大失血性休克病人的抢救产科课件

产科失血性休克病人的抢救 病例一 杨金禄 杨金禄 2012.11.02 08:30-2012.11.03 06:00 出血量： 2000ml+4000ml+4440ml+13000ml=23440ml 尿量：1000ml+800ml+800ml=2600ml 液体出量共计：26040ml ？生理需要量（2500ml）,不显性蒸发量(800ml) 呼吸道蒸发量（500ml）,呼吸机状态？ 术野蒸发量（15ml/h.kg*20h）=15*87*24=26100ml 24h总出量=26040ml+3800ml+26100ml=55940ml 杨金禄 2012.11.02 08:30-2012.11.03 06:00 复方氯化钠：500ml *27瓶=13500ml 羟乙基淀粉：500ml*8袋=4000ml 琥珀酰明胶：500ml*3瓶=1500ml 高渗氯化钠：250ml*3瓶=750ml 红细胞悬液：10000ml 冰冻血浆：9250ml 血小板： 300ml 冷沉淀：10U 自体血回输：4200ml 液体入量共：43500ml. 杨金禄 体内液体量： 入量-出量 43500ml-55940ml=-12240ml 肺x-ray片：液体过负荷？ 负平衡：shock 征象 正平衡：循环接近稳定 病例二 王花女 病例三 银彩燕 失血性休克的有关概念 失血性休克定义 失血性休克分期 失血性休克的病理生理变化 失血性休克定义 大量失血引起休克称为失血性休克 ;也 定义为:大量失血造成血压下降,同时伴随 机体脏器功能受损害综合症(SBP90mmHg, HR100bpm,失血量20%+) 失血性休克分期 失血性休克病因病理 失血 微循环障碍微循环动脉血灌流不足 器官功能和代谢障碍,是各型休克的共同规律; 休克时微循环的变化,大致可分为三期,即微循环 缺血期,微循环淤血期和微循环凝血期. 微循环缺血期（缺血性缺氧期） 特点：微动脉、后微动脉和毛细血管前括约 肌收缩，微循环灌流量急剧减少，压力降低；微 静脉和小静脉对儿茶酚胺敏感性较低，收缩较轻； 动静脉吻合支可能有不同程度的开放，血液从微 动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉。 本期的主要临床表现是:皮肤苍白,四肢厥 冷，出冷汗,尿量减少;因为外周阻力增加,收 缩压可以没有明显降低,而舒张压有所升高,脉 压减小,脉搏细速;神志清楚,烦躁不安等. 微循环缺血期（缺血性缺氧期） 病机： 交感兴奋和ADRNor-ADR分泌，小动脉、微动 脉、后微动脉、毛细血管前括约肌收缩。 动静脉吻合支开放，血液由微动脉直接流入小静脉 。 毛细血管血液灌流不足，组织缺氧 。 正常情况 动静脉吻合支是关闭的 只有20%毛细血管轮流开放，有血液灌流 毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌的舒张与收缩的调节 微循环淤血期 特征： 小动脉收缩：动静脉吻合支开放状态，进入微循环 血液仍很少； 组织缺氧（组织胺、缓激肽、氢离子）舒血管物质增多微 动脉和毛细血管前括约肌 舒张毛细血管开放， 血管容积扩大毛 细血管内的血液流动很慢； 交感神经兴奋+肾上腺素分泌增多+组织胺微血管 后阻力增加 毛细血管扩张淤血。 微循环淤血bad outcome p血液凝固性升高 p凝血因子的释放和激活 p微循环障碍，组织缺氧，局部组织胺、激肽、乳 酸等增多 p缺氧使单核吞噬细胞系统功能降低，不能及时清 除凝血酶元酶、凝血酶和纤维蛋白播散性血管 内凝血(DIC) 微循环凝血期 DIC 微血栓加重组织缺氧和代谢障碍细胞内溶酶 体破裂组织细胞坏死器官严重功能障碍; 凝血因子（如凝血酶原,纤维蛋白原等）和血小板 大量被消耗,纤维蛋白降解产物增多,又使血液凝 固性降低;血管壁受损害,继而发生广泛性出血. 