医药水电解质与酸碱平衡紊乱全国第七版教材所附光盘课件

第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱 急诊医学 第一节 水、电解质平衡紊乱 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 3 体液容量及分布 体 液 水+溶质约占体 重60% 分 为： 细胞内液（ICF ） 细胞外液（ECF ） 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 体液的电解质成分 电解质在细胞内外 分布和含量有明显 差别 细胞外液中阳离子 以Na+为主，其次 为Ca2+ 阴离子以Cl-最多， HCO3-次之 细胞内液阳离子主 要是K+，阴离子主 要是HPO42-和蛋白 质离子 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 细胞内外液体的交换调节细胞内外液体的交换调节 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O Na+ Na+Na+ 体内液体交换 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 体内液体交换 血浆与细胞间液的交换调节血浆与细胞间液的交换调节 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 体液的渗透压 决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜 、血管内皮)扩散(渗透)程度 取决于体液中溶质的分子或离子数 目 正常血浆渗透压（mOsm/L）= 2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl） /2.8+Glu（mg/dl）/18 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 日常摄摄入量 (ml/day) 日常排出量 (ml/day) 饮饮水 1300尿 500-1500 饮饮食含水 900肺 250-350 体内氧化反应应 300皮肤 350-700 粪粪便 50-200 合计计 2500合计计 2500 水的摄入与排出 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 包含 机体对水、电解质平衡调节 血浆渗透压的调节 血容量的维持调节 水平衡调节方式 下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压 肾脏血管紧张素醛固酮： 血容量 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 脱 水 定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产 生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱 水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同， 按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低 渗性、等渗性脱水 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 口渴 强烈 晚/重：循环衰 竭 细 胞 外 液 血 浆 细 胞 内 液 体液量 渗透压 血 浆 细胞 外液 细 胞 内 液 早/轻：ADH CNS功能障碍 （脑出血） 脱水热 晚/重：醛固酮 高渗性脱水高渗性脱水 临床表现：细胞内脱水临床表现：细胞内脱水 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 体液量 渗透压 血 浆 细 胞 外 液 细 胞 内 液 血 浆 细胞 外液 细 胞 内 液 脑细胞水肿 循环衰竭 脱水貌 尿 少 尿钠少 低渗性脱水低渗性脱水 临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 不同类型脱水的比较 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 脱脱 水水 时时 的的 补补 液液 原原 则则 高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：补水或5葡萄糖 失水失钠者：补水适当补NS 慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖 补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 高渗性脱水的治疗 诊断要点 病史 临床表现 实验室结果： 尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高 血钠145mmol/L 处理原则： 去除诱因，防止体液继续丧失 5%GS、0.45%NS静推或饮水 应加上每日生理需要量1500ml， 第一天可补充1/22/3， 老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 低钠血症 定义：低钠血症是指血钠浓度135mmol/L 主要原因是丢钠多于失水，常见于： 大量胃肠液丢失的患者 大量饮水、输液的患者钠可以被稀释 肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增 加可导致钠过度稀释 肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（ SIADH） 引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部 疾病等 也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春 新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方 镇痛药，加压素，催产素等） 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 低钠血症的治疗 出现严重低钠血症（10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变 经补液后收缩期血压仍然90mmHg，应考虑存 在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补 充血容量 开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。在 治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗。 对稀释型低钠患者可补充3%5%高渗氯化钠。 低钠脱水的补钠估算公式如下： 需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重 （kg）0.6 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 体内钾体内钾 (50mmol/Kg体重) 细胞外细胞外 2% 血清钾（3.5-5.5mmol/L ） 细胞内98% (150mmol/L) 钾代谢钾的含量及体内分布 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 钾代谢肾脏调节 肾小球：滤过钾 近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%） 分 泌 钾 主细胞 血K+ 血Na+Na+ K+ K+ Na+ Na-K 泵活性 膜对钾的通透性 钾的电化学梯度 闰细胞 K+ H+ H+ K+ 重 吸 收 H+ K+ Na+ K+ H+（） 醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 远曲小管和集合管： 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 低钾血症 低钾血症的主要原因有： 钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食 钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药 或结肠息肉）、尿液丢失等 钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细 胞外钾进入细胞内 临床上缺镁常伴同缺钾 定义：低钾血症是指血清钾浓度 3.5mmol/L，一 般 3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 低钾血症 临床表现 低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更 重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关 血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽 搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现 心律失常 除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退 严重低钾最大危险是发生心脏性猝 死 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及 心电图对应关系 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 低钾血症治疗 补钾应注意： 见尿补钾 轻度低钾尽量采用口服途径 外周静脉补氯化钾2.75mmol/L 表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命 治疗以处理原发病和促进肾脏 排泄为原则 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 镁代谢异常 低Mg2+1.25mmol/L 中枢和周围神 经传导障碍，肌肉软弱无力，应用 Ca2+剂对抗 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 磷代谢异常 低磷：1.62mmol/L 低钙表现为 主 第二节 酸碱平衡失调 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 符号名称正常范围 pH酸碱度7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压98-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHg HCO3- （AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/L SB标准碳酸氢根浓度24mmol/L BB缓冲碱45-55mmol/L BE剩余碱3mmol/L CO2 CP二氧化碳结合力22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血）98% 临床血气分析符号、名称和正常值临床血气分析符号、名称和正常值 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 酸碱平衡的调节 （一）pH缓冲系统 机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。 