心脏瓣膜病的外科手术治疗策略

心脏瓣膜病的外科手术 治疗策略 山东省立医院心外科 王正军 心脏瓣膜病手术治疗的基本原则 在我国，成人风心病的发病率为2.34 2.72,因瓣膜病变严重可能需要行人工 瓣膜置换的大约20万例（按10亿人口计算 ） 主动脉瓣狭窄 n主动脉瓣狭窄患者治疗中最关键的决策是 外科手术的指征和时间，目的是解除主动 脉瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差 主动脉瓣狭窄 手术适应症 1.瓣口面积小于0.7cm2，或跨瓣压差大于50mmHg，不论有无 症状，均应手术 2.凡是患者出现心绞痛、晕厥或充血性心衰等各种症状者，不论 瓣口狭窄程度如何，均应及时手术 3.重度AS合并有其他疾病，如冠心病或其他瓣膜疾病，在手术时 需一并纠正 4.冠心病、升主动脉病变需手术治疗，同时合并中度AS（平均压 差3050mmHg，或流速34m/s） 5.无症状的重度AS，同时合并左室收缩功能受损表现或活动后有 异常表现者 主动脉瓣狭窄 手术方式 1.直视下主动脉瓣交界分离术：主要针对于严重AS的儿童和青 少年患者。适用于交界粘连、钙化不明显的病变。 2.AVR术：该疗法最关键的决策是手术的指征和时间。手术死亡 率为12。老年、女性、主动脉瓣环及升主动脉壁严重钙化 、主动脉瓣环小、合并其他心脏手术的患者，手术风险增加。 主动脉瓣关闭不全 手术治疗的目的是恢复主动脉瓣形态，改善左心室功能。手术结 果取决于患者的LVEF和收缩末期容量。原则上要求在左心室发生 不可逆变之前进行手术。 主动脉瓣关闭不全 手术适应症 1.严重AR、左室严重扩大（左室收缩末径55mm，舒张末经 75mm 2.无症状伴左室功能障碍，静息时LVEF为0.25-0.49。 3.心功能级患者，若UCG显示LVEF进行性下降、左室进行性 扩张，运动试验耐力下降，则有明确的手术指征 4.心功能或级 5.有症状的左室功能障碍的患者 6.急性AR患者 主动脉瓣关闭不全 手术方式 1.瓣膜修复术：较少用（残余返流和再手术率高） 瓣膜折叠术；主动脉瓣环环缩术；主动脉窦折叠术和提 高瓣环术；交界切开和瓣缘纤维块切除术。 2.人工瓣膜置换术：严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法 3.特殊问题的处理： （1）细小主动脉根部的扩大：改良Nicks法； Manouguian法；Konno法：主要用于左室流出道 狭窄与主动脉瓣环弥漫性发育不全的病人；损伤大，操 作复杂。 （2）主动脉根部扩大的患者可考虑做Bentall手术 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄病人手术治疗的目的是维持正常二尖 瓣装置的稳定性，解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压 力阶差，改善心肺血液滞留，从而改善心功能。 二尖瓣狭窄 手术适应症 1.有症状，二尖瓣重度狭窄的患者 2.有症状，二尖瓣中度狭窄的患者，超声检查证实左房血栓，或 经内科正规治疗心脏中度以上增大的患者 3.超声检查证实二尖瓣重度狭窄、瓣叶僵硬、严重钙化、瓣下结 构改变严重，修复困难，或同时伴有严重MI的患者； 4.NYHA级患者，X线检查显示有较明显的肺淤血和心脏扩大， 或心电图示有较明显的右室肥大，作二尖瓣球囊扩张失败者， 可考虑手术治疗；NYHA级和级患者，球囊扩张失败又无 手术禁忌，考虑手术治疗；NYHA级患者经内科治疗，控制 心衰后可考虑手术治疗。 5.单纯MS，发生急性肺水肿或大咯血，经内科治疗不能有效控制 时，应进行手术治疗； 6. 妊娠合并MS如内科积极治疗不能控制者,无论在妊娠何期,可 考虑手术治疗; 二尖瓣狭窄 手术方式 1.闭式二尖瓣瓣膜扩张术 2.直视瓣膜切开术 3.二尖瓣置换术 机械瓣和生物瓣的选择 二尖瓣关闭不全 手术适应症 1.瓣口面积小于0.7cm2，或跨瓣压差大于50mmHg，不论有无 症状，均应手术 2.凡是患者出现心绞痛、晕厥或充血性心衰等各种症状者，不论 瓣口狭窄程度如何，均应及时手术 3.重度AS合并有其他疾病，如冠心病或其他瓣膜疾病，在手术时 需一并纠正 4.冠心病、升主动脉病变需手术治疗，同时合并中度AS（平均压 差3050mmHg，或流速34m/s） 5.无症状的重度AS，同时合并左室收缩功能受损表现或活动后有 异常表现者 窦房结 n窦房结是心脏的正常起搏点，可自动产生 有节律性的冲动，即窦性心律。在一定条 件下为适应体内外环境变化，可自动调节 其节律，如迷走神经兴奋可使节律减慢。 交感神经兴奋可使节律加快。 n窦房结产生激动频率最高每分钟6080次 。 n一级起搏点 结间束 n结间束位于窦房结与房室结之间，将窦房 结冲动传至房室结，包括前、中、后三条 支状传导通道。传导速度为每秒1000毫米 。 房室结 n房室结是连接心房和心室的枢纽，其传导 速度较慢约每秒200毫米。产生激动的频率 为每分钟4060次。 n功能： 传导作用 可呈双向或双径传导，也可 发生房室传导阻滞现象。 延搁作用 传导此处可延搁0.04秒，形 成心电图P波后P-R段。 起搏作用 病理情况下可成为异位起搏 点，二级起搏点。 