末段直肠癌内括约肌切除保肛术.ppt

末段直肠癌内括约肌切除保 肛术 四川省人民医院 胃肠外科 李平 王波 目前直肠癌的主要手术方 式 Dxion手术：适用于距肛门45cm以上的肿 瘤； APR手术（Hartmann and Miles）：适用于 距肛门45cm以下的肿瘤，均需行结肠造口 ，这降低了患者术后生活质量 ； 而在Miles手术基础上试图恢复肛门结构及 其功能的各种外科技术均不能获得满意疗效 。 内括约约肌切除术术的应应用范围围 变变迁 1971年： Kasai等首先报道了内括约肌切除 术（Intersphincteric resection，ISR）在 先天性巨结肠中的应用 ； 1994年 ：Schiessel等首次推荐将ISR应用于 低位直肠癌的外科治疗。 直肠癌ISR手术的解剖学 基础 内外括约肌间是内脏结构和周围的躯体骨 骼肌结构融合的胚胎平面，是一少血管区 ，这构成了ISR的手术入路； 直肠环状肌延伸至肛管形成增厚的内括约 肌，其终端位于齿状线下约12cm处； 在内括约肌终端与外括约肌皮下部之间有 一肌间沟，直肠指诊在肛缘上约1cm处可扪 及此沟，这是ISR手术重要的解剖标志。 直肠癌ISR手术的解剖学 基础 直肠癌ISR手术病理生理学 基础 肛门节制功能依赖于盆底肌、耻骨直肠肌、肛 门内外括约肌及其支配神经的结构和功能的完 整；其功能还有赖于直肠感觉、肛管感觉、肛 门皮肤感觉和直肠肛管抑制反射；以及肛管的 完整闭合、肛管直肠的正常容量和顺应性。 直肠癌ISR手术病理生理学基 础 肛门节制功能 储存器节制作用(结肠的节制机能) ： 它不依赖于括约肌作用。结肠特别是乙状 结肠具有适应反应可调节肠腔内的容积和 压力。 括约肌节制作用：它是指肛门括约肌抵 抗结肠蠕动向前推进力的作用，括约肌的 收缩力必须胜过结肠推进力才有节制作用 。 直肠癌ISR手术病理生理学 基础 肛管静息压 由肛管内括约肌、肛垫和肛管外括约肌 压力合并而成，分别占总静息压的55、 15%和30。然而肛门内括约肌构成的静息 压仅仅是下1/3段肛管的可变部分，而中上 2/3段肛管的静息压的更大部分是由外括约 肌提供的。 直肠癌ISR手术病理生理学 基础 肛管静息压 虽然内括约肌是肛管静息压最重要的贡 献者，ISR手术后肛管最大静息压和平均静 息压均会明显下降，但肛管静息压仅仅是 肛门直肠节制功能复杂反射活动的一个方 面而已。 直肠癌ISR手术病理生理学 基础 ISR手术要求常规行直肠J袋重建，这可以明 显增加直肠最大耐受容积，从而加强储存器 节制作用以减少大便的次数。 ISR术后进行增强外括约肌节制作用的肛门功 能锻炼以及大便失禁方面治疗的进展，使得 多数行ISR手术患者的肛门节制功能控制在可 接受的范围内。 直肠癌ISR手术病理解剖学 基础 末段2cm直肠癌中，向远端扩散超过2cm者仅2 ，因此，认为远端切除范围距肿瘤2cm即可 ； 肿瘤在直肠系膜内向远端扩散可达4cm以上， 因此ISR经腹手术需采用TME技术。 Fernandez-Represa等研究表明，直肠癌向 环周转移超过1mm者占11.4，而超过2mm者 仅5.8。 直肠癌ISR手术的适应症 ISR主要运用于肿瘤下缘距肛缘4.5cm 或距齿状线2cm的直肠癌病人且满足 以下条件： 肿瘤有一定活动度 ； 术前病理证实为分化较好的高中 分化腺癌 ； 直肠癌ISR手术的适应症 病理分期为T1-T2期 ； 对于T3期肿瘤以及浸润内括约肌的T2期 肿瘤，Eric Rullier等认为经术前放疗及化 疗后也是适应症 ； 直肠癌ISR手术的适应症 在病人的选择方面还要求病人不能太肥胖 ，括约肌功能测定良好；年龄控制在70岁以 下为宜。 肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌未受浸润 ，直肠周围无淋巴结转移及远处转移且全身 状况良好 ； 直肠癌ISR手术的适应症 对于癌肿虽距肛门有一定距离，但因盆 腔极度狭窄而无法行盆腔吻合者，也可选 择ISR手术。 直肠癌ISR手术的禁忌症 肿瘤有远处转移或肿瘤固定，已浸润盆底 提肛肌，或已浸润外括约肌（除外部分阴 道壁浸润者） ； 伴有大便失禁超过6个月者 ； 术前病理检查证实肿瘤为低分化或黏液腺 癌者； 年龄超过70岁，且肛门功能较差者。 直肠癌ISR术前常规检查 对拟施行ISR术的直肠癌病人，术前 应行腹盆腔CT、MRI、直肠腔内超声 、腹部B超、胸片等检查以明确有无 远处转移及肿瘤局部浸润情况，行结 肠镜及活检以全面了解并排结直肠重 复癌，并进行术前的临床UICC分期。 