循证放射瘤学（直肠癌的放疗）

循 证 放 射 肿 瘤 学 Evidence -Based Radiation Oncology 直肠癌的放疗 循证医学 直肠癌的临床分期 StageTNMDukes 0 TisN0M0 I T1N0M0 A T2N0M0 A II T3N0M0 B1 T4N0M0 B2 III anyTN1-3M0 C IV anyTanyNM1 D 直肠癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke分期 StageTNM MACDukes 0 TisN0M0 I T1N0M0 A A T2N0M0 B1 II T3N0M0 B2 B T4N0M0 B3 III T1-2N1-2M0 C1 C IV anyTanyNM1 D D T3N1-2M0 C2 T4N1-2M0 C3 直肠癌根治术后局部复发率 u T1-2N0M0: good NA 71% perfect NA NA 可切除直肠癌的术前同时化放疗 Trial 例数 术前 Stryker30 T3 45-50Gy 43% 23% 4% 85% (NorthwesterN+ CI 5-FU 5-FU (5-yrs) Univ) Bolus MMC 术后 辅助治疗 临床 分期 急性 毒性 局部复 发率 生存 率 Rich et al77 T1-3 45Gy 43% NA 4% 83% (MDACC)75% CI 5-FU CI 5-FU (3-yrs) T3 Chari et al43 T2-3 45Gy None 21% 5% 93% (Duke Univ) Bolus 5-FU (5-yrs) DDP x 2 Grann et al32 T3 50Gy Bolus 25% 0% 100% (MSKCC)N+ Bolus 5-FU 5-FU (2-yrs) LV x 2 CR 9%-29% CI=continuous injection. 直肠癌根治术后放疗 直肠癌根治术后放疗 u 有利点 u 不利点 准确病理分期, 避免早期肿瘤的不必要照射 照射较多小肠 APR手术时，需包括会阴部手术疤痕 术后潜在的乏氧瘤床，放射敏感性较低 直肠癌术后放疗适应症 u T3-4N0 u 区域淋巴结阳性 肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外 肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定 Any T, N1-2 直肠癌根治术后单纯放疗 u未显著改善局部控制率 u未能提高生存率 直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究 盆腔复发率 StudyGy/F 单纯手术 手术 + 放疗 P值 复发数/总数 %复发数/总数 % MRC340/20 79/235 34 48/234 21 4 25% 25% 23% 23% 直肠癌术后同时化放疗随机分组(2) OConnell MJ, N Engl J Med, 331:502-507, 1994 PVI 5-FU (N=328) 总复发率 37% 47% Bolus 5-FU (N=332)P 0.01 远转复发率 31% 40%0.03 局部复发率 - -0.11 4年无复发生存率 63% 53%0.01 4年总生存率 70% 60%0.005 直肠癌术后同时化放疗随机分组(2) OConnell MJ, N Engl J Med, 331:502-507, 1994 5-FU+左旋咪唑 (N=226) 5-FU Alone (N=219)P 局部复发率 9% 11%0.05 无复发生存率 ?60% ?60% =0.61 =0.33 总生存率 ?62% ?62% 直肠癌术后同时化放疗随机分组(2) u左旋咪唑未能提高5-FU的疗效 ！ u5-FU连续静脉滴注优于静脉滴注！ 直肠癌术后同时化放疗 OConnell MJ, N Engl J Med, 331:502-507, 1994 5-FU合并应用左旋咪唑或 甲酰四氢叶酸是否优于单 用5-FU？ 