脊髓及神经根损伤的合理评估课件

脊髓及神经根损伤的合理评估 目前存在的状况 颈髓及神经功能障碍的的临床表现较 为复杂，根据损伤部位和损伤性质的不同，患 者可出现不同的脊髓、脊神经刺激症状或破坏 症状，主要表现为运动、感觉、反射及植物神 经系统的功能障碍。由于颈髓损伤的特殊性， 很难根据某一项临床表现对损伤程度或颈髓功 能作出准确的判断，因此需要一种统一的脊髓 损伤功能评估标准作为临床工作的依据，对患 者颈髓功能和各种治疗方法的疗效进行准确、 科学的评估。 脊髓及神经功能障碍的评估 颈髓及神经功能障碍评价经历了漫长 的发展过程。目前还没有一种评定标准能够 客观、准确、全面地反应颈髓损伤状况及其 预后，根据关注的视角不同，颈髓损伤严重 程度评价方法大致可分为两类，一类较为注 重脊髓损伤后患者的总体功能和生活质量改 变；另一类注重脊髓损伤造成的相应运动、 感觉等功能改变。一个可靠的评价系统保证 其稳定性的来源有3个：评价者、患者和评价 过程。 脊髓及神经功能障碍的评估 1958年Odom等根据脊髓型颈椎病患者术后日 常活动的能力，提出了Odom分级方法。这一分级方 法，将颈髓功能分为优、良、可、差四级，用于评 价患者的预后。同时Fager也根据患者的相关症状和 体征将颈髓损伤分为严重型、中度严重型、中度型 和混合型，用于评价颈髓损伤特征。Odom/Fager分 级方法是最早的注重脊髓损伤后患者的总体功能和 生活质量改变脊髓损伤评价标准。1972年Nurick主 要根据患者的行走状况提出了颈椎病脊髓功能的 Nurick6级评价方法。 脊髓及神经功能障碍的评估 1975年由日本骨科学会JOA（Japanese Orthopaedic Association Assessment Scale）制 定了JOA脊髓功能评价方法，JOA脊髓功能评价方法 操作较为简捷，便于进行的统计分析。该方法适合 亚洲人群，其评价的客观性也被学术界广泛认可。 1984年日本骨科学会对JOA评估标准进行了进一步完 善。此后，欧美和中国的学者对此类颈髓功能评价 方法进行了发展。1989年Shah S 等提出的Modified Barthel Index （MBI）改良巴氏指数。国内殷华符 等（1991年）提出的脊髓功能评价40分计分法。 脊髓及神经功能障碍的评估 1967年由Frankel提出，将损伤平面以下感觉和运 动存留情况分为5个级别，对伤情、治疗前后和预后的功 能进行评价，Frankel评分经美国脊髓损伤学会修订(1992 年)成为当时最具权威的颈髓损伤评定标准。1978年提出 的Bracken 分级将感觉功能分为0-7级，运动功能分为0-5 级，而且研究发现，运动分级比感觉分级在反映脊髓功能 的恢复上更为可靠。1982年Tator提出的Sunnybrook分级 。1987年Bohannon 和Smith依据患者肌张力和腱反射的评 测，对参照Ashworth痉挛的分级（0-5级）提出的MAS（ Modified Ashworth Scale）脊髓评分标准（1964年）作 了修订。 脊髓及神经功能障碍的评估 1980-1990年间美国学者联合进行了美国急性脊髓损伤 研究（NASCIS，The National Acute Spinal Cord Injury Study），建立了的脊髓损伤的NASCIS评分标准。 在NASCIS评分 标准基础上结合Frankel评分的特点，1982年美国脊髓损伤学会 ASIA（American Spinal Injury Association）提出了ASIA标准 ，经1987年修订后于1992年9月在巴塞罗那被国际截瘫学会批准 。1990年、1992年、1996年、2000年、2002 年经多次修订。 