肋骨骨折查房课件_3

肋骨骨折护理查房 外二科 肖函 肋骨解剖 肋骨共12对，左右对称，后端与胸椎相关节， 前端仅第1-7肋借软骨与胸骨相连接，称为真肋； 第8-12肋称为假肋，其中第8-10肋借肋软骨与上 一肋的软骨相连，形成肋弓，第11、12肋前端游 离，又称浮肋。平分在胸部两侧，前与胸骨、后 与胸椎相连，构成一个完整的胸廓。胸部损伤时 ，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最 为常见，约占胸廓骨折的90%。在儿童，肋骨富 有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人， 肋骨弹性减弱，容易骨折。 肋骨解剖图 病因 1.肋骨骨折一般由外来暴力所致，直接暴力作用于 胸部时，肋骨骨折常发生于受打击部位，骨折端 向内折断，同时胸内脏器造成损伤。 2.间接暴力作用于胸部时，如胸部受挤压的暴力， 肋骨骨折发生于暴力作用点以外的部位，骨折端 向外，容易损伤胸壁软组织，产生胸部血肿。 3.开放性骨折多见于火器或锐器直接损伤，此外， 当肋骨有病理性改变如骨质疏松，骨质软化或原 发性和转移性肋骨肿瘤的基础上发生骨折，称为 病理性肋骨骨折。 临床表现 1.局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽，深呼吸 或身体转动等运动而加重，有时患者可自己听到或感觉 到骨摩擦感。 2.疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限，呼吸 浅快和肺泡通气减少，患者不敢咳嗽，痰潴留，从而引起 下呼吸道分泌物梗阻，肺实变或肺不张，这在老弱患者 或原有肺部疾患的患者尤应予以重视。 3.当连枷胸存在时吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸 壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动 凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动” ，反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸 而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流， 造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。 诊断 肋骨骨折的诊断主要依据受伤史，临 床表现和X线胸片检查。如有胸部外伤史， 胸壁有局部疼痛和压痛，胸廓挤压试验阳 性，应想到胸廓骨折可能，结合X线检查可 确诊，如果压痛点可触到摩擦音，诊断可 确立，如果胸壁出现反常呼吸运动，诊断 可确立。 治疗 肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能 和防治并发症。 1.单处闭合性肋骨骨折的治疗 骨折两端因有上下肋骨和肋间肌支撑，发生错位、活动很少，多能自动 愈合。固定胸廓主要是为了减少骨折端活动和减轻疼痛，方法有：宽胶条固 定、多带条胸布固定或弹力胸带固定。单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、 固定和预防肺部感染。可口服或必要时肌注止痛剂。 2.闭合性多根多处肋骨骨折的治疗 纠正反常呼吸运动，抗休克、防治感染和处理合并损伤。当胸壁软化范 围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压 包扎。但是，当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱， 当超过5厘米或为双侧连枷胸软胸综合征时，可迅速导致死亡，必须进行紧急 处理。 3.开放性骨折的治疗 应及早彻底清创治疗。清除碎骨片及无生机的组织，咬平骨折断端，以 免刺伤周围组织。如有肋间血管破损者，应分别缝扎破裂血管远近端。剪除 一段肋间神经，有利于减轻术后疼痛。胸膜破损者按开放性气胸处理。术后 常规注射破伤风抗毒血清和给予抗生素防治感染。 肋骨骨折多可在24周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端 。 肋骨固定带 并发症 1、气胸 若骨折端刺破胸膜或肺，空气进入胸膜腔 即可并发气胸。 2、血胸 若骨折端刺破胸壁、肋间血管、肺、大血 管、血液进入胸膜腔即可并发血胸 3、急性心力衰竭 常见于多根多处肋骨骨折 胸腔闭式引流术 胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸 腔内，而另一端接入比其位置更低的水封 瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体， 使得肺组织重新张开而恢复功能。作为一 种治疗手段广泛地应用于血胸、气胸、脓 胸的引流及开胸术后，对于疾病的治疗起 着十分重要的作用。 胸腔闭式引流的适应症 1、 气胸：中等量气胸或张力性气胸 2、 外伤性中等量血胸 3、 持续渗出的胸腔积液 4、 脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘 5、 开胸术后 引流装置的分类 1、 引流袋引流：适用于吸管引流，多用于引流胸 腔积液。引流管直接接到一密封地所料引流袋。 因没有水封瓶不能产生负压，因此，不适用肺内 仍有漏气的病例。 2、 水封瓶引流：适用于大部分病例，可排出胸内 积气、积液、积血及脓液。 3、水封瓶负压吸引引流：因能加大胸内负压，故适 用于胸内肺膨胀不良残腔较大的病例。 胸腔闭式引流的护理 1、 保持胸闭引流的密闭性 由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流 而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面 低于胸腔引流口平面至少60 cm，嘱患者活动时不 要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要 过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更 换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者 外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至 水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同 方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布 或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。 2、 保持胸闭引流的通畅性： （1） 观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流 的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3 250px，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12400px。胸腔内残腔大 的患者，水柱波动较大，有的高达500px，甚至水封瓶内的液体会吸 人到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动 仅为24cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提 示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的 重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或 阻塞。 （2） 定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需 每12小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0 15 cm处，双手 前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之 间，另一手在距前面一只手的下端45cm处阻断引流管，前面的手高 频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体 或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑 石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而 下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负 压，引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。 3 、观察引流管气体排出情况 漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气 时，引流管内有气泡排出者为度；深呼 吸、咳嗽时有气泡排出为度；平静呼吸 时有气泡排出为度。-度漏气在2-5天 后即可自愈；度可逐渐转为度、度 ，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残 端瘘会出现持续有度漏气及出血或感染 征象，需另行处理。 5， 预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔 出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管 及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶 应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭 ，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。 6， 拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时，观 察引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片 呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时， 可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气 末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定 。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状 ，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。 病例分析 患者汤运黄，男，55岁，患者因外伤致左后背部疼痛 7小时入院，行X线片显示左第8-11肋骨骨折，诊断“左第8 -11肋骨骨折”。入院T36.7，P86次分，R21次分 BP14175。患者稍感胸闷，无呼吸困难，无头痛头晕等 症状。既往有高血压病史，自行口服降压药，血压控制理 想。专科检查情况：左后背稍肿胀，压痛明显，无明显青 紫，胸廓挤压征（+），左肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰 音，无反常呼吸。实验室检查：中性