直肠癌ISR的手术技术要 点 直肠癌ISR术后3月气钡双重造影 直肠癌ISR的手术技术要 点 经腹手术采用下腹正中切口或腔镜入腹 ，按照直肠全系膜切除术（TME）原则 ，在根部切断并结扎肠系膜下动脉，游 离左半结肠、乙状结肠与直肠并保护盆 腔内脏神经，尽量向下分离直肠以便会 阴部的手术操作，一般要求向下游离至 耻骨直肠肌后方和外括约肌上部。 直肠癌ISR的手术技术要 点 经肛会阴手术，在肿瘤远端2cm切开粘 膜和内括约肌，沿内、外括约肌间的少 血管区进行游离，然后在皮肤切缘近端 缝合闭合直肠以防肿瘤细胞的种植转移 ；继续向上游离，经肛门切除骨盆底上 部筋膜及骶骨前的Waldeyer筋膜，并达 到经腹手术游离面，将直肠连同内括约 肌整块从腹部切除。 直肠癌ISR的手术技术要 点 对于新辅助放化疗的患者，确切的内 括约肌切除平面以术前的放疗和肿瘤 距肛缘的距离而定，并注意避免低估 肿瘤侵润深度及潜在的风险。 直肠癌ISR的手术技术要 点 部分或高位ISR：肿瘤距肛缘34.5cm者，ISR开 始于齿状线并切除内括约肌上半部分； 全部或低位ISR：肿瘤距肛缘3cm以下者，ISR切除 始于齿状线以下，并切除全部内括约肌。 我们的病理学研究显示，末段2cm直肠癌很少发生 齿状线以远的浸润,因此，我们认为，齿状线以远 如无肉眼浸润，切除齿状线移行部分即可，不需 要行全ISR手术。 直肠癌ISR的手术技术要 点 ISR要求常规行人工直肠J袋术并将其 拖出与肛管皮肤切缘吻合。 直肠癌ISR手术的疗效评 价 生存率及局部复发率 生存率和局部复发率是评价恶性肿瘤 疗效的金标准。 Rullier等的前瞻性随机对照研究显 示，ISR手术的5年总生存率和无瘤生存 率分别为81和70；2年局部复发率 为2左右，ISR手术的5年生存率和局 部复发率和APR手术对比无显著差异。 直肠癌ISR手术的疗效评 价 生存率及局部复发率生存率 Schiessel等2005年报道接受ISR手术的121 例直肠癌患者，其中113例行根治性切除，平 均随访94个月，5.3（ 6/113）的病人出现 局部复发，其中5例发生在术后24个月，1例则 发生在术后44个月。 目前，多数文献报道的局部复发率在1.7% 18.3%之间。 直肠癌ISR手术的疗效评 价 我科从2005年4月至今接受ISR手术 的22例直肠癌患者目前无局部复发和 死亡，具有理想的短期临床效果。 直肠癌ISR手术的疗效评 价 肛门功能及生活质量 肛门功能评价主要为对固体、液体粪 便及气体的分辨力，肛门节制功能（控 制能力，延迟排空能力），排便急剧度 。 直肠癌ISR手术的疗效评 价 肛门功能及生活质量 据文献报道，ISR术后3月能分辨固体、液体粪 便及气体者在3379之间（我院约76%)，而术 后12个月能较好控制者为7788。提示随着时 间的推移肛门功能逐渐改善（我院85%）。 结肠储袋吻合的病人功能明显好于直接吻合者 。 直肠癌ISR手术的疗效评 价 肛门功能及生活质量 ISR术后，对肛门功能及生活状况表 示满意的病人在7085之间，随着时 间的延长满意度也在上升。 直肠癌ISR手术的疗效评 价 肛门功能及生活质量 K.E.Matzel对比了前切除术、低位前切除 术、ISR的肛门功能，ISR明显低于前两者（ P0.0001），节制功能在经过放射及化学药 物治疗后下降更加明显，同时他报道结肠储 袋对于肛门控制评分、分辨力没有明显提高 ，但是可以减少排便活动，在排空紊乱方面 ISR与另两者无区别；70的病人对肛门功能 满意，14部分满意，16不满意。 直肠癌ISR手术的疗效评 价 肛门功能及生活质量 我科22例接受ISR手术的直肠癌患 者77.3（17/22)的病人对肛门功能 满意，13.6(3/22)部分满意，9.1 (2/22)不满意，主要是大便失禁导 致肛周湿疹，经内科治疗1年后好转 。大便次数增加患者给予山莨菪碱口 服治疗后好转。 直肠癌ISR手术的疗效评 价 病死率与其他并发症 Rudolf Schiessel等报导术后1例病人 死于肺梗塞，其余多数报道均无术后死亡。 多数文献报道并发症发生率约348 ，主要为吻合口相关并发症，以及伤口感染 、尿路感染、盆腔血肿以及后期吻合口狭窄 等。 直肠癌ISR手术存在的问 题 直肠癌ISR手术的适应症、肛门功能 、局部复发等，尤其是ISR有导致大 便失禁的可能以及可接受的肛门节制 功能标准