其他物质作用:TXA2,etc. 休克、 微循环 障碍时 正常时 细胞内 液 细胞外 液 失血性休克临床表现 容量不足超越代偿功能,就会呈现休 克综合病征:生命体征变化;神智意识变化; 皮肤粘膜变化,随病程进展而各不相同. 失血性休克演变过程 急性失血短时间内，血液检测指标反映出来; 过程稍长,血液呈现浓缩，HCT,尿素氮与肌酐 ; 过程较长,失血量大,自由水丢失逐步,钠增高; 对休克的失血量应予以充分估计,临床上往往估计 不足，值得注意. 产科失血性休克常见原因 产伤失血 宫缩乏力失血 子宫破裂失血 羊水栓塞性失血 宫外用失血 治疗措施 气道通畅和有效止血; 快速建立两根静脉输液通道; 立即大量快速补液,输入12L平衡盐溶液; 输同型或O型红细胞; 自体血回输; 血浆和凝血因子的输入; 血小板的输入. 气道通畅和有效止血 各种呼吸道建立的方法 压迫止血,手术止血等措施 快速建立两根静脉输液通道 14G 16G 18G 20G 16G CVP,双腔或三腔 透析鞘管 大量快速补液 晶体:复方氯化钠,Hartman, NS 胶体:万汶、706代血浆、明胶、 血液制品：去白红细胞悬液、全血、血浆 其他：冷沉淀物、血小板;晶：胶比；血、浆比 输血的问题（亲缘血），最低血色素、去白 尽早CVP,尽早监测CVP指导输液 输同型或O型红细胞 救命第一,无法立即获得配型血,可行输入 监测 ECG、BP、 SBP、 DBP、 MAP、 SPO2、RR 、CVP、 ABP、 ABG、 Blood routine、 Blood sugar、尿量 凝血全套 几项检测指标的重要意义 ABP, ECG, SPO2, ABG, ABG 补充碳酸氢钠： 测定BE值x0.3xKg=所需5%碳酸氢钠的 ml数,先给与2/3总量,30-40min测定血气后 再定继续给予量 纠正电解质紊乱 K+ 异常的处理 Na+ 异常的处理 电解质紊乱时特殊血管 活性药的应用注意事项 血管活性药的选择 多巴胺? 肾上腺素类 激素类 多巴酚丁胺 麻黄素 阿托品等 Heparin 强心甙 产科休克病人抢救复苏流程 1.根据不同病因采用相应措施:如子宫收缩 不良应用宫缩剂,按摩子宫等; 2.开放两条以上的静脉通路; 3.组成抢救小组,产科,产科护士,麻醉科; 4.记录出入量;心电监护;吸氧;血常规, 血凝,血生化;合血备血等. 5.迅速补液,20分钟内补液1000ml,后40分钟补液 1000ml,好转后6小时内再补1000ml,按先晶体后胶 体补液原则进行; 6.血HCT维持在30%左右,孕产妇死亡率最低， 故输血应维持血HCT在30%左右为宜. 7.血管活性药物应用:多巴胺 20mg + 5%葡萄 糖250ml静脉点滴,根据血压情况调整滴速； 酚妥拉明20mg + 5%葡萄糖 250ml静脉点滴， 根据血压情况调整滴速. 8.其他药物应用:如阿托品,654-2,东莨菪 碱;如有电解质紊乱表现,给予纠正. 9.应用足量有效抗生素预防感染; 10.肾脏保护:利尿剂; 11.心脏保护:若有心衰表现,给予西地兰 0.4mg 静注（慢）; 12.必要时果断行子宫切除术; 13.激素,抗炎,解毒. 羊水栓塞的治疗 羊水栓塞抢救流程 液体不足或过负荷问题 容量治疗研究 Petrasovicos等液体正平衡量大的病人预后不良, 器官功能不全发生率和病死率较高 Moller 等液体正平衡是与术后术后肺部并发症和 住院病死率相关的最重要危险因素 Alsous 等出现液体负平衡提示病情逆转,预后良好 ,液体负平衡延迟出现则意味着预后不良 几个概念 负平衡（negative fluid balance）：液体从第 三间隙转入到循环中的过程 正平衡（postive fluid balance）：液体从循环 中转入到第三间隙中的过程 张应天.