缺血性心肌病介入治疗清华大学第一附属医院心脏中心

缺血性心肌病的介入治疗 PCI for Ischemic Cardiomyopathy 清华大学第一附属医院心脏中心 黄超联 1 nBurch等于1970年正式命名 n冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化 n临床上酷似扩张型心肌病的一组症候群 n1995年wHOISFC工作组将ICM定义为 n表现类似扩张型心肌病伴心功能不全 n但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩功能受损 nAS导致慢性长期心肌缺血,坏死,弥漫性心肌纤维化 n临床特征：心脏扩大,心律失常,心力衰竭 n冠心病的终末期，又称心力衰竭型和心律失常型冠心病 n冠状动脉以多支病变,高度狭窄或完全闭塞为主 缺血性心肌病 ischemic cardiomyopathy, ICM 2 n预后不良,存活率低 n药物治疗效果差 nEF35%患者4年存活率35%一60% n广泛的CA病变是其生存期缩短的独立危险因素 n缺血性心肌病的发病率不断增高 n人口老龄化 n急诊PCI延长ACS事件HF患者的生存时间 缺血性心肌病 ischemic cardiomyopathy, ICM 3 二、主要危险因素 冠心病患者： 60-70%有高 血压病史 (3-4倍) 高血压高血压 冠心病的病率冠心病的病率 高血压病人高血压病人 正常正常 吸烟 男性吸烟者 冠心病发病率 、病死率2-6 倍不吸烟者 糖尿病糖尿病 年龄 性别男:女 =2:1 血脂 异常 “三高一低” (2倍) 4 动脉粥样硬化的病因 n高年龄龄：多见见于40岁岁以上，49岁岁以后进进展较较快 。目前认为认为 本病根植于青年、发发展于中年、发发病 于老年 n高血脂：血液中总总胆固醇、甘油三酯酯、LDL、 VLDL的增高和HDL的降低，易患本病 n高血压压：资资料显显示，高血压压病人患本病是正常血 压压者的4倍，冠状动动脉硬化病人6070%有高血 压压 5 临床分类 nPantely分类：限制型及扩张型 n限制型缺血性心肌病 n心室舒张功能减退为病生基础，即僵硬心脏综合征 n心影及心室腔增大不明显 n临床有心肌缺血及左心功能不全等表现 n心脏收缩功能正常或仅轻度受损 n扩张型缺血性心肌病 n心室腔明显扩大，慢性充血性心力衰竭为表现 n心绞痛见于病程的某一时期，每随HF症状的加剧而减轻 n心律失常 n以室性早搏、心房颤动及左束支传导阻滞 n血栓性栓塞症状 n1424，好发于心房颤动及心腔明显扩大者 6 临床诊断 n凡患者存在心脏扩大、心力衰竭及心绞痛等典型临床表现 ，且有明确冠心病病史者，在排除其他导致心脏扩大原因 后即应考虑 n肯定条件 n有患冠状动脉疾病的依据(心绞痛、心肌梗死、冠脉造影阳性) n心脏明显扩大 n顽固性心力衰竭 n否定条件 n除外冠心病并发症(室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能 不全)引起的心力衰竭 n除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心力衰竭 7 病理生理机制 n冬眠心肌、弥漫性心肌纤维化或多灶性心肌梗死，单独或相互组合 n缺血心肌致心室机械作功受抑 n冬眠心肌累及心室肌兴奋收缩耦联 n自主神经紊乱致心脏调控失衡 n细胞因子损伤心室舒缩功能 n冠心病所致心衰在不同阶段机制不同。