外科护理学课程课件30 骨折一般护理

骨科总论 外科护理教研室 教学目标 n了解生物力学原理及其在护理中的应用 。 n理解骨科理学检查的原则。 n掌握骨科长期卧床病人护理。 n掌握牵引术与护理。 n掌握石膏绷带术与护理。 骨的完整性或连续性中断时称骨折 定 义 掌握哦 类型 创伤性骨折:骨折可因创伤所致。 病理性骨折:由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨 肿瘤导致骨质破坏，受轻微的外力作用 即发生骨折。 病因 （一）直接暴力-骨折发生于暴力直接 作用部位； （二）间接暴力-暴力通过传导、杠杆 、旋转和肌肉收缩作用造成暴力作用点 以外的远处部位骨折。 病因 （三）肌肉拉力-肌肉收缩将附着点的 松质骨拉断； （四）骨骼病变-有病骨骼受轻微外力 而发生骨折； （五）积累劳损-长期、反复、轻微的 直接或间接伤力作用于骨的某一部位而 使其发生骨折； 分类 （一）根据骨折是否与外界相通分类 n闭合性骨折-骨折附近的皮肤、粘膜 完整，与外界不相通； n 开放性骨折-骨折附近的皮肤、粘膜 破裂，与外界相通； 足开放性骨折 （二）根据骨折程度分为 n完全性骨折-成角移位 侧方移位 缩短移位 分离移位 旋转移位 n不完全骨折-如青枝骨折，裂缝骨折； 骨折线的形态有 股骨中下段粉碎性骨折 （三）根据骨折的稳定程度分为 n稳定骨折-骨折端不易移位或复位后经过 适当的外固定不易再发生移位的骨折；如横断 骨折、带锯齿状的短斜骨折。 n不稳定骨折-骨折端易移位或复位并适当 固定后仍易于发生再移位的骨折；螺旋形、斜 形及粉碎形骨折。 骨折的诊断 n（一）病史 n（二）临床表现 n（三）影像学检查 掌握 临床表现 全身表现 1、休克为失血性休克和疼痛引起的休克 2、体温升高为血肿吸收引起，一般不超过 38C，如体温超38.5C，则可能有并发感 染。 1）一般症状： n疼痛及压痛； n局部肿胀及淤血； n功能障碍； 局部表现: 2)骨折的专有体征 : 畸形 反常活动非关节部位出现活动； 骨擦音或骨擦感； 合并损伤 骨折常合并其他脏器损伤，如脾破 裂、肾损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨 盆骨折合并尿道损伤等，并出现相应的 症状和体征。 辅助检查 n X线检查对骨折具有确诊的价值，是任 何临床及辅助检查不能替代的。正侧位 ，包括临近关节。 nCT 并发症 n骨折的早期并发症 n骨折的晚期并发症 掌握 骨折的早期并发症 n休克 n血管损伤 、神经损伤 n内脏损伤 n脂肪栓塞-多发生于长骨的骨干骨折，以股骨 干骨折较为多见； n骨筋膜室综合症 n感染：开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感染 。 骨筋膜室综合征 u概念：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的 骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系 列早期征候群。好发于前臂掌侧和小腿。 u病因:骨筋膜室容积骤减(包扎过紧、严重压迫)、 内容物体积剧增(水肿、血肿)。 u表现:持续性进行性加剧的疼痛、局部红肿热痛、 TPBP、休克、动脉搏动减弱。WBC增高等。 u处理:切开减压。防失水、酸中毒、高钾、休克。 u护理:禁忌患肢抬高、观察病情、止痛。 骨折的晚期并发症 n压疮 n坠积性肺炎 n缺血性肌挛缩 n骨化性肌炎 n关节僵硬 n创伤性关节炎 n骨缺血性坏死 n深静脉栓塞 缺血性肌挛缩 上下肢的重要动脉损伤后，肢体血 液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可造成前 臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛 缩。 骨折的愈合 （一）血肿机化演进期 达到纤维愈合，需2-3 周。 （二）原始骨痂形成期 达到骨折的临床愈合 。伤后3周开始。 （三）骨痂改造塑形期 骨性愈合。伤后6-8周 开始。 