择期腹部大手术围手术期的液体治疗J.中华医学杂志，1988, 68(4): 198-199. 液体正平衡相关概念 毛细血管渗漏综合征（the capillary leak syndrome, CLS）:各种因素导致全身毛细血管内皮细 胞损伤，造成毛细血管通透性增加。表现为低血容量 、低蛋白血症、水肿、体重增加 第三间隙效应（the third space effect） 细胞外液扣押（sequestration） CLS后伴有组织缺氧导致细胞膜上Na+K+泵活性下降，使间 质液中钠水进入细胞内。 细胞内液 66% 组织间液 25% 血浆 9% 液体正平衡 输入的液 体被隔离 在血管外 形成无功 能细胞外 液 入量明显 大于各种 途径出量 显性/非显 性失水 引流 尿量 原发病 创伤 应激 SIRS sepsis shock CLS 毛细血管 通透性增 加 液体负平衡 扣押到组 织间液的 细胞外液 重吸收进 入循环 自发性利 尿和水肿 消退，尿 量等液体 出量明显 大于输液 量 原发病 得到控 制 术后24 72h SIRS减弱 或消失 毛细血管 通透性逐 渐恢复正 常 细胞内液 25% 血浆 9% 细胞内液 66% 组织间液 2000ml）：快速恢复血 容量，需要输血 根据Hb含量 Hb10g/dl： 不需输血 Hb65岁，患心肺疾患，Hb ECF 液体进入血管后是否一定为 有效循环血容量的一部分？ ICF ISF Plasma Colloid infusion Albumin Hydroxyethyl starch Dextran increases Plasma EVF 液体进入血管后是否一定为有效 循环血容量的一部分？ ICF ISF Plasma Hypertonic infusion 4.2% Natrium Chlorid 7.6% Hydroxyethyl starch increases Plasma EVF ANY QUESTION? 小 结 病例 失血休克的定义 几个措施、监测 成分输血 GDT-Part of QIP 液体治疗终末的平衡 内环境：酸碱、电解质、葡萄糖 肾功能：尿量、BUN、Cr 出凝血：凝血全套 生命体征：ABP，HR，PETCO2 微循环：SPO2波形 几个重要公式 补钾公式：给予10%KCLml 量=（期望值实测值）x 体重 （kg）x 0.3/1.34 换算：1gKCL=13.4mmol. 补钠公式：给予NaCL的量 g =（142实测Na+mmol/L ）x 体重（kg）x 0.03 补NaHCO3公式：5% NaHCO3的ml 量=（-BE）x体重（kg ）x 0.5 容许失血量=(术前HCT失血后达到HCT)/术前HCT * 血容量（Kg*7%） 预期输血量=(目标HCT目前HCT)/输入血HCT *血 容量（Kg*7%） 大出血80%90% p凝血因子损失,血小板减少70%或更多;晶体液/胶 体,每失400ml血量,1单位红细胞与200ml血浆,必 要时血小板;电解质液,胶体,血液之比为3:1:2+; p输血速度:血压90mmHg,1h 500ml;80mmHg,1000ml; 60mmHg,1500ml;加压时,100ml/min; 出入量严重失衡时:电解质,胶体液及血液1:1:1（ 胶体改为血浆）;或可能更多血浆; 监测血气:内环境;血常规;必要时生化. 大失血后 u血液组分的再构建（出血停止）: 1. 血浆10-15ml/kg 2. Hb:6g, 8g ,10g, 12g 3. 出凝血全套: 4.