直肠癌术后不同5-FU方案化疗同时合并放疗 毒副作用及疗效随机分组研究 End Point 白细胞减少 33% 23%23%24% 5-FU bolus5-FU/LV5-FU/LV/LEVAM5-FU/LEVAM III/IV度毒性 血小板减少 49% 37%39%38% 腹泻 19% 28%20%35% 最大毒性 76% 72%70%75% 3年无病生存率 62% 68%62%63% 局部复发及生存率 3年生存率 78% 80%79%79% 局部复发 12% 9%13%9% J Clin Oncol, 15:2030-2039, 1997 合并应用左旋咪唑或甲酰 四氢叶酸未提高5-FU的疗 效，但毒副作用不同。 (Level II Evidence) 直肠癌根治术后以5-FU为 基础方案的化疗同时合并 放疗是常规治疗手段! (Grade A) 术前放疗和术后放疗随机分组比较 N=471术前放疗P 局部复发 13% 22% 0.02 照射剂量 2550cGy/5F 6000cGy(间隔) 术后放疗 5年生存率 42% 38% NS 急性毒性 会阴伤口感染 33% 18% 0.01 长期毒性 小肠梗阻 5% 11% 0.05 术后并发症 13% 12% 0.05 吻合口瘘 3% 4% 0.05 伤口愈合延迟 5% 6% 0.05 局部晚期直肠癌术前和术后放化疗 Sauer R, Strahlenther Onkol, 177:173-81, 2001 German-CAO/ARO-94: 结果 结果有待长期随诊 直肠癌术中照射 v随机及非随机研究结果 局部晚期直肠癌：术中照射+术前外照射50Gy/28F 改善局部控制率15-20% 改善DFS 15-20% (可切除病人) v术中照射有效剂量10-20Gy v结合术前高剂量放疗化疗 v好的术中照射未增加手术并发症 直肠癌放疗计划建议 u根据盆腔CT确定射野边缘 uX线能量6MV u俯卧位，至少三野照射，射野挡铅 u应用楔形板或组织补偿物 u模拟定位时，直肠内注入对比剂 u使小肠在照射野外，充盈膀胱 u靶区剂量分布均匀 直肠癌肠系膜淋巴结转移 是否需要照射腹主动脉旁？ Evidence? 直肠癌腹主动脉旁照射 uT3-T4或淋巴结阳性 u年龄2年 u仅用侧野， 10MV，保护膀胱和直肠 u靶区：GTV外放1-2cm u总剂量约30Gy, 1.8-2Gy/次 u最好使用超分割照射， 1. 2Gy/次， 每日两次，DT 30 Gy 需考虑下列问题 Mohiuddin, 1997 直肠癌的治疗建议 远端直肠癌，能保留肛门括约肌 保肛手术 同时化放疗 T3/N1-3T1-2N0 观察 近端直肠癌不能保留肛门括约肌 单纯术前放疗 5-FU化疗 T2T3 术前同时化放疗 保肛手术或其它根治性手术 N1-3 直肠癌的治疗建议 直肠癌综合治疗趋势及进展 u 直肠癌根治术后的放疗同时合并化疗 u 直肠癌术前放疗加化疗 u 远端直肠癌的保肛手术及综合治疗 u 直肠癌的化疗进展 u 5-FU连续静脉滴注效果优于一次性静脉推注 u 术前放疗加化疗是直肠癌的标准治疗方法 u 5-FU能改善病人的生存率 u 放疗同时合并化疗改善病人的生存率 直肠癌辅助治疗建议 Thank you! 口服5-FU类似物的临床研究 喃氟啶的激活与代谢途径 HN ON O O HN O N H O 肝微粒体酶 磷酸化 尿嘧啶 降解 喃氟啶 5氟尿嘧啶 二氢尿嘧啶脱氢酶 中心 原发 肿瘤 放疗(Gy) 优福啶初始剂 量(mg/m2/d) LV剂量 (mg/d) MSKCC Vanderbilt 优福啶合并放疗临床I期试验 MDACC 直肠癌50.417575 食管癌4520090 直肠癌 45 25090 UFT/RT临床I期试验方案及结果 T3/T4 N1M0 250mg/m2/d 1.8Gy/d,45Gy/5w 手术 250mg/m2/d, 5f/w x 21d, 28d/cycle 4-6w4-6w MDACC MSKCC 手术 UFT/LV 1 cycle UFT/LV X 3 cycles UFT/LVX1 RT