不典型胎盘早剥课件

不典型胎盘早剥 前 言 l胎盘早剥是妊娠和分娩期的 一种严重并发症， 具有起病急、进展快的特点。特别是不典型者 难以明确诊断，严重危及母儿生命。 l国内报道胎盘早剥发生率0.462.1%，围生儿 死亡率2035，是无胎盘早剥的15倍。 l据文献报道:本院1994.1.2001.12. 有胎盘早剥 病人126例，其中不典型胎盘早剥83例，占65.9 ，产前确诊46例，确诊率为55.4。 胎盘早剥调查报告 查房目标(object) l1.了解不典型胎盘早剥的发病诱因 及辅助检查； l2.熟悉不典型胎盘早剥的临床表现； l3.掌握胎盘早剥的急救护理。 知 识 点 l课本知识点复习 l课本外知识点学习 概念(definition) 胎盘早剥（placental abruption） ： 指妊娠20周后或分娩期,正常位置 的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子 宫壁剥离。 常见病因 l孕妇血管病变： 严重妊娠期高血压疾病、慢性 高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇 。 l机械性因素：腹部外伤或直接被撞击、性交、 外倒转术；脐带过短；羊膜时穿刺误穿胎盘。 l宫腔内压力骤减：羊水过多时突然破膜；双胎 分娩时第一胎儿娩出过快。 l子宫静脉压突然升高：仰卧位低血压综合症。 l其他：高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代 谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等。 【主要病理变化】 底蜕膜出血底蜕膜出血 形成血肿形成血肿 羊水栓塞羊水栓塞 胎盘自附着处剥离胎盘自附着处剥离 出血出血 DICDIC 腹痛（持续性）腹痛（持续性） 【病理类型】 显性剥离（外出血） 胎盘早剥 隐性剥离（内出血） 混合性出血 子宫胎盘卒中 肾功能衰竭 产后出血 子宫胎盘卒中 l胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎 盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力 的增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤 维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至 子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫兰色淤 斑，又称为库弗莱尔子宫。 典型胎盘早剥的临床表现及分类： 类类型轻轻度（I）重度（ II 、III） 胎盘盘剥离面积积1/2 腹痛无或轻轻微持续续性 ，程度与胎盘盘后积积 血量成正比。 阴道流血外出血为为主内出血或混合性出血，与 临临床表现现的严严重程度不符 。 休克症状无严严重时时出现现休克症状 腹部检查检查 子宫软宫软 ，压压痛不 明显显，大小与妊 娠周数相符，宫宫 缩缩有间间歇。胎位 清，胎心率正常 。 子宫宫硬如板状，压压痛明显显 ，大于妊娠周数，宫宫底随 胎盘盘后血肿肿增大而增高， 宫缩间宫缩间 歇不能放松，子宫宫 多处处于高张张状态态，胎位不 清，严严重者胎心消失，胎 儿死亡。 不典型胎盘早剥特点 （一）发病诱因不明确 l典型的病例一般有妊娠高血压疾病、外伤等明 确诱因，而不典型病例往往诱因不明确。有文 献报到这些病例以胎膜早破与使用催产素为主 要诱因。 l胎膜早破伴发绒毛膜炎引起蜕膜细胞间黏附性 减弱、宫腔压力骤减有关。 l宫缩过强可能致子宫肌层与胎盘之间发生错位 有关。 不典型胎盘早剥特点 （二）临床症状不典型 l典型病例多有腹痛、板样腹、阴道流血、子宫 高张状态及压痛等临床症状。不典型病例一般 无明显症状或体征，以腹胀、腰酸多见，或仅 表现为少量阴道流血、轻微腹痛或宫体激惹， 极易与先兆早产混淆。 l胎膜早破者应注意羊水性状、胎心变化，发现 血性羊水、破水后阴道流血，应高度警惕。 l有报道血性羊水可以是临产前不典型者唯一临 床表现。 不典型胎盘早剥特点 B超 （三） 辅助检查 难助诊 胎儿电子监护 超声检查 l胎盘剥离面积： 1/3 (88.37%) l胎盘附着部位：子宫后壁 l诊断阳性率： 低 (17.78%) 胎儿电子监护 胎儿电子监护的表现：基线0型，胎心偏慢，宫 腔持续性低压等 病史汇报 l孕妇，岁，本科，工人。