掌握 骨折的临床愈合标准 n骨折局部无压痛及肢体的纵向叩击痛； n骨折的局部无反常活动； nX线片显示骨折线模糊，有连续的骨痂成； n上肢能平举 1 kg重量 1 分钟，下肢能不扶拐在平 地行走 3 分钟，并不少于 30 步；(本项试验临床 上不采用，为理论标准；临床以能抵抗肢体自身重 量而骨折处不变形为标准 ) n连续观察2周骨折处不变形； 影响骨折愈合的因素 （一）全身因素 n病人的年龄； n健康状况的影响； （二）局部因素 1、骨折局部的血液供应是影响骨折愈合的重 要因素。 2、软组织损伤的程度 3、骨折断端接触面 4、骨折的类型和数量； 5、感染的影响； 6、骨折的治疗方法 骨折的急救 n一般处理抢救生命。 n创伤包扎止血、防止污染； n妥善固定避免副损伤、止痛、便于运输； n迅速运输到有条件的医院治疗； 掌握 骨折的治疗原则 n复位 n固定 n功能锻炼 掌握 骨折复位的标准 n解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移 位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复 位结果。 n功能复位：骨折未能够达到解剖复位， 但在此位置骨折愈合后将无功能的影响 ，称功能复位。 复位的方法 n手法复位 n牵引复位 n手术复位 手法复位 n凡能手法达到功能复位和用外固定保 持的，都应采用手法复位。 持续牵引复位 固定 n外固定 n内固定 外固定 n石膏外固定 n小夹板固定 石膏外固定 优点:塑形良好，干固后比较坚固，不易变 形松散。固定应包括骨折处上下关节。 缺点:影响血液循环，肌萎缩及关节僵硬。 n关节固定在功能位。 小夹板固定 n适用于四肢闭合性骨折。夹板不超过骨折上、下关节 。 n小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好 的优点。 n可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用，或绑扎太 紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩，甚至肢体坏 疽等。 内固定 股骨干骨折交锁髓内钉固定 n股骨干粉碎性骨折 功能锻炼 n早期:伤后12周，主要形式是患肢肌肉舒缩活动。 原则上，骨折部上下关节暂不活动。促进患肢血液循 环，利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。 n中期:两周以后骨折端已纤维连接，逐渐形成骨痂， 骨折部日趋稳定。除肌肉舒缩外，在健肢或医护人员 的帮助下逐步活动上、下关节，动作应缓慢，活动范 围应由小到大。 n后期:骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强 患肢关节的主动活动锻炼。 骨科病人的 一般护理 n术前护理：备皮。 n术后护理：卧硬板床。 严密观察患肢血液循环。 健康指导：早期活动预防并发症 。 功能锻炼。 长期卧床病人 n合适的卧位 n避免受压 n预防肢体畸形：髋关节畸形 足下垂 常用护理技术 n牵引术 n石膏绷带术 牵引(traction) n是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力达到 整复和维持复位。有皮肤牵引、兜带牵引和 骨牵引。 n牵引用物:牵引床、牵引架、牵引器具。 皮肤牵引skin traction n用胶布贴于远端肢体皮肤或用泡沫塑料布包压伤肢 皮肤，利用肌肉在骨骼上的附着点，牵引力传递到 骨骼，故又称间接牵引。 n牵引重量5kg，牵引时间24周。 n适用于儿童及老年患者。 n胶布牵引:多用于四肢，如小儿股骨干骨折用垂直 悬吊皮牵引，肱骨髁上骨折用邓乐普牵引。 n海绵带牵引:用泡沫塑料布。 兜带牵引 n枕颌带牵引:适用于颈椎骨折、脱位、颈椎间 盘突出症和神经根型颈椎病。牵引重量3-10kg 。 n骨盆带牵引:适用于腰椎间盘突出症及腰神经 根刺激者。 n骨盆悬吊牵引:适用于骨盆骨折有移位者。 骨盆悬吊牵引 骨牵引 n把不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过 牵引钢针直接牵引骨骼，称为直接牵引 。 n重量为体重的1/71/8（约15-20kg）， 牵引时间可长到23月。 n适用于一切有移位的成人骨折。 n常用的有颅骨骨板，尺骨鹰咀，胫骨结 节，股骨髁上以及跟骨。 