红细胞系统： 血红蛋白（Hb-/HHb） 氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2） 磷酸盐（HPO42-/H2PO4-） 碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ） 血浆缓冲系统： 碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ） 磷酸盐（HPO42-/H2PO4-） 白蛋白（Pr/HPr） 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 酸碱平衡的调节 （二）肺的调节作用 肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度 （三）肾脏的调节作用 H+-Na+交换 HCO3-的重吸收 分泌NH3与H+结合成NH4+排出 尿的酸化 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 酸碱平衡的评估指标 pH和H+ 浓度是酸碱度的指标 动脉血CO2 分压（PaCO2） 反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响 标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB ） 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响 阴离子间隙（AG) 血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差 碱剩余（BE） 在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储 的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值 3mmol/L 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 LOGO 酸碱平衡紊乱的分类 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 HCO3- PaCO2 HCO3- PaCO2 pH变化 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 代谢性酸中毒定义与病因 代谢性酸中毒病因 代谢性产酸太多： 缺血、缺氧乳酸性酸中毒 急性肾功能衰竭：排H+过程受阻 高氯性酸中毒 机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘 定义：代谢性酸中毒（metabolic acidosis）是指细胞外液 H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减 少为特征的酸碱平衡紊乱 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 代谢性酸中毒机体的代偿调节 血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用: HCO3-因缓冲减少，H + - K +交换，血钾升高 H H+ + + HCO + HCO 3 3 - - H H2 2 COCO3 3 CO CO2 2 + H + H 2 2O O 肺的代偿调节：代谢性酸中毒时，血液中H+浓度升高， pH降低，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢 ，呼吸加深加快，CO2排出增多, H2CO3随而降低 肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐 酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使肾小管泌H+和HCO3-重吸 收增加；泌氨和铵的形成与排出增加；HPO42-变成H2O4- 增多，尿液pH值降低 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 代谢性酸中毒临床表现 呼吸呼吸 加深加快(50次/分），呼吸有力， 呼气中带酮味（最突出的表现） 循环循环 面潮红，心率加快，血压偏低 神经神经 疲乏、嗜睡 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 动脉血气分析 pH（ 7.35） HCO3- PaCO2 正常或轻度 血清钾 尿pH 代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 代谢性酸中毒处理原则 治疗原发病 补充HCO3- 根据补充HCO3- 5%NaHCO3 （mmol)=（ HCO3- 的正常值（mmol/L） -测定值（mmol/L）体重（kg）0.4 根据BE负值决定： 每负一个BE值，补0.3mmol/Kg NaHCO3，分次补给 补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血 钙发生 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 代谢性碱中毒定义与病因 H+丢失过多 持续性呕吐、长期胃肠减压 肾小管酸中毒 H+向细胞内转移 药 物 低血钾性碱中毒 利尿剂 定义：代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）是指细 胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多 为特征的酸碱平衡紊乱类型 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 代谢性碱中毒机体的代偿调节 体液的缓冲和细胞内外离子交 换 肺的代偿调节 OH -H 2CO3/H2PO4 - HCO 3 - pH H K交换 低钾血症 呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg） 肾的代偿调节 泌H 泌NH 4 减少，HCO 3 -重吸收减少 低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性反常性酸性尿 作用不大 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 代谢性碱中毒临床表现 呼吸呼吸 变浅变慢 精神精神 谵妄、精神错乱、嗜睡 神经神经 腱反射亢进、手足抽搐 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 代谢性碱中毒处理原则 治疗原发病 纠正碱中毒 低氯性碱中毒：输生理盐水 低钾性碱中毒：补钾 严重者：用精氨酸溶液 处理并发症： 低钾、低钙、脱水（低渗） 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 呼吸性酸中毒定义与病因 病因 呼吸道梗阻 支气管痉挛 急性肺水肿 呼吸机使用不当 定义：呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指二氧化 碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3 浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平 衡紊乱类型。失代偿时pH值下降 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 急性呼吸性酸中毒的代偿调节 CO2 RBC CO2H2O H2CO3 H HCO3 - Hb(O2) - HHb(O2) Cl - HCO3 - Cl - 肾代偿（慢性呼酸主要代偿） 35天后继发性 HCO3-，代偿极限HCO3-=45mmol/L CO2+ H2OH2CO3 H+ 血浆 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 持续性头痛持续性头痛 急性呼吸性酸中毒临床表现 胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难 缺氧、紫绀缺氧、紫绀 心律失常心律失常 1 1 2 2 3 3 4 4 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 急性呼吸性酸中毒处理原则 治疗原发病 保持呼吸道通畅 改善通气功能 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 呼吸性碱中毒定义与病因 病因： 感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气 人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度 定义：呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）是指肺通 气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸 碱平衡紊乱 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 呼吸性碱中毒 病 因 代偿调节 呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）是指肺通气过度引起的 以血浆H2CO3浓度原发性减少为特 征的酸碱平衡紊乱 感染、发热、颅脑损伤或 病变致过度换气 人工