房室束、左右束支及蒲氏纤维 n房室束起于房室结的前端，起传导作用。 n左右束支有许多纤维组成，呈扇形展开， 左束支又分为左前上支和左后下支。 n蒲氏纤维传导最快约每秒4000毫米。 n三级起搏点 心脏的生理特性 n自律性：指心肌具有没有外界刺激和神经 冲动的情况下，心脏传导的每一个部分都 有自主兴奋的特性。 n兴奋性：指心肌受到刺激后能发生机械性 收缩及电生理变化的特性。 n传导性：指心肌能将兴奋向邻近部位扩散 的特性。 n收缩性：指心肌对刺激有收缩反应的能力 心电图波形、波段的命名及测量 正常心电图波形特征及生理意义 P波 nP波反应左右两心房的电激动过程，也叫心 房除极波。其起点表示窦房结开始激动， 终点表示两心房激动结束。 n方向：、AVF、V4V6各导联波形 应直立向上。AVR导联波形应倒置。 n时间：小于0.11秒。 n电压：肢体导联小于0.25毫伏，心前导联 小于0.20毫伏。 P-R间期 n是P波起点至QRS波起点的间隔时间，它表 示激动从窦房结发出经结间传导束房室 交界区心室肌兴奋所需的时间，正常范 围为0.120.20秒。 QRS综合波群 nQRS综合波是心室的除极波，代表全部心室肌纤 维兴奋。 n时间：正常成人为0.060.10秒。 n电压： Q波：深度小于同导联的1/4R 波，时 间小于0.04秒。 R波：Rv1小于0.1mv， Rv5小于 2.4mv。 S波：V1、V2呈rS或是QS波形。 ST段 nST段为QRS波群终点到T波起点的一段 等电位线，代表心室除极完毕到复极开始 的一段时间。其正常电压值为： 肢体导联升高小于0.10mv。 右侧胸导联升高小于0.30mv。 左侧胸导联升高小于0.10mv 。 任何导联水平降低小于0.05mv。 T波 nT波为心室的复极波，其方向应与主波方向 一致，但正常也可出现下列几种变化： TaVR倒置，TV1-V2可倒置，TV3偶可倒置。 T正常可直立、平坦、双向或倒置。 除上述两项导联外，其他导联R波高于 0.5mv时T波应小于1/10R波。 T波在导和导，V4-V6直立。 TV5大于TV1，TV1小于0.4mv。 心脏除、复极与心电图关系示意图 心率计算方法 在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心 动周期数，可根据60(s)除以每一心动周期 的时距(s)（可取P-P或R-R间距）计算出来 。 平均心电轴的目测法平均心电轴的目测法 窦性心律的心电图特征窦性心律的心电图特征 有一系列规律出现的P波，且P波形态表 明激动来自窦房结（P波在II、aVF直立， 在aVR倒置）； P-R间期0.12s； 正常窦性心律的频率一般规定为60 100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于 0.16s。 窦性心律 窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐 房性早搏 房性早搏 提前出现一个变异的P波，QRS 波一般不变形，P-R0.12s， 代偿间歇常不完全。 房性早搏伴室内差异性传导 交界性早搏 n（房室）交界性早搏 QRS波与窦性者相同 或略有变异。交界区的激动也能同时逆行 上传达心房，产生一个逆行P波（II、III 、aVF的P直立）。 P波可以出现在QRS 波之中、之后，也可在其前，但P- R0.12s，T波方向多与 主波相反。有完全性代偿间歇（早搏前后 两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔 的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P 波可巧合于早搏波的任意位置。 室性早搏 心动过速 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为 房性与交界区性，但因P波常不易明辩，故 将两者统称之为室上性。心电图表现为： QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导 阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率 范围为150240次/分，绝对匀齐。 阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速 阵发性室性心动过速 QRS波呈室性波形增 宽0.12s，并有继发性ST-T改变），心 室律基本匀齐，频率为140200次/分， 有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合 于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生 心室夺获。 阵发性室性心动过速 扑动与颤动 （一）心房扑动（房扑）：心电图特点是： 无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑 动波），F波间无等电位线，波幅大小一致 ，间隔规则，频率为250350次/分，大 多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故 心室律规则。 