因“停经周，阴道 少量流血两次，腹痛加剧5小时”入院。平素月经规 则，末次月经为2006年12月20日。停经30+天自测尿 妊娠试验阳性，停经3个月起定期产前检查，未发现 明显异常。9天前无明显诱因下出现阴道流血，量少 于月经，伴有腹胀，不剧，无明显腹痛，无阴道流 液。遂往当地医院就诊，当地医院拟诊为“先兆早产 ”收住入院，予硫酸镁针及舒喘灵等保胎，地塞米松 促胎肺成熟治疗，治疗后阴道流血渐止。 5小时前孕妇无明显诱因下感腹胀明显加剧，并出现 阴道少量流血，色红，伴下腹痛，不规则，时较剧 。当地医院听胎心110次/分左右，考虑胎儿宫内窘 迫，建议来我院就诊。 门诊查：宫缩间歇2-3分钟，持续15秒； 宫口开一指尖，先露棘上3厘米； 急诊拟“孕2产0孕34+周LOA 待产；先兆早产?” 于2007年8月19日17时35分 收治入院。 入院查：体温36.8，脉搏88次/分，呼吸 19次/分，血压128/76mmHg。皮肤粘膜略苍 白，无瘀斑。 宫底高31CM，腹围90CM，先露头，衔接 浮；胎位LOA，胎心136次/分， 胎儿体重 估计2500克；宫缩间歇2分钟，持续40秒； 肛查：宫口未开，先露棘上 3CM，胎膜已 破，羊水混入较多血性分泌物。 辅助检查 l血常规：WBC：22.6 109/L，中性粒细胞 95.9%，HB：11.6g/dl，PLT：214 109/L 。 l血凝：纤维蛋白原：2.94g/l。 lDIC：P试验弱阳性。 lCST：17时42分发现胎心急剧下降，17时44分监 测不到胎心。 l超诊断：.宫内孕单死胎.胎盘增厚，回声 杂乱不均（胎盘早剥？）.阴道积液。 l肝肾功能：基本正常 l入院诊断为“孕2产0孕34+周死胎，胎盘早 剥？” l入院当日18时45分持硬麻醉下急诊行子宫 下段剖宫产术，一女死胎，体重2400克， 术中见子宫表面呈紫黑色，胎盘母体面有 10*10CM凝血块压迹，内见暗红色凝血块 10*10*3CM大小。于宫壁注射催产素20单 位，静滴催产素20单位，子宫收缩好，术 中出血400mL，羊水血性，量约500mL。 术后辅助检查 l血常规：WBC：10.2 109/L，中性粒细 胞：79.8%，HB：8.3g/dl，PLT：178 109/L 。 lDIC: 3P（），纤维蛋白原2.24g/L l术后诊断：孕2产1孕34+周难产死胎，胎盘 早剥，子宫胎盘卒中。 l术后予输血、抗感染、促宫缩等对症支持治 疗。 l术后第5天：产妇恢复良好，出院。带回力 蜚能口服。 病案分析 （一）病史 l病因不明：年轻孕妇，无高血压、外伤等病史； 也无慢性疾病史；无不良生活习惯。 l文献显示：胎盘早剥与自发性胎膜早破、先兆早 产、早产存在一定相关性。故对于不明原因的先 兆早产，当抑制宫缩无效特别伴有胎心监护异常 时，须特别警惕有胎盘早剥的可能。 病案分析 （二）身体评估 l1.症状不典型：晚期妊娠阴道少量出血伴腹胀、 不剧，无明显腹痛；保胎治疗8天后再次少量阴 道出血，且腹胀加剧，伴阵发性腹痛。 l2.体征：皮肤粘膜略苍白；保胎治疗过程出现无 明显原因的胎心下降 ；宫缩间歇3-2分钟，持续 15-40秒；胎膜已破，羊水混入较多血性分泌物。 病案分析 （二）身体评估 l3.辅助检查： l术前： CST检查：胎心急剧下降，迅速监测不到 胎心。超：宫内孕单死胎，胎盘增厚、胎盘早 剥？阴道积液。 血常规：WBC22.6 109/L， HB11.6g/dl，PLT214 109/L 。 DIC：P试验 弱阳性，纤维蛋白原2.94g/。 l术后：血常规：WBC10.2 109/L ，HB8.3g/dl ， PLT178 109/L 。 DIC：P试验阴性，纤维蛋 白原2.24 g。 病案分析 （三）心理社会评估： 孕妇本科文化，家庭经济良好，夫妻和睦。孕 妇情绪较低落，担心疾病发展。 护理问题 lP1：潜在并发症DIC l相关因素：子宫胎盘卒中，3P试验弱阳性。 l护理措施： 1.观察病情：1密切监测生命体征 。2注意观察齿龈，黏膜，皮肤有无出血点， 注射部位出血不凝情况；动态观察阴道流血及腹 部切口渗血的量及性状。3动态监测血小板、 纤维蛋白原、凝血功能变化。2.发现异常，及时 报告医生并配合处理。 胎盘早剥发生DIC的机理 l严重的胎盘早剥从剥离处的胎盘绒毛和 蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母 体循环，激活凝血系统，导致弥散性血 管内凝血，造成肺、肾等脏器缺血和功 能障碍。