牵引的护理 n皮肤牵引:密切观察患肢的血液循环。 n 肢端可因纱布缠绕过紧而压迫血管、神经，引起青紫 、肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍及脉搏细弱，应仔 细检查，及时报告，或松开绷带重新缠绕，可解除压迫。 n 股骨干骨折用垂直悬吊皮牵引，要警惕小腿骨筋膜室 综合征。 n 肱骨髁上骨折用邓乐普牵引，要警惕缺血性肌挛缩 (Volkmann contracture)。 掌握 保持有效牵引 n保持反牵引，床尾应抬高，皮牵引抬高1015cm ，骨牵引抬高2025cm，而颅骨牵引则抬高床头。 n牵引中，头或脚抵住了床头和床尾，失去身体的 反牵引作用，应及时纠正。 n皮牵引:注意胶布或绷带有无松散或脱落，并整理 。 n骨牵引:颅骨牵引时注意定期拧紧牵引弓的螺母， 防止脱落。 保持有效牵引 n牵引重量不可随意放松或减轻。牵引重锤应保持悬空 ，如坠落在地或傍靠床栏都失去牵引作用，应及时纠 正。定期测定患肢长度并与健侧对比。 n不随意放松牵引绳，被服、用物不可压在牵引绳上。 n牵引绳要与患肢在一条轴线上，牵引绳不可脱离滑轮 。 防护并发症 n皮肤水疱、溃疡及压疮: 牵引重量不宜过大；胶布过敏者及时处理水疱； 胶布边缘溃疡面积大应去除胶布或改骨牵引。保持床 单位整洁、干燥。骨隆突处加垫并早晚用 50酒精按 摩，搽涂滑石粉，每日温水擦洗。 n牵引针眼感染: 保持清洁、干燥。用 75酒精每日2次点滴针孔 处。避免牵引针滑动移位。防止牵引针外露部分损伤 皮肤或勾破衣被，可套用抗生素药瓶。 防护并发症 n关节僵硬: 鼓励并协助病人主动被动活动、关节活动和按摩，同时 可预防血栓性静脉炎。 n垂足畸形: 腓总神经受压及跟腱挛缩致垂足畸形。膝外加棉垫防 止受压，用托脚板保持踝关节至90，踝关节活动等 可预防。 n呼吸、泌尿系感染: 鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身，练习深呼吸 ，有效咳嗽，协助翻身拍背。多饮水排净膀胱尿液。 石膏 石膏在骨科的应用范围 n骨折复位后的固定。 n关节损伤及脱位复位后的固定。 n周围神经、血管、肌腱损伤修复后的制 动。 n急慢性骨关节炎症的局部制动。 n矫形手术后的固定。 石膏固定前准备 n用物准备:石膏卷、带、面盆或水桶、棉 织套、纸棉、毡、必要时备木棍。 n病人体位:将肢体放在功能位。 n皮肤的护理:肢体皮肤清洁，但不需剃毛 。有伤口，先换药，不用胶布固定。 n骨突部加衬垫:常用棉织套、纸棉、毡、 棉垫等物，保护骨突部，预防四肢末端 血循环障碍。 肩关节：外展45，前屈30，外旋15 肘关节：屈曲90 碗关节：背伸20-30 髋关节：前屈15-20；外展10- 20；外旋5-10 膝关节：屈曲5 踝关节：0 各大关节的功能位 石膏的剪开、开窗、拆除 n剪开:当石膏挤压或肢体肿胀导致血循环障碍时 应剪开石膏减压 n开窗:检查伤口、拆除缝线、伤口换药或解除骨 突压迫须开窗。 n拆除:用石膏刀、剪剖开石膏，再用撑开器撑开 即可拆除，也可用浸泡法。 石膏干固前的护理 n适当支托:石膏未干透时，搬动病人只能用手掌平托而不能用 手指，避免牵拉、手指压迫致石膏凹陷，压迫血管神经和软组 织致缺血坏死或溃疡。 n避免石膏折断、变形:未干石膏不可直接置于硬板床上，可置 于防水软枕上；不可在石膏上放置重物。 n促进石膏干固:夏季可将石膏暴露在空气中，或用电扇吹干， 冬天可用电灯烘架，注意用电安全，避免灼伤。 n防止石膏断裂:石膏稍干固后脆性增加，应协助病人翻身或改 变体位，注意保护、支托关节部位；搬动患肢应平托，禁忌在 关节处用力。 石膏固定后护理 n体位:患肢抬高。 n新上石膏患者应进行临床交接班。 n保持石膏清洁:保持石膏的清洁，不被大小便污染。有 污垢用软毛巾擦洗，水不可过多以免石膏软化。换药 时伤口周围应盖厚敷料，开窗石膏换药应防止液体流 入石膏管内。严重污染石膏应及时更换。 n防止石膏局部受压断裂。 n保持有效固定。 n加强营养，注意保暖。 石膏固定并发症 n骨筋膜室综合征:四肢骨筋膜室内的肌肉和神经组织因 急性严重缺血而发生的一系列病理改变，好发于前臂 掌侧和小腿。 n压疮 n废用性骨质疏松 n关节僵硬 n化脓性皮炎 n石膏综合征:石膏背心固定后，病人呼吸困难、胸闷及 腹痛、腹胀、