医学类如何理解和灵活应用咳嗽诊治指南课件

如何理解和灵活应用 “咳嗽诊治指南” 卫生部中日友好医院呼吸内科 咳嗽诊治指南的发布 1998: Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians. Chest,1998,114:133s181s 2004:ERS TASK FORCE.The diagnosis and Management of chronic cough. Eur Respir J,2004,24:481492 2005:Guideline for the management of cough. Source Nihon Kokyuky Gakkai Zasshi,2005,suppl:2-80 2005:中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738744. 重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 如何开展经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 咳嗽的分类 根据病程 n急性:8周 急性咳嗽 n普通感冒 n急性气管支气管炎 n急性鼻炎/鼻窦炎 n变应性鼻炎 n慢性支气管炎急性加重 亚急性咳嗽 感染后咳嗽感染后咳嗽 n上呼吸道感染后出现的咳嗽 n抗菌药物治疗无效 n部分病人可伴有气道高反应性 n机制 气道上皮损伤,咳嗽受体对吸入刺激反应性 增加 鼻后滴流 慢性咳嗽的定义 持续8周 常规X线检查阴性 肺通气功能测定正常 无吸烟史(或停止吸烟4周)或职业性 有害气体或粉尘暴露史 慢性咳嗽误诊误治严重! 通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎” 重复不必要的各种检查(影像学) 大量抗菌药物使用 重视慢性咳嗽的病因诊断 病因的构成研究 病因的关联性研究 病因的多元性研究 慢性咳嗽病因的构成研究 Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis,1990;141(3):640-7. 慢性咳嗽的主要病因构成 n=102 美 国 Fujimura M, et al. (Kanazawa Asthma Research Group). Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in Hokuriku area of Japan. Respirology ,2005; 10: 201-207. Three common causes of chronic cough in Japan CVA+ cough predominant asthma (asthmatic cough): 43.6 AC: 35.8 SBS: 25.5 . GERD: 2.4 Smokers bronchitis (chronic bronchitis): 1.8 ACE I: 1.2 Bronchogenic carcinoma: 0.6 volatile solvent-induced cough: 0.6 PNDS-induced non-productive cough was not found Other causes of chronic cough Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207. 慢性咳嗽的主要病因构成 ACCVASBSBAGER 0 10 20 30 40 50可能 确定 可能+确定 双病因 其它 未知 日 本 慢性咳嗽的主要病因构成 马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675- 8. 广州呼吸疾病研究所专科门诊 n=86 慢性咳嗽的病因构成 咳嗽病因 病因分布（%） 嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎 17%（39例） 咳嗽变异型哮喘 14%（31例） 变应性咳嗽 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（19例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例） 广州呼研所,2006 病因病因例数例数% CVA2925.6 PNDS1619.5 GER1315.8 ACEI1214.6 EB22.4 AC22.4 ILD22.4 病因不明67.3 慢性咳嗽定义为8周 中日友好医院 病因病因例数例数% CVA2923.2 PNDS2822.4 PIC2318.4 GER1612.8 ACEI1512.0 EB 32.4 病因不明118.5 慢性咳嗽定义为3周 天坛医院 国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为: PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但构成比不同 广州呼吸疾病研究所:EB22 日本:AC 35.8 美国、欧洲:PNDS占首位 国内多数资料:CVA占首位 慢性咳嗽的其他病因 支气管扩张症 支气管内膜结核 肺间质病 心源性咳嗽 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组应组织 一项全国的关于慢性咳嗽病因的流行病学调 查(evidence-based) 慢性咳嗽病因的关联性研究 EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughwheezewheezeBHRBHR EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughBHRBHR EosinophiliaEosinophiliaCoughCough EBEB CVACVA Classic AsthmaClassic Asthma Comparison of Comparison of eosinophiliceosinophilic bronchitis, bronchitis, cough-variant asthma and classic asthmacough-variant asthma and classic asthma 变应性咳嗽(atopic cough,AC) 诊 断标准 (中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,2005) 慢性咳嗽 肺通气功能正常 气道反应性检测阴性 具有下列特征之一:过敏物质接触史、过敏原皮试阳性 、血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 诱导痰嗜酸性粒细胞正常 排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性 鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽 抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效 Fujimura M, et al. (Kanazawa Asthma Research Group). Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in Hokuriku area of Japan. Respirology ,2005; 10: 201-207. Three common causes of chronic cough in Japan CVA+ cough predominant asthma (asthmatic cough): 43.6 AC: 35.8 SBS: 25.5 . Fujimura M, et al.Respirology, 2005; 10: 201-207. 