心绞痛患者仅有心肌缺血，在症 状发作时可有心脏收缩和（或）舒张功能异常，如果范围较大会导致一 过性心衰 n心肌长期严重缺血可导致心脏结构变化，左室射血分数（LVEF）降低， 引起充血性心衰 nMI时心衰与坏死心肌的部位和数量相关 n坏死心肌20%，且处于非重要部位，EF可正常 n坏死心肌20%或累及重要收缩部位，EF降低，患者心衰。 8 冬眠心肌及其意义 n冬眠心肌 nhibernating myocardium n是指由于慢性冠状动脉血流减少所致的静息状态下可逆性 心肌的功能受损的状态 n存活的心肌，收缩功能慢性受损 n自我保护机制，灌注与收缩匹配 nCA严重狭窄时减轻心肌缺血及细胞损伤 n严重冠状动脉狭窄的患者十分常见 n核素心室造影检出结果 n52%的运动功能降低心肌节段 n7%无运动或反常搏动的节段 n病理检查为完全正常的心肌 n在有大量存活心肌的节段，严重受损的左室节段运 动功能在血管重建术后可迅速改善 9 冬眠心肌及其检测 n节段性室壁运动异常的节段鉴别 n冬眠心肌？或梗死瘢痕区？ n梗死区中有无存活心肌？ n存活心肌检测指标 n心绞痛史 n敏感性和特异性不够 n心电图 n非Q波MI、R波持续存在、持续T波倒置以及一过性Q波 n 18F-FDG-PET心肌代谢显像金标准 n金标准 n预示室壁运动改善敏感性88%，特异性73% n 99TC-MIBI/18F-FDG同时采集法（DISA）SPECT n多巴酚丁胺负荷超声心动图 n心脏磁共振 10 n未接受心肌再血管化的ICM患者的病死率高 n有心肌存活的条件下，血运重建降低死亡风险，有利于远期 生存 nSOLVD(Study of Left Ventricular Dysfunction)试验 n4510例患者中有35的患者CABG n3年随访中其总病死率较内科保守治疗低26% n当缺血或冬眠心肌与严重的冠状动脉狭窄相关，且狭窄的 远端血管腔比较通畅并适合外科血管旁路手术时，十分适 合施行CABG 血运重建治疗 11 多支血管病变的PCI治疗 12 多支血管病变的PCI与CABG比较 n多支血管病变进行PCI治疗或CABG治疗，住院期间病死 率及心肌梗死的发生率差异无统计学意义 n长期病死率、心肌梗死的发生率在PCI治疗组更高，再 次血运重建率也高 13 多支病变并心衰患者血运重建比较 n多支病变并心衰患者CABG组与PTCA组住院病死率相似，围术 期事件发生率CABG组显著高于PTCA组 n远期随访5年无事件生存率CABG组显著高于PTCA组 n进一步分析提示远期生存更主要 n与血运重建是否完全有关，而不是受血运重建方法的影响 n在完全血运重建患者中，两组无事件生存率相似 14 DES时代多支病变的血运重建 nARTS-2及SYNTAX等研究表明 nDES治疗MV病变术后第年的疗效明显优于裸金属支架 n对SYNTAX积分低和中等的多支血管病变患者，PCI可达到与CABG同样 的效果，不过对PCI积分高的患者，CABG效果优于PCI n对SYNTAX评分0-22分（胰岛素治疗的糖尿病患者除外）者，PCI是 CABG的有效替代 15 n年龄50岁，或病人超高龄（80岁）、全身 状态较差者因CABG风险明显增高 n病变特征及心功能状态 n有利于PCI成功的病变特征 n短病变、无钙化、无成角和血栓 n如MV病变者每支冠状动脉中病变局限、A/B1型简单病变 n两支病变中仅一支CTO n伴有LM病变、三支病变者有两支以上CTO、伴有左心功能不 全或心室壁瘤的MV病变宜首选CABG n对弥漫性远端血管病变或病变远端血管直径或小者 nCABG后不易获得满意疗效，可对近中段病变形态适合者PCI 适应症 16 n全身情况 n伴DM的三支病变、尤其对病变累及LM或LAD近端者 