脑血管病临床指南脑梗死

BNC脑血管病临床指南 脑梗死 许振升 脑梗死 概念：又称缺血性卒中，是指由于脑部血 液供应障碍，缺血、缺氧引起的局灶性脑 组织的缺血性坏死或软化，导致局部神经 损害的临床症状和体征。 概况：血流减少80%会脑缺血。其中心源 性梗死20-30%，动脉硬化性梗死14-40%, 腔隙性脑梗死15-30%，其他为分水岭梗死 10%及其他原因等。 脑血栓形成的概念 脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型，指 脑动脉的主干或其皮层支，因动脉粥样硬 化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的 官腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成造 成脑局部供血区血流中断发生脑组织缺血 缺氧软化坏死，出现相应的神经系统症状 和体征。 脑梗死诊断 1、明确是否脑梗死 2、鉴别诊断 3、寻找脑梗死的危险因素 4、脑梗死的病因诊断 5、进一步病房辅助检查 1、是否脑梗：突然出现的脑局灶性症状和 体征都要怀疑脑梗死，确诊的可靠方法是 CT和/或MRI，其他方法均不能为确诊方法 2、鉴别：要排除脑出血、脑肿瘤、晕厥、 癫痫、慢性硬膜下血肿等。 3、危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、 吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症、过度饮酒 、肥胖、久坐不动、 4、脑梗死病因诊断 血栓形成性梗死 栓塞性梗死 腔隙性梗死 分水岭梗死 其他原因：动脉壁炎症、血管畸形、红细 胞增多症、血高凝状态等 原因不明：有些脑血管病原因不明 血栓形成性梗死 诊断线索： 发病年龄多较高 多有动脉硬化及高血压 发病前可有TIA 安静休息时发病较多，常在睡醒后发病 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重 多数意识清偏瘫失语神经局灶体征明显 CSF多正常，CT早期多正常，24-48小时 后出现低密度灶 栓塞性梗死 栓子主要来源心脏附壁血栓、颈动脉及主 动脉不稳定动脉粥样硬化斑块 诊断线索： 突然起病，症状迅速达到高峰 有风心病或急性心梗的病史 心电图有心房纤颤 颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块 TCD检测脑血流有过量的栓子存在 腔隙性梗死 腔隙性梗死指发生在大脑深部的小型软化 灶。大多数分布壳核尾状核丘脑脑室旁白 质，也见于桥脑小脑 病因继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻 璃样变、淀粉样血管变性所引起的微动脉 粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死 。但大多数与高血压有关。预后最好 CT显示低密度软化灶证实，大多数腔隙直 径0.5mm左右，10天阳性率准确率最高， 分水岭梗死 诊断线索： 病史中有全身血压下降的佐证 由坐位或卧位变为直立位时起病 病史中反复一过性黑朦 颈动脉检查发现有高度狭窄 影像学上符合分水岭梗死的表现 其他原因脑梗死 动脉壁炎症：结核性、梅毒性、化脓性、 钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应 性动脉炎等 先天性血管畸形 真性红细胞增多症 血高凝状态等 原因不明 病房辅助检查 寻找颈动脉狭窄行B超,MRA,DSA,TCD CT显示不清必须行头MIR 必须查危险因素，如血糖、血脂、血同型 半胱氨酸检查 疑脑栓塞行超声心动图和心电图 入院时测一次双上肢血压 梗死面积用CT的ASPECT评分 分水岭梗死用相应的CT和MIR模板 脑梗死治疗 1、一般治疗 2、各类型脑梗特殊治疗 3、溶栓治疗 4、抗凝治疗 5、抗血小板治疗 6、降纤治疗 7、神经保护剂 8、中药治疗 9、其他治疗 10、不推荐的治疗 1、一般治疗 保持呼吸道通畅：吸氧、机械通气 合理降血压：发病3天内一般不用降压药； 特殊情况下若220/120mmHg，缓慢降压 。 