常立文早产儿视网膜病课件

早产儿视网膜病 retinopathy of prematurity ( ROP ) v 1942年Terry首先报道，晶体后纤 维增生症（RLF） v 1984年世界眼科学会正式定名为早 产儿视网膜病。 病因及发病因素（确切病因尚未明确） v 高危因素 早产、低出生体重、吸高浓度氧，其它有感染 、酸中毒、低血压、低血糖、高碳酸血症、高血钠 、贫血、高胆红素血症、光照等。 v 早产、低出生体重 是ROP发生的根本原因 出生体重80mmHg时ROP严重性 早产儿 TcSO270%90%， ROP发生率 88%98% 减少ROP发生的最适TcSO2或PO2范围? n氧疗时间越长 （15天） 吸入氧浓度越高（0.6） ROP发生率越高，病情越重 n 氧疗方式与ROP发生密切相关 机械通气CPAP头罩吸氧 未用氧的足月儿也可发生ROP！ 与“相对缺氧”有关 高浓度给氧后迅速停止用氧将造成组织相对缺氧 出生2周内频繁改变氧浓度（高氧或低氧） 或动脉PaO2波动 视网膜血管病变加重 种族 欧州血统发生率比非洲裔美国人高 原因不明 高碳酸血症 高碳酸血症抑制了正常血管对高氧的收缩反应血管扩张 视网膜血流 pH 酸中毒 酸中毒视网膜前的新生血管形成（机制不明） 酸中毒VEGF表达和细胞凋亡（主动脉内皮细胞体外 研究） 输血 输血次数和量增加，发生ROP的危险性也增加。 输血次数病变严重性的指标（贫血损伤）？ 输血次数铁超载氧化应激损伤 ROP ？ 成人血红蛋白释放O2 视网膜PaO2 ？ 发病机制 发育不成熟的视网膜血管对氧极为敏感 高浓度氧视网膜血管收缩或阻塞视网膜缺氧缺 血产生血管增生因子（VEGF） 刺激视网膜新生 血管异常 增生，而正常的视网膜血管生成停止 新生血管先发生在视网膜内层由内层长到表面 延伸到玻璃体内 新生血管都伴有纤维组织增生，纤维血管膜在晶体 后方形成晶体后纤维膜，膜的收缩将周边视网膜拉 向眼球中心牵引性视网膜脱离眼球萎缩、失明 VEGF对正常血管生成和异常新生血管形成起关键作用 VEGF作为血管发育的致有丝分裂和趋化因子以及生存因 子，当VEGF内皮细胞凋亡 VEGF基因与氧分压相关，低氧刺激VEGF转录，高氧抑制 VEGF转录 胚胎发育期间，眼内VEGF维持稳定的基线水平对正常 血管分支非常重要 高氧VEGF分支血管表面的内皮细胞死亡 开始供给氧浓度很高支持了无血管的视网膜 停止供氧无血管的视网膜缺血刺激VEGF转录新生 血管异常增生 诊断（主要靠间接眼底镜进行眼底检查） 根据ROP国际分类法，活动期分期有3个基本概念 按区域定位（分3区） 按时钟钟点记录病变范围 按疾病轻重分为期 分区 将视网膜分为3区 区： 以视盘为中心，以视盘到黄斑中心凹距离的二倍 为半径的圆内区域，发生在该区者最严重（是视 网膜上视觉最敏锐的部位） 区：区前缘至鼻侧锯齿缘的区域 区：区以外的颞侧半月形区域，是ROP最高发区域 ROP病变部位分区 按疾病的进展将ROP分为5期： 期：视网膜后极部有血管区与周边无血管区之间出现一 条白色平坦的细分界线 期：白色分界线进一步变宽增高，形成高于视网膜表面 的嵴形隆起 期：嵴形隆起愈加显著，并呈粉红色，说明新生血管不 仅长入嵴内且发展到嵴上，此期伴纤维增生并进入 玻璃体 期：部分视网膜剥离 又分为A与B两级： A级视网膜剥离未累及黄斑 B级视网膜剥离累及黄斑。 视网膜剥离多属牵引性，但也有渗出性 期：视网膜全脱离，常呈漏斗型。此型有广泛 结缔组织增生和极化膜形成。 ROP I期 Stage 1 Demarcation Line ROP II期1. ROP II期2. Stage 2 Ridge ROP III期1 ROP III期2. Stage 3 Ridge With Extraretinal Fibrovascular Proliferation ROP急性期病情进展模式图 ROP荧光造影（急性期II-III期） ROP IV期（间镜下观） Stage 4,5 Retinal Detachment 早产儿治疗用氧和视网膜 病变防治指南 在发达国家，ROP是小儿致盲的主要眼疾，最 早出现在矫正胎龄（孕周+出生后周数）32周，阈 值病变大约出现在矫正胎龄37周，早期筛查和干 预可以阻止病变的发展。为解决这一严重影响早 产儿生存质量的问题，做好ROP的防治工作，尽量 减少ROP的发生，中华医学会特制定早产儿治疗 用氧和视网膜病变防治指南，供临床应用。 早产儿治疗用氧 给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉 氧分压（PaO2）40%） 才能维持PaO2稳定时，应考虑采用辅助呼吸。 v 鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）： 早期应用可减少机械通气的需求。压力26cmH2O， 流量35L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP 装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。 v机械通气： 当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度（FiO2） 0.5时，PaO260mmHg或有其他机械通气 指征时需给予气管插管机械通气。 v严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘 迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。对早产儿呼吸 暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。 v在氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2和TcSO2。 在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维 持PaO25080mmHg，TcSO29095%。在机械通气 时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低 FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。 注意事项 v如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善， 应积极检查找病因，重新调整治疗方案，给以相 应治疗。 v对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知 家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必 要性和可能的危害性。 v 凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在 出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科ROP筛 查，以早期发现，早期治疗。 v 进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓 度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等， 如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治 疗。 早产儿视网膜病变的诊断 和现阶段的筛查标准 临床体征 v ROP的发生部位分为3个区，早期病变越靠后，进 展的危险性越大。 v病变严重程度分为5期： 1期约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周 边有血管区与无血管区之间出现分界线 3期发生在平均36周（3243周），眼底分界线的 嵴上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增 殖；阈值前病变发生在平均36周，阈值病变发生 在平均37周 2期平均发生在35周（3240周），眼底分界线隆 起呈嵴样改变 4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先 起于周边，逐渐向后极部发展 5期视网膜发生全脱离（大约在出生后10周） “Plus”病指后极部视网膜血管扩张、变形，存在 时病变分期的期数旁写加号，如3期+。“阈值前ROP” ，表示病变将迅速进展，要缩短复查间隔，密切观察 病情，包括：2区的2期+，2区的3期，2区的3期+。阈 值病变是必须治疗的病变，包括：1区。和2区的3期+ 病变连续达5个钟点，或累积达8个钟点 v病变晚期前房变浅，可继发青光眼、角膜变性。 诊断要点 病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间的 出现分界线是ROP临床特有体征，应结合病史和临床 体征进行诊断。 筛查标准 v 对胎龄34周，出生体重2000g的早产儿和低体重 儿，开始进行眼底病变筛查，直至周边视网膜血 管化； v 对于患有严重疾病的早产儿筛查