胎盘早剥持续时间越长，促凝 物质不断进入母血，引起继发性纤溶亢 进，最终导致凝血功能障碍。 护理问题 l P2：有大出血的危险 l相关因素：子宫胎盘卒中影响子宫肌层收缩。尤 其合并DIC时，更易导致产后出血。 l护理措施： l1.病情观察：患者意识、生命体征、子宫收缩情况 、阴道出血量、性状，尿量、尿色等。隐匿性出 血者，可于腹部画出子宫轮廓，观察宫底有无升 高，同时观察休克前期症状，以判断是否存在宫 腔出血及程度。 护理问题 l护理措施： l2.急救护理： l平卧、保暖、上氧； l开放两路以上静脉通道； l严密监测生命体征、自觉症状及末梢循环，及时记录； l正确估计失血量，严密观察出血性质，必要时测中心静脉压； l交叉备血或输血； l留置导尿，记进出量； l准确及时执行医嘱，给予宫缩剂并按摩子宫促进宫缩； l做好术前和新生儿抢救准备； l备好抢救药品及物品； l心理安慰。 护理问题 lP3：有感染的危险 l相关因素：贫血所致的机体抵力下降，胎盘剥离创面 ，子宫下段剖宫产。 l护理措施： l1.病情观察：定时测体温,观察切口有无红肿及渗出，了 解实验室检查结果。 l2.严格无菌操作，保持切口敷料干燥，保持导尿管通畅 ，做好口腔护理和会阴护理。 l3.指导产妇注意个人卫生。 l4.加强营养, 予高蛋白、高热量、高维生素饮食。 l5.室内保持清洁，定时通风，保持空气流通。 l6.遵嘱使用抗生素。 护理问题 lP4：活动无耐力 l相关因素：出血所致的贫血，术后身体虚弱。 l护理措施： l1.评估活动耐力。 l2.解释合理活动的重要性，鼓励产妇适当活动。 l3.合理制定活动计划，指导逐渐增加活动量，如床上活 动-床边活动-室内活动。 l4.活动时观察产妇的适应性，防止晕倒。 l5.多食含铁丰富的食物，如瘦肉、蛋黄、猪肝等。 护理问题 lP5：预感性悲哀 l相关因素：胎儿死亡 l护理措施： l1.评估产妇心理状况，向产妇及家属讲解疾病相 关知识，提供心理支持。 l2.鼓励其倾诉，表达内心的感受，帮助其度过悲 伤期。 l3.满足需求，帮助产妇尽快调整情绪，接受现实 。 护理要点 l1.详细询问病史：充分评估，重视诱因，掌握第一 手资料，为协助诊断提供依据。 l2.注意不典型临床表现：重视孕妇主诉，认真细致 观察，及早识别胎盘剥离征象，及时报告、及时处 理。 l3.紧密配合抢救：一旦确诊，护理人员要镇静、密 切配合医生抢救，及时做好抢救护理记录。 l4.积极预防并发症：做好术前术后护理，防止DIC 、产后出血、肾功能衰竭、羊水栓塞的发生。 随堂检测 l1.胎盘早剥、子宫胎盘卒中的定义？ l2.胎盘早剥发生DIC的机理？ l3.胎盘早剥大出血的急救护理? 思考题 l1.不典型胎盘早剥的临床表现? l2. 胎盘早剥的护理要点？ 查房小结 不典型胎盘早剥临床表现不明显极易忽视， 因此在护理上须严密观察，及早识别胎盘早 剥征象。前瞻性评估病情，采取有效的、预 见性的、可行性的护理措施，使母婴损害降 低到最低限度。 参考文献(1)： l1崔芳，赵文霞，史红.探讨43例不典型胎盘早剥漏诊原因及母胎预后 .J中华现代妇产科学杂志,2007,4(2):107 l2楼红，王伟玲，喻秀美.36例胎盘早剥的临床观察及护理.J现代中西 医结合杂志,2007,16(1):119-120 l 3熊铁英,胎盘早剥的观察护理J.现代中西医结合杂志,2007,16(15):2128 l4李丽纯.胎盘早剥的观察与抢救护理.J护理实践与研究,2007,4(1):8 l5叶为群,潘晨萍.胎盘早剥36例分析.J中国妇幼保健,2007,22:2912 l 6陈海霞，李明，张秀举.不典型胎盘早剥37例分析.J现代医药卫生 ,2006,22(6):811 l 7刘奕，陈健，吕杰强.不典型胎盘早剥27例临床分析.J中华医师进修 杂志2006,5,29(5):30 l8张琴.56例胎盘早剥的临床分析和护理对策.J齐齐哈尔医学院学报 ,2006,27(11):1399 参考文献(2)： l9李淑红，王淑珍.胎盘早剥的早期诊断. J中国实验诊断学，2005,5 ：820821 l10苏桂林,钟梅,宋天蓉.血性羊水35例临床分析.J中国实用妇科与产 科杂志,2005,21(12):148 l 11郑华凤，毛智勤.83例不典型胎盘早剥患者的临床护理.J中国初 级卫生保健，2004,11,18(11):83 l12 Kikutani M,Ishihara K,Araki T.Value of ultrasonography in the diagnosis of placent