低血容量休克课件

低血容量性休克的救治 xxxxxxxxxxxx 1 产科出血是导致我国孕产妇死亡的 首要原因，死亡的产妇中有一半人 死于低血容量性休克。其血液动力 学的特点是低血压，低心输出量， 中心静脉压降低，外周阻力增加。 红细胞数、血红蛋白和血细胞压积 低于正常。 2 大量失血的休克，血液可发生高度 浓缩。产科临床工作者对出血量估 计常不足，目测只有真正出血量的 50%70%，给救治带来困难。因 而正确评估出血量对抢救治疗十分 重要。可用休克指数估计出血量。 3 休克指数=脉率/收缩压 正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量 20%30%，失血达10001200ml， S11.0，则失去30%50%的血容量， 失血约18002000 ml。 4 一休克的临床表现与诊断 注意皮肤颜色、尿量、血压、 红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、 凝血功能等动态观察。血压是反映 休克程度一个指标，尿量是反映内 脏血液灌注量的良好与否指标。 5 （一）休克早期（微循环收缩期） 失血、烦燥不安、恶心呕吐、 频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端 发冷、脉加快而有力、血压正常或 偏低、脉压减小、尿量略有减少。 6 （二）休克中期（失代偿期或称微循 环扩张期） 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、 口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、 皮肤发绀、收缩期血压常15 cmH2O说明心脏负担加重 ，减慢扩容速度，警惕心力衰 竭和肺水肿。 17 （七）肺毛细血管楔形压（PCWP ） 测此压需下气囊漂浮导管，从静 脉插入，经右心房、右心室、肺 动脉至肺动脉分支远端，导管嵌 住不能再进时所测压力为PCWP。 18 （七）肺毛细血管楔形压（ PCWP） 它能正确反映左心室充盈压， 是监测左心功能可靠敏感指标 。 正常值812 mmHg 40mmol/L，尿渗透 性/血浆渗透压6.5mmol/L; 低Na+合并脑水肿(水中毒) 抽搐、昏迷、心衰、肺水肿、 尿毒症。 若处理得当，急性肾衰可在2 8周内恢复功能。 59 （九）休克肺治疗 休克时肺内微动脉收缩，短 路大量开放，加上微循环内有 微血栓形成，有相当部分肺动 脉血未经气体交换而流回静脉 。毛细血管灌注不足，通透性 增加，形成肺水肿。 60 另外，肺表面活性物质活性降 低可产生肺不张，此种改变称 休克肺。表现严重呼吸困难、 紫绀、呼吸频率35/分，血氧 分压（PaO2）低于8kPa。积极 治疗原发病，控制感染，避免 输液过多，应用快速利尿剂， 61 改善肺部换气功能，积极给氧 ，控制入量，强心，利尿、吗 啡及用扩张静脉药物（硝酸甘 油、硝普钠）。如动脉氧分压 仍低于0.7kpa,可应用持续呼吸 道正 62 压呼吸，如有通气功能障碍， 动脉氧分压明显升高时可用呼 吸末正压呼吸，亦可试用东莨 菪碱每次35mg/kg，每隔15分 钟一次，直至肺部罗音消失， 逐渐减少或停用。 63 （十）凝血功能障碍的处理 单纯的失血性休克发生DIC者 极少，伴有组织创伤、感染、 溶血或有其他引起凝血因素存 在，发生DIC机会较多。故产科 出血时应积极处理，避免休克 进入微循环衰竭期而发生DIC。 64 一旦发生DIC应考虑用肝素，但应 慎用（尤对有伤口患者）， 1mg/kg/次+生理盐水（或葡萄糖液 ）静注，（1mg=125u）必要时46 小时重复一次，24小时总量不宜 200mg。 65 使用时可用其半量静注，另 一半量静滴，值得注意是再 次使用肝素时必须用试管凝 血法对凝血功能进行监护， 使凝血时间延长1530分钟 之间，如有明显出血，可静 注硫酸鱼精旦白对抗。 66 值得提出的是目前肝素使用 主张少量，用12.5-25mg/次. 同时输入3天内新鲜血或新鲜 冻干血浆补充凝血因子，抑 肽酶、纤维旦白元、抗凝血 酶及血小板。 67 如发生纤溶亢进可用6 氨基己酸46g或抗血纤溶 芳酸200400mg。 68 （十一）制止出血 是治疗低血容量性休克的关键. 必须在抗休克同时迅速去除病 因，原则上对休克病人应采用快 速简单有效的止血方法，而不宜 做太复杂的手术。 69 而且手术必须在纠正休克的同时进 行，若病情许可，在休克纠正后进 行。 （1）积极处理滞留胎盘，认真检 查胎盘、胎膜是否完整，产道是否 裂伤，采取适时清宫，及时缝合止 血法。 70 （2）制止子宫缩乏力性产后出血 正确应用催产素或麦角新碱无效 时，用前列腺素F2a 的衍生物 PG05，可行阴道或直肠给药，也 可舌下含服，也可用PGE1的衍生 物米索前列醇。 71 （4）宫腔填塞止血法 子宫腔内填塞纱条止血，可使 50%产后出血者避免手术。用环 形钳将无菌宽纱条长约1.52m 宽约78cm，从宫底部开始依次 填满宫腔上段而不留空隙，均匀 填充至阴道上段，24小时后从阴 道取出全部填塞纱条。 72 有报导对产后出血，急诊切除子 宫手术后处于DIC，继续出血休 克者，采取盆腔加压填塞法治疗 ，用不同物质充填消毒纱布条后 ，经腹部放入，从阴道取出，达 到压迫止血，纠正DIC的目的， 必须预防性应用广谱广效抗生素 。 73 （5）子宫复位 注意：子宫内翻与粘膜下子 宫肌瘤的鉴别，及时正确把内 翻的子宫复位。 74 （6）手术治疗 对希望保留生育能力的产妇，尤其 是在剖宫产术中发生子宫缩乏力性 出血，经按摩药物治疗等措施处理 无效时，可采用五步盆腔血管结扎 止血法，逐步选用，效果良好。 75 单侧子宫动脉结扎术 双侧子宫动脉结扎术 子宫动脉下行支结扎术 单侧卵巢动脉结扎术 双侧卵巢动脉结扎术 76 通常行的止血成功率85%， 完成五步者止血成功率几乎达 100%。髂内动脉结扎术常用于难 以控制的子宫出血，其机理是结 扎远端的动脉压迅速下降，减少 盆腔血流量和血流速度。易于形 成血栓，从而达到止血目的。 77 （7）介入治疗 选择性动脉造影栓塞术，主要适应 症为子宫缩乏力，下生殖道裂伤， 胎盘残留及子宫破裂。栓塞剂是塑 形明胶海棉，无毒、无抗原性的旦 白胶类物质。 78 此操作耗时短，产妇痛苦小， 止血效果肯定，被栓塞的髂内 动脉