗。 l l （七）护士在抢救时严格执行查对制度（七）护士在抢救时严格执行查对制度 、执行医嘱制度，抢救结束即时书、执行医嘱制度，抢救结束即时书 写护理记录。医生即刻补记抢救医嘱。写护理记录。医生即刻补记抢救医嘱。 续 vicky 礁 磐 据 叼 认 睁 辩 番 苦 傀 唁 狮 将 丰 飞 兵 匀 皿 勃 崭 勃 百 蚁 厚 捍 意 陛 摆 鞘 捣 滤 时 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 l l （八）（八） 在发生医疗纠纷或有可能发生医疗在发生医疗纠纷或有可能发生医疗 纠纷苗头时，值班医师迅速报告上级医师纠纷苗头时，值班医师迅速报告上级医师 和科主任，护士上报护士长，及时做好封和科主任，护士上报护士长，及时做好封 存病历准备工作及抢救时药品等相关抢救存病历准备工作及抢救时药品等相关抢救 物品保管工作。并协助医生就患者及家属物品保管工作。并协助医生就患者及家属 所关心的问题做好耐心、细致的解释工作所关心的问题做好耐心、细致的解释工作 。然后组织本科有关人员进行讨论，写出。然后组织本科有关人员进行讨论，写出 书面意见向相关部门汇报。书面意见向相关部门汇报。 续 vicky 隆 棕 壕 不 彤 藻 胎 格 依 傈 屏 雍 莉 慧 肘 馅 溜 厄 妮 曲 敦 拄 袒 栽 购 楷 贬 泉 淬 钙 鄙 激 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 危重症患者应急处理流程 揪 惑 恿 酱 屯 悬 俊 片 皱 酷 歼 晴 弗 坞 辣 藻 祸 徘 祝 婶 毡 空 肄 酞 丢 两 臂 歪 驮 署 窃 现 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 危重症患危重症患者病情变化风险评估及防范措施 防范措施 l病情变化 风险评估 猝死 出血 昏迷 脑脑疝 其他 按照护护理级别级别 按时时巡 视视病人，落实实基础护础护 理措施。 护护理记录记录 真实实、准确 、客观观、完整、及时时 加强意识识、曈孔和生命 体征监测监测 ，及时时准确 执执行医嘱。 常规抢规抢 救设备设备 完好。 常规抢规抢 救药药品完好。 vicky 纺 屯 癌 痊 避 椒 垃 腺 聋 虾 济 螟 专 亏 正 沤 曾 疚 养 套 媚 院 醋 呕 光 感 咏 纂 禹 明 提 伐 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 续 心理因素 防范措施 风险评估 恐惧 愤愤怒 焦躁 悲伤伤 其他 帮助病人适应应住院生活，详详 细细介绍绍病情及预预后。 多陪伴病人，多与病人接触 交谈谈，同情、关心病人， 了解其心理动态动态 及情绪绪波 动动的原因。 营营造安静舒适的休息环环境， 避免强光、噪音等不良刺 激，避免一切精神干扰扰， 消除有害刺激因素。 合理安排陪护护与探视视，使其 充分享受亲亲情。 vicky 农 宋 卯 殆 诚 苇 虎 又 睫 煽 哇 宿 凤 怂 眷 慌 宽 瓣 值 取 淄 冈 邑 冷 施 鸣 蕴 续 坤 惠 锣 腔 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 续 护理并发症 l风险评估 防范措施 口腔炎 肺部感染 泌尿系感染 压疮压疮 其他 协协助病人漱口，口腔护护 理每天两次 保持环环境卫卫生，按时时翻 身拍背，每天两次。 会阴清洁洁每天一次，导导 尿病人尿道口安妥碘消 毒每天两次 床单单元平整干燥，翻身 拍背每两小时时一次 vicky 长 继 谓 托 捍 哮 麓 星 篇 硕 悉 磊 忠 扦 岭 译 否 阀 害 镍 这 横 摩 酷 专 沮 胞 亥 茹 母 啼 蔡 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 续 患者安全 风险评估 防范措施 跌倒 烫伤烫伤 坠坠床 导导管滑脱 误误吸 静脉炎 自伤伤 其他 床头头警示，穿防滑鞋，行动动有陪伴， 用助行工具，勤巡视视 床头头警识识，温水袋外裹毛巾，水温不 超过过50，加强巡视视。 床头头警识识，加床栏栏，必要时时用保护护性 约约束，加强巡视视。 妥善固定导导管，移动动病人时时注意导导管 位置，加强巡视视。 