抗感染： 出现感染的证据如肺部和泌尿系感染； 明显的意识障碍 纠正血糖：除非知道病人的血糖，否则不 要给病人输含糖液体，血糖11.1要用胰岛 素 2、各类型脑梗死特殊治疗 腔隙性梗死首选改善红细胞变性能力的药 物，如己酮可可碱 血栓形成性梗死首选溶栓（3-6h） 分水岭梗死首选提高灌注压药物如扩容药 物和中药，禁用降压药，慎用钙拮抗剂 栓塞性梗死首选抗凝 其他病因：首选针对病因 3、溶栓-静脉溶栓 建议：对于急性缺血性梗死发病3h内，无 溶栓禁忌症者，推荐静脉使用rt-PA或UK， rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)或UK100-150万 IU。10%IV1min,其余静点=1h。前24h内 不得使用抗凝或阿司匹林。24h后CT无出 血可行抗血小板和或抗凝。 梗死发作后3-6h, 不推荐常规rt-PA、UK， 可在特殊影像（PWIDWI）指导下应用 不推荐链激酶静脉溶栓 静脉溶栓适应征： 急性缺血性卒中 发病3h内，MRI指导下可延长至6h 年龄18岁 静脉溶栓绝对禁忌征： TIA或迅速好转的卒中及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压后血压仍185/110mmHg 治疗前CT出血占位效应水肿肿瘤AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史有血液学异常及凝血抗凝血疾病 正用抗凝剂或卒中发作前48h内用肝素者 治疗过程：用rt-PA,UK方法 监测神经功能变化和出血征象 测Bpq15min*2h,q30min*6h,q60min*16h 测生命体征q1h*12h,q2h*12h 神经功能评分q1h*6h,q3h*72h 24h后每天神经系查体 用药后卧床24h,后在评价 维持血压15(0正常-35) 如果头CT有任何出血征象 如果头CT有大面积缺血性脑梗死的征象 如果aPTT,INR, 血小板计数超过正常 抗凝治疗禁忌症 大面积脑梗死、脑肿瘤、脑动脉瘤、6cm 腹主动脉瘤、发热、新出现的心脏杂音、 血小板减少症、SBP210mmHg、近期手 术创伤、脑出血、严重胃肠道出血、脂肪 栓塞 并发症预防：预防胃肠道出血，反复多次 查全血细胞计数、大便潜血。监测凝血指 标（PT,PTT,抗因子a） 肝素的用法 使用肝素要求PTT60-80，注意血小板减少 除非有脑干缺血或神经查体发生变化， 否则禁用，常用3000-5000U 初始1000U/h,小儿、老人、体弱者600- 800U/h,年轻体健者1300-1500U 按比例增减剂量100-200U/H，达到PTT 对预防栓塞再发生和血栓进展有益，但 出血并发症使作用抵消。目前无一致意见 抗血小板治疗 建议：不能溶栓者,尽快给阿司匹林 300mg,推荐(50-325mg).溶栓24h后加用阿 司匹林、氯吡格雷、抵克力得 对于急性缺血性卒中,阿司匹林是唯一证 实的抗血小板制剂,一旦脑梗死明确,应尽快 给予(48h内) 阿司匹林能增加rt-PA的出血,抑制其溶栓 效果,最好还是溶栓后再应用 降纤治疗 建议：降纤制剂于发病早期使用,包括类蛇 毒制剂,隔日一次共3次,剂量为10U,5U,5U 需在用药前后监测FIB 作用：发病3h内用蛇毒持续5天可改善预后. 其生化作用是将纤维蛋白原转换为可溶性 纤维蛋白,降低纤维蛋白原浓度,减少血栓形 成的底物. 神经保护剂 所有的神经保护剂均处于实验阶段 可考虑的用药：胞二磷胆碱,钙拮抗剂(低灌 注梗死禁用),银杏制剂,硫酸镁等 最好联合用药 中药治疗 目前尚缺乏可靠数据表明中药影响病人的 卒中预后，无循证医学依据 缺血性卒中急性期可参考使用