慢性咳嗽的主要病因构成 ACCVASBSBAGER 0 10 20 30 40 50 可能 确定 可能+确定 双病因 其它 未知 日 本 Criteria for definite diagnosis of atopic cough: for clinical researchers (Japanese Cough Research Society) 1. Non-productive cough lasting more than 8 weeks without wheezing or dyspnoea. 2. Presence of one or more findings indicative of an atopic constitution, including a past history and/or complications of allergic diseases excluding asthma, a peripheral blood eosinophilia ( 6 or 400 cells/L), raised total IgE level in the serum ( 200 IU/mL), positive specific IgE antibody to aeroallergens and positive allergen skin test and/or induced sputum eosinophilia ( 2.0 ). 3. No bronchial reversibility, defined as less than a 10 increase in FEV1 after inhalation of 300 g salbutamol sulphate. 4. Normal bronchial responsiveness (positive responsiveness being the provocative concentration of methacholine causing a 20 fall in FEV1 (PC20) 10 mg/mL). 5. Increased cough reflex sensitivity (capsaicin concentration eliciting five or more coughs (C5) 5min的次数 最长反流时间 总、立、卧位食管PH4时间占监测时间 的百分比 反流与咳嗽症状相关概率 检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶 心、胸骨后烧灼感和咳嗽等,可以获得返流 与咳嗽症状的相关概率(symptom association probability,SAP) 明确反流时相、次数与咳嗽的关系 诱导痰细胞学检查 为EB诊断的关键方法 但开展单位较少 技术简单,易掌握,无需复杂的设备 应广泛推广 重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 加强多学科合作 呼吸内科 耳鼻咽喉科 消化内科 变态反应科 儿科 放射诊断科 加强多学科合作 知识的交流 现有设备的充分利用 儿童咳嗽 儿童与成人咳嗽有类似之处,也存在明显的临床和生理上的 差异 简单从成人获得数据资料推演至儿童身上的做法可能不妥 目前对儿科咳嗽方面的研究相对较少,应加强儿童与成人咳 嗽的异同的研究,以进一步提高儿童咳嗽的诊治水平 儿童慢性咳嗽诊断流程.doc The diagnosis and management of chronic cough Eur Respir J,2004;24:487 重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 如何开展经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 经验性诊断和治疗 不是盲目或习惯性的诊断和治疗 是以循证医学(evidence-based)为依据的 成人慢性咳嗽诊断和处 理.流程doc The diagnosis and management of chronic cough Eur Respir J,2004;24:483 14, 15 member macrolides Prolonged cough Chronic cough Consider SBS Cough sensitivity 1) No abnormal findings indicative of cough aetiology on chest X-ray 2) No abnormal breath sound on auscultation 3) Normal pulmonary function 4) No systemic inflammatory reaction Productive cough Non-productive cough Increased Not increased Cough gone Diagnosed Drugs tapered and stopped Cough remained Consider complication of other cause (s) Cough unchanged Consider other cause (s) Consider CVA Bronchodilator therapy Cough gone or decreased CVA diagnosed Cough unchanged Consider AC GERD PIC Atopic constitution and/or Sputum eosinophilia Present Consider AC H1-antagonists and/or steroids Cough gone Diagnosed Drugs tapered and stopped Cough unchanged Consider other cause (s) Cough remained Consider complication of other cause (s) Cough remained Bronchodilators and/or steroids Absent Consider GERD PIPC Treatment of PIPC Cough goneDiagnosed Long-term therapy (ICS) Cough remained Consider complication of other cause (s) Cough goneDiagnosed Drugs tapered and stopped Cough unchanged or remainedConsider GERD PPIs Cough gone Diagnosed Long-term management Cough unchanged Other cause (s) SBS: sinobronchial syndrome CVA: cough variant asthma AC: atopic cough GERD: gastroesophageal reflux disease PIC: post-infectious prolonged cough PPIs: proton pump inhibitors ICS: inhaled corticosteroids Diagnostic protocol for common causes of prolonged and chronic cough considering pathophysiologic features (JRS guideline on cough 2005) Therapeutic diagnosis for common causes of prolonged or chronic cough in Japan For general practitioners (JRS guideline on cough 2005) 重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 病史和体格检查 胸部X线检查 戒烟或停用ACEI,观察4 周 肺功能+气道高反应性 鼻窦平片、变应评价 诱导痰检查 24小时食道pH值测定 纤支镜、肺CT、鼻窦CT 或非侵入性心脏检查 美国:慢性咳嗽的病因确诊率88 100 。根据诊断进行特异性 治疗,成功率为8498 Irwin RS.et al. 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