1992年Botsford和Esses推荐的一种合并了运动、感觉、直肠和 膀胱功能的Botsford脊髓损伤评分系统。 脊髓及神经功能障碍的评估 国内王葵光（1998年）通过对传统脊髓功能 计分法的改进，设计出一种新的量化计分法，以评 价脊髓型颈椎病患者的脊髓功能及疗效，分为感觉 功能及疼痛评分、运动功能评分、体征评分；但其 应用尚被广泛采用。 目前国内外广泛使用的是ASIA2000标准，这 一评分标准既包括ASIA残存分级又包括感觉、运动 ，已被国内外学者广泛接受。 脊髓及神经功能障碍的评估 JOA标准和ASIA标准是目前国内外最为 常用的颈髓损伤评分标准，学者们往往根据 不同的研究需要选择不同的评价标准，ASIA 和JOA标准虽经多次修订得到了不断地完善， 但仍然难以用一种标准替代另一种，它们在 颈髓损伤后运动功能、感觉功能、括约肌功 能及残损分级评价中各有所长，同时也存在 着某些局限性。 JOA评分法 日本骨科学会（JOA） 17分法 n包括了患者的上肢功能、下肢功能、感觉水平 及膀胱功能，对功能、神经状态进行数字计分， 可进行简单的统计学分析。根据术前与术后的评 分可以计算出改善率，可对不同的治疗方法进行 疗效评价，便于研究和交流。由于JOA评分方法可 简便、有效、较为全面地反映脊髓型颈椎病脊髓 功能的改变，在全球范围内已广泛地为脊柱外科 医师所采纳，用于评价脊髓型颈椎病的疗效. 脊髓功能状态的评估 （JOA 17分法） 评 分 项 目术 前术 后 .上肢运动功能（4分） 自己不能够持筷，或者持勺进餐（0分） 能够持勺，但是不能够持筷（1分） 虽然手不灵活，但是能够持筷（2分） 能够持筷，以及做一般家务劳动 ，但是手笨（3分） 正常（4分） .下肢运动功能（4分） 不能行走（0分） 即使在平地行走，也需要用支持物（1分） 在平地行走，可以不用支持物，但是上楼时需要（2分） 平地或者上楼行走不用支持物，但是下肢不灵活（3分） 正常（4分） .感觉（6分）上肢+下肢+躯干上肢 下肢 躯干上肢 下肢 躯干 明显感觉障碍（0分） 有轻度感觉障碍（1分） 正常（2分） .膀胱功能 （3分） 尿潴留（0分） 高度排尿苦难，排尿费力，尿失禁或者淋漓（1分） 轻度排尿困难，尿频（2分） 正常（3分） 总 分 术后改善率（术后评分术前评分）/（17术前评分）100% JOA残损分级 严重(0-4分) 四肢大部分或完全瘫痪，生活 不能自理 重度（5-8分）四肢有部分活动，但丧失工作 能力 中度（9-12分）有运动及感觉等改变，可作 一般轻工作 轻度（13-17分）有轻度运动及感觉等改变， 可作一般工作 神经功能状态的评估 （JOA 20分法） 评 分 项 目术 前术 后 一、.症状与主诉（0 9分） A颈肩部疼痛与不适： a .没有（3分），b .时有（2分），c .常有或有时严重（1分），d .常很严重（0分） B. 上肢疼痛与麻木：a .没有（3分），b .时有（2分），c .常有或有时严重（1分），d .常很严重（0分） C. 手指疼痛与麻木：a .没有（3分），b .时有（2分），c .常有或有时严重（1分），d .常很严重（0分） 二、工作和生活能力（0 3分） A. 正常 （3） B. 不能持续（2） C. 轻度障碍（1） D. 不能完成 （0） 三、手的功能（-2 0） A. 正常（0） B. 仅有无力、不适而无功能障碍（-1） C. 有功能障碍（-2） 四、体征（0 8） A. Spurling试验(椎间孔挤压试验)：a. 阴性（3），b.有颈肩疼痛而无颈椎运动受限（2），c.有上肢、手指疼痛而无颈椎运 动受限或既有颈肩疼痛又有颈椎运动受限（1），d. 