心房扑动（呈21下传） 扑动与颤动 （二）心房颤动（房颤）：心电图特点是各 导联无正常P波，代之以大小不等形状各异 的f波（纤颤波），心房f波的频率为350 600次/分，心室律绝对不规则。 QRS波一 般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下 一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽 变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导 心房颤动 扑动与颤动 心室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑心电图特 点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对 规则的大振幅波动，频率达200250次分，心 脏失去排血功能室扑常不能持久，不是很快恢复 ，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短 暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大 小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500 次分。 。 心室扑动与颤动 传导阻滞 心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻 滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。就阻 滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部 分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断 ）。就变化过程，可分为永久性、暂时性 、交替性及渐进性。 窦房传导阻滞 窦房传导阻滞 普通心电图机尚不能直接描记 出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到 ，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。只 有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇， 这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。此 称MorbizII型，较易诊断。 II度窦房传导阻滞 房室传导阻滞 房室传导阻滞 I度房室传导阻滞：主要表现为P-R间期延 长，在成人若 P-R0.20s，则可诊断为I 度房室传导阻滞。 I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s） 房室传导阻滞 II度房室传导阻滞：部分P波后QRS波脱漏，分两种类型。 I型，亦称Morbiz I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出 现，P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减 的）。直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞 得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长， 如此周而复始地出现，称为文氏现象。 II度房室传导阻滞（I型） 房室传导阻滞 II型，又称Morbiz II型，表现为P-R间期 恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波 群。 II度房室传导阻滞（II型） 房室传导阻滞 高度房室传导阻滞 连续出现两次或两次以的 QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞例 如31、41房室传导阻滞等。 房室传导阻滞 III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导 阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自 身的节律，房率高于室率，常伴有交界性 （多见）或室性逸搏。心房颤动时，如果 心室律慢而绝对规则，也应该诊断为心房 颤动合并III度房室传导阻滞。 III度房室传导阻滞 束支传导阻滞 右束支传导阻滞（RBBB）：右束支细长，由单侧冠状动脉 分支供血，故传导阻滞多见。心电图表示如下： （1） QRS波群时限0.12s；（2）QRS波前半部接近正常，后半 部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为具 有宽而有切迹的S波其时限0.04s；aVR导联呈QR型，其R 波宽而有切迹，最有特征