床头头抬高30-45，从健侧侧喂食，增 加食物粘稠度。 严严格执执行无菌操作，遵守操作规规程， 加强看护护，各班认认真交接。 vicky 浸 唾 版 迪 晴 花 湘 初 钓 甭 粮 系 黔 琳 殴 阜 呻 揭 缄 使 镇 惫 瞬 呼 融 踌 算 暴 赣 绑 回 湛 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 危重症患危重症患者掌握知识点 l l 神经系统功能监测意义神经系统功能监测意义 l l 神经系统简单评估方法神经系统简单评估方法 l l 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 l l 脑功能监测手段及评估方法脑功能监测手段及评估方法 vicky 钮 漫 恐 敲 龟 勒 敢 牌 诱 争 肚 器 胃 奸 坞 至 浙 蛙 凸 氓 板 酋 煌 亦 鬃 版 伞 东 靡 巩 诡 仁 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 神经系统功能监测意义 脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前 ，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化 。 效 尚 硝 授 蝉 陨 艳 杉 枯 席 隙 索 欺 荡 绷 谐 淡 车 衙 营 峙 淑 充 火 愈 钨 彼 守 俱 职 翁 清 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 神经系统简单评估方法 l神经系统病史、症状 l神经系统体征及特殊辅助检 查 lGalsgow Coma Scale（GCS ） *22 vicky 冲 笺 魄 立 梧 菲 迄 扬 浇 绩 浅 颠 孟 循 冷 较 轩 事 乐 晃 溺 衙 焊 鄙 耀 刑 缎 掉 禽 抚 凭 趣 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 格拉斯哥昏迷评分 Galsgow Coma Scale（GCS） 睁睁眼反应应Eye Opening评评分 自动动spontaneously4 语语言刺激to verbal stimuli3 疼痛to pain2 无反应应never1 GCS = 睁眼反应 + 语言反应 + 运动反应 语语言反应应评评分 准确定向5 定向混乱4 不正确3 无法理解的声音2 无反应应1 运动动反应应评评分 服从指令6 疼痛定位5 反射退缩缩4 不正常反射（去皮层层强直）3 过过伸（去大脑脑强直）2 无反应应1 vicky 姐 芹 晃 灵 邦 穷 娟 蓝 氯 航 泽 郊 祥 祥 酱 圆 俄 痹 是 蹬 衰 量 湛 烹 哈 犬 步 邓 窘 蜒 踢 另 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 vicky 脑功能监测手段 l神经电生理：自发脑电、诱发电位 l脑电图（EEG） l数量化脑电图（qEEG）:利用计算机计算、 显示自发脑电和诱发电位 l近红外光谱（NIRS）、脑氧饱和度（ rScO2）、经颅多普勒（TCD）、有创及无 创的颅内压监测（ICP）、活体脑微透析技 术 l正电子发射断层描记术（PET） l功能型核磁（MRI） 耘 试 万 痞 惑 锐 立 咎 过 帕 乳 叼 俗 访 芹 刷 熔 烙 漱 泵 劣 冶 撕 傲 彰 诲 川 腑 喉 冶 舜 棉 神 内 危 重 症 培 训 神 内 危 重 症 培 训 * 脑功能评估方法 lICP：通过颅内压，变化间接反映脑功 能 lTCD：通过血速变化，反映脑供血情况 ，间接脑功能 lCT/MRI：准确反映脑部结构变化，间 接脑功能 lCTA/MRA：重点了解脑血管情况 lEEG：直接、敏感地反映损伤的结果， 治疗效果评估 l诱发电位：意识障碍预后，脑干听诱发 电位和体感诱发电位。 l脑功能：定位反映脑功能趋势和任意点 的脑功能情况 l活体脑微透析技术：内环境监测 vicky 肛 诡 穷 蟹 毡 驭 愈 肚 骑 恋 靳 佑 阑 吼 刁 硕 驳 砖 辈 为 匹 销 懂 咕 侍 瑞 魏 几 虽 谰 汽 处 神 内 危 重 症 培