房颤与房扑的关系课件

房扑与房颤的关系 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 杨新春 临床体会 房扑与房颤可以同时存在，其共存的发生 率达20%-56%， 房扑与房颤在发作时可以相互转换 房扑、房颤在病史上并不是一连续的发展 过程 由于客观资料的缺乏，明确的阐述房扑与 房颤的关系十分困难。 房扑与房颤的临床概况 房扑在50岁以下的人 群发病率为0.05%,随 着年龄的增长，80岁 以上人群的发病率增 加为5.87%，男女发病 率比为2.5:1。 房颤更为常见，50-59 岁的人群房颤发病率 达到0.5%，80岁以上 达8.8%。随年龄增长 达10%以上。 根据折返环路-房扑分型 l峡部依赖性， l非峡部依赖性（损伤性大折返型房性心动过速 ）， l非典型性（在机制上与粗房颤难于区分）。 房扑的解剖基础 峡部依赖性右房房扑 l完整的大折返环包括：位于三尖瓣和下腔静脉之间的界嵴、房间 隔、右房前上壁、以及连接到界嵴的前侧壁。界嵴是缓慢传导的 关键部位，使折返得以维持的基础。 非峡部依赖性 l其心房内的大折返环不累及界嵴，其折返环路中同样存在关键的 缓慢传导区 非典型性房扑 l折返的缓慢传导区是功能性的，而非解剖性的 房扑的治疗 l峡部依赖及非峡部依赖房扑 射频消融得到根治， l非典型性房扑的治疗相对困难， 与房颤的治疗基本一致。 房颤可能的机制 房颤的机制更为复杂，到目前为止，依然不清。 lMoe假设的AF的基础是由心房存在随机无序的多个折返环，在治 疗上，主要采用外科迷宫或改良迷宫术，或使用射频和冷凝模拟 外科方式进行消融治疗。 l某些患者房颤产生机制是右心房内存在一个大的折返波，当其变 得不稳定时，产生出多个继发的小波而引起房颤，临床上消除了 房速或房扑，则房颤也不再发生。 l近年来的研究及射频消融经验证实，部分房颤病人的发生，与肺 静脉内的肌袖的电活动有关，尽管机制存在争议，但对肺静脉的 电隔离，可以治愈房颤，成功率在30%-95%之间，但复发率也高 ，达30%-50% 房颤发生机制 (1) 房颤时心房激 动电位标测 Cox的Maze外 科手术治疗效 果 Swartz的 Maze导管线 性消融治疗效 果 多个子波折返激动 房颤发生机制 (2) n房颤时心房激动 电位标测 nIc类AAD相关房 扑 n房扑线性消融后 ，房颤消失 主导环+多个继发子波 肺静脉起源早搏诱 发阵发性房颤 肺静脉早搏消融后 可治疗房颤 起源心房其他部位 的局灶性房颤 房颤发生机制 (3) 异位局灶自律性 Ic类药物敏感性房颤 有些房颤病人，用抗心律失常药物后（Ic类普罗帕酮或III 类胺碘酮），可使房颤变为大折返波的房扑，对房扑进行 经典的右房下部的峡部线性消融后，继续服用上述抗心律 失常药物房颤可以得到控制,这种病人约占房颤病人中的 10% 可能机制是：抗心律失常药物通过减慢传导或延长心房不 应期，使折返激动只有当界嵴包括在折返环路内时才能得 以维持。 房扑与房颤之间的转化及机制 在动物实验中发现，房扑和房颤之间可以相互转化，房扑 可以自发的，活给予三磷酸腺苷后转化为房颤，而房颤也 可以自发的转化为房扑，在转换过程中，右房游离壁的等 时标测显示：沿小梁化的右房，主要在终末嵴区域存在着 功能性阻滞线，功能性阻滞线的逐渐延长，决定了房颤向 房扑的转化。ATP是这条阻滞线缩短，从而导致房扑转化 为房颤。 房扑与房颤之间的转化及机制 人的典型的I型房扑进行电生理检查时发现，房扑与房颤的转化关系与 动物不同，89例房扑患者无一例发生房扑向房颤的自然转化，即使在 使用腺苷时，也未发生房扑向房颤的转化。而这些病人中，有10例患 者在出现了无序的房颤后，经过右房侧壁的电静止期，以及激动的进 一步延迟，转化为相对有序的房颤，最后转化为典型房扑的现象，而 且在房颤发生时，沿小梁化的右房游离壁，房颤波的激动方向决定了 房扑折返的方向（6）。根据近年来射频消融治疗典型房扑的经验，在 三尖瓣环至下腔静脉间的阻滞线的形成，可治愈绝大多数的房扑患者 ，而且，临床经验表明，尽管腺苷可缩短不应期，但并不会使大多数 的房扑转化为房颤，支持心房内存在的天然的解剖屏障，是房扑形成 的基础，与房颤的发生机制截然不同 房扑射频消融后房颤出现情况及 可能机制： 典型的房扑消融后临床观察发现的现象， l许多临床报道房扑患者射频消融后出现房颤的发生率为6-22% l术前房颤的发生率为20-56%，术后仅为6-22%，房颤的发生率在房扑消 融后下降50%，。 l对房颤的发生因素分析显示：房颤的发生与术前存在房颤和心功能不全 有关，当二者同时存在时，术后发生房颤的的比率为40%，只存在一个 参数时，发生率为20%，没有房颤与心功能不全时，发生率仅为10% 房颤的发生率在房扑消融后下降 50% l从理论上讲，房扑的发生机制与房颤的发生机 制不同，为什么消融房扑会使房颤的发生率下 降 l可能的原因：房扑的根治，有助于限制和逆转 房扑反复发作对心房的电重构，使心房不应期 正常化，从而从机制上减少房颤发生的可能。 10%的患者房扑消融后出现了新 的房颤 ，房扑消融术本身是否是术后出现房颤的 原因？即手术本身是否有致心律失常作用? l首先有关Holter地回顾性总结发现，不少患者 存在着无症状的房性心律失常，包括房颤，很 难说术后出现房颤