既有上肢、手指疼痛，又有颈椎运动受限（0） B感觉：a. 正常（2），b. 轻度障碍（1），c. 明显障碍（0） C肌力：a. 正常（2），b. 轻度减退（1），c. 明显减退 （0） D腱反射：a. 正常（1），b. 减弱或消失（0） 总 分 术后改善率（术后评分术前评分）/（17术前评分）100% 术后恢复率=100（术后得分-术前得分）（20-术前得分） 恢复率 80% 优 恢复率 50%-80% 良 恢复率 5%-50% 有效 恢复率 5% 无效 恶化 JOAJOA治疗效果评价治疗效果评价 运动功能 感觉功能 主要肌肉主要感觉位点 轻触觉 右 左 针刺觉 右 左 0=缺失 1=障碍 2=正常 NT=无法检查 0=完全瘫痪 1=肌肉收缩可触及或可目及 2=能活动，但不能抵抗重力 3=能活动，能抵抗重力 4=能活动，能抵抗部分阻力 5=能活动，能完全抵抗阻力 NT=无法检查 右 左 总分 运动功能评分 总分 任何肛门感觉（是/否） 针刺觉评分（最高：112） 轻触觉评分（最高：112） 主要感觉位点 部分保留区域 右 左 感觉 运动 自主肛门收缩（是/否） （最高分）（最高分） 完全或不完全？ 不完全=S4-S5水平存在任何感觉或运动功能 ASIA损害分级 右 左 感觉 运动 神经水平 具有正常功能的最尾端节段 部分神经支配节段的尾端 脊 髓 损 伤 的 神 经 科 标 准 分 类 肱二头肌 撓侧伸腕肌 肱三头肌 中指末节屈肌 小指外展肌 髂腰肌 股四头肌 胫前肌 伸踇长 肌 腓肠肌 ASIA残损分级(Frankel 评分) nA 完全性损害：在S4-S5无任何感觉和运动功能保 留 nB 不完全性损害：在神经平面以下包括S4-S5存在 感觉功能，但无运动功能 nC不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能， 且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级 nD不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能， 且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级 nE正常：感觉和运动功能正常 ASIA指数运动.感觉评分 目前脊髓损伤临床与试验研究的神经 功能评定必须重视： 单独应用ASIA残伤指数(改良的Frankel 指数)评价是片面的 应该同时作运动评分和感觉评分，增 加评定的科学性 检 查 内 容术 前术 后 .上肢功能（左右分查，共16分）左侧右侧左侧右侧 无使用功能（0分） 勉强握食品进餐，不能系扣写字（2分） 能够持勺子进餐，勉强系扣，写字扭曲（4分） 能够持筷子进餐，能系扣，但不灵活 (6分) 基本正常（8分） .下肢功能（左右不分，共12分）术 前术后 天 不能端坐或者站立（0分） 能端坐，但是不能站立（2分） 能站立，但是不能行走（4分） 扶双拐或者需要他人搀扶，勉强行走（6分） 扶单拐或扶梯上下楼行走（8分） 能独立行走，跛行步态（10分） 基本正常（12分） .括约肌功能（共6分）术 前术后 天 尿潴留，或者大小便失禁（0分） 大小便困难，或者其他障碍（3分） 基本正常（6分） .四肢感觉 （上下肢分查，共4分）术 前 上 肢 术 前 下 肢 术 后 上 肢 术 后 下肢 麻木、疼痛、紧缩、沉重、感觉减退、蚁走感或者烧灼感（0分） 基本正常（2分） .束带感觉（躯干部，共2分）术 前术后 天 有紧束感觉（0分） 基本正常（2分） 统 计 结 果 级 别程 度分 数术 前术后 天 一级肢体残废完全不能实现日常生活活 动