n对年老体弱、伴有恶性肿瘤或处于其他慢性病晚期、 估计存活时间有限者宜考虑行PCI n对合并严重肝、肾、脑及呼吸系统疾病、预计CABG风 险较大者宜首选PCI n社会学因素 n充分考虑病人及家属的意愿 适应症 17 n术者所在医院的设备和经验 n对于既可行PCI、又可行CABG双适应证的病人，要考虑和比 较所在医院施行两种治疗所必需的设备条件及人员力量 n在PCI队伍具有良好的成功记录、丰富的围术期经验及娴熟 的操作技术，而CABG技术力量相对弱的单位，尤其当MV病变 病人病情急重、来不及或无条件转送到CABG技术力量强的医 院时，可首选PCI n遵循原则 n手术成功而不发生并发症的机率。 n手术成功后病人症状改善和不良心脏事件减少的程度 n手术达到长期有效的机率。 n达到与CABG相同疗效而费用减少的可能性 适应症 18 n缺血性心衰 n致心衰原因中冠脉供血所占比重 n冠脉供血导致功能变化的阶段 n血运重建及其程度对心功能的改善作用。 n心肌缺血所致心衰 n症状、负荷试验及冠脉造影判断缺血程度 n结合症状持续时间评价冠脉供血所占比重 n结合病史、ECG、X线、UCG和LVG判断心功变化阶段 n心肌坏死所致心衰 n梗死范围、部位及距梗死时间（早期有心肌顿抑、晚期有心室重 构因素）判断冠脉供血所占比重 n结合病史、ECG、X线片、UCG和存活心肌量判断心功能变化阶段 n有较多冬眠心肌或顿抑心肌等存活心肌者，血运重建改善心功作 用好 评估策略 19 n心衰预后的决定因素 n存活心肌量（冬眠心肌） n心脏解剖和功能恶化程度 n患者的代偿和耐受性 n决定血运重建的意义的因素 n冠脉供血范围 n冠脉供血部位 n冠脉狭窄程度 n血运重建范围内存活心肌量 n完全血运重建 评估策略 20 nACS-处理“罪犯病变 nAMI时的IRA引起UA的高度狭窄病变 n稳定心绞痛 n首先处理供血范围和功能意义最大、最重病变 n如果2个病变PCI的难度相近，先扩张供血范围大病变 n分期PCI n一次完成多支血管风险大者，先处理“罪犯病变” n计划一次PCI，但第一支血管PCI时间较长（3h）、造 影剂用量较多（400ml）或病人不能耐受时，余下的 病变可在后期处理 n严重心、肾功能不全、病变血管供血范围大的高危病人 ，宜分期实施PCI 治疗策略 21 n不完全血运重建 nCTO供血区无或仅有少量存活心肌 n小分支（直径1.5mm）、供血小范围心肌（10%以下） n远端弥漫性病变不适合行CABG n高龄或严重心、肾功能不全的高危病人 n有终末期消耗性疾病或晚期癌症病人 治疗策略 22 并发症防治 n难度和危险大，手术时间长 n术中应严密监测病人的血压、心电图和血氧饱合度 n尽量使病人舒适以保证操作顺利进行 n为安全起见，可于对侧动、静脉插入7F鞘管以备临时起搏、 IABP、血流动力学监测之用或同时经该鞘管快速补液 n如出现血流动力学不稳定，可迅速更换大号动脉鞘管植入 IABP导管 n对部分高危病人术前即应给予IABP及临时起搏以保证术中安 全 n术中出现夹层或血栓形成时应尽快植入支架 n对支架内急性血栓形成者可紧急球囊扩张，必要时冠脉内注 射尿激酶10万U50万U（20min60min内） n球囊扩张的持续时间尽量缩短，以避免发生低血压及泵衰竭 23 并发症防治 n因MV病变者多为老年，合并全身重要器官功能障碍 的机率多，术后要特别注意监测血压、心率、呼吸 、意识、凝血指标（ACT等）、尿量、尿常规及潜血 、血常规、肾功能、消化道反应、肺罗音等 n要充分抗凝、抗血小板治疗，以防止扩张处或支架 内血栓形成，还要注意预防过度抗凝引起的脑、胃 肠、泌尿道、穿刺局部及皮肤出血 n术后适当补液促进