糖尿病微血管并发症诊治的新进展

糖尿病 规范化治疗 湖南省人民医院内分泌科 张 弛 1 1 糖尿病的危害 发病率高 致死致残率高 医疗费用高 发病隐袭 不可治愈性 2 2 发病率高发病率高 1 患者人数（亿） 3 2.5 2 1.5 0.5 0 1.20 1.35 1.75 2.39 3.00 在发达 国家上 升45 ，在发 展中国 家上升 200 1994年1997年2000年2010年2025年 糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显 WHO 2001 3 3 中国糖尿病流行情况 3.50% 3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00% 0.67% 2.51% 3.21% 患病率（%) 1980年1994年1996年 15 年上升约4-5倍，现有糖尿病患者3千万，发病率约5-6% ，IGT约34千万。 这其中，超过95以上的患者为2型糖尿病 4 4 糖尿病并发症患病率 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 糖尿病肾病 足损害 神经病变 坏疽 MAU 蛋白尿 心梗 脑卒中 5 5 2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较 3倍 17倍 5-7倍 25倍 心脑血管疾病 失明 尿毒症 截肢 在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25% ，占西方国家终末期肾病的首位。 6 6 发病隐袭 糖尿病的确诊状况 (US, 1996) 7 7 医疗费用高 美国1997年人均的医疗花费 Source: ADA. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997, Diabetes Care, Feb 1998 p.296-309 8 8 定义 糖尿病是一种以高血糖为共同 特征的常见的综合征，由胰岛素绝对 或相对不足和/或胰岛素抵抗而引起 的。 9 9 诊诊 断断 标标 准准 WHO WHO，19991999 FBG 餐后 2 小时BG 糖尿病 7.0 11.1 糖耐量减低（IGT） 7.0 7. 8 11.1 空腹血糖过高（IFG） 6.16 . 9 7. 8 血糖单位为：mmol/L 1010 1999年WHO糖尿病诊断标准 v 1.有糖尿病症状，同时任意血糖11.1mmol/L; v 2.FPG7.0mmol/L; v 3.OGTT中，2h血糖11.1mmol/L; 具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具 备其中任意两项(可以同一项重复)即可确诊糖尿病 。 1111 WHO血糖指标图示 糖尿病 IFG 正常糖耐量 IGT 空腹血糖 (mmol/L) 7.0 6.1 75g OGTT2小时 血糖值(mmol/L) 7.811.1 1212 血糖异常的病因学分型与临床分期 分期 分型 正常血糖 高血糖 糖 尿 病 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型 妊娠糖尿病 正常 糖耐量 IGT 和/或 IFG 不需要 胰岛素 需要胰岛素 控制血糖 依赖胰岛素 生存 1313 治 疗 1414 糖尿病控制目标 （亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组，2002年） 理想尚可差 血浆浆葡萄糖 mmol/l空腹4.46.17.07.0 非空腹4.48.010.010.0 GHbA1C %7.5 血压压mmHg130/80140/90 BMIKg/m2男1.11.10.9 4.0 1515 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 l纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊 乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发 症的风险 l提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良 好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成 分 l考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者 的家庭和心理因素 l综合性的治疗 l饮食控制、运动、血糖监测、糖尿 病自我管理教育和药物治疗 l降糖、降压、调脂、改变不良生活 习惯 1616 生活方式的干预-饮食治疗 l饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖 尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病 手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习 惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压 、血脂异常和肥胖的出现和加重 1717 饮食治疗的目标和原则 l控制体重在正常范围内, 保证青少年的生 长发育 l单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控 制（血糖、血脂、血压) l饮食治疗应尽可能做到个体化 l热量分配：2530脂肪、5565碳水化 合物、16.7mmol/L（ 300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体 2525 血糖自我监测的注意事项 l血糖监测时间 l每餐前 l餐后2小时 l睡前 l出现低血糖症状时 l如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 l血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一 天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测 的次数可更少 l血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性 病者应每天监测直到血糖得到良好控制 血糖自我监测的注意事项 2626 糖化血红蛋白 l糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制 方案的金标准 l血糖控制未达到目标或治疗方案调整后， 糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c l血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至 少检查2次HbA1c 2727 平 均 血 糖 水 平 mg/ dl 糖 化 血 红 蛋 白 水 平 % 平均血糖估计值30.9(糖化血红蛋白值)60.6 糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl. 控制目标 需要调整治疗 2828 糖化血清蛋白 l反映1-2周内的血糖平均水平 l在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急 性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降 糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准 确反映短期内的平均血糖变化 l不能做为血糖控制的目标 2929 尿糖和尿酮体的监测 l尿糖的监测 l尿糖的监测不能代替血糖的监测 l尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖 的变化情况 l尿糖的控制目标应为阴性 l尿酮体的监测 l是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠 糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部 分 3030 糖尿病的治疗-口服降糖药 l促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列 奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增 加体内胰岛素的水平。 l常用的磺脲类药物：甲磺丁脲（D860）， 优降糖，达美康，美吡达，灭糖尿，糖适平 等。 l双胍类药物: 主要抑制肝脏葡萄糖的产生 ，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛 素敏感性的作用。 3131 糖尿病的治疗-口服降糖药 l-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖 的吸收，降低餐后血糖 l格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过 减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用 3232 选择降糖药物应注意的事项 l肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的 健康状况如肾病、肝病可影响药物选择 l联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物 l口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控 制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治 疗或单独胰岛素治疗 3333 选择降糖药物应注意的事项 l三种降糖药物之间的联合应用的安全性和 花费-效益比尚有待评估 l严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低 血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性 。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定 治疗方案 3434 糖尿病的治疗胰岛素 l正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础 胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素 分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的 生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大 脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时 胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的 输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储 存 3535 基础和进餐时的胰岛素分泌模式 10 8 6 0 7 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9 A.M.P.M. 早餐 午餐 晚餐 75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素 (mu/L) 血糖 (mmol/L) 时 间 餐后血糖 餐时胰岛素分泌 3636 1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素 替代治疗 胰岛素注 射时间 早餐前午餐前晚餐前睡前（ 10pm) 方案1RI或IA + NPH RI或IARI或IANPH 方案2RI或IA + NPH RI或IA + NPH 方案3RI或IA + PZI RI或IARI或IA 注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素） 3737 常用胰岛素制剂和作用特点 胰岛素制剂起效时间（ h） 高峰时间（ h） 有效作用时 间（h） 药效持续时 间（h） 超短效胰岛 素类似物（ IA） 0.25-0.50.5-1.53-44-6 短效胰岛素 （RI） 0.5-12-33-66-8 中效胰岛素 （NPH） 2-46-1010-1614-18 长效胰岛素 （PZI） 4-610-1618-2020-24 预混胰岛素 70/30，（ 70%NPH 30% 短效） 0.5-1双峰10-1614-18 50/50，（ 50%NPH 50% 短效） 0.5-1双峰10-1614-18 3838 2型糖尿病的胰岛素补充治疗 l在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采 用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多 数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药 物治疗 l在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿 病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的 控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力 的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰 岛素的联合治疗 。当联合治疗效果仍差时， 可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素 注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛 素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖 尿病 3939 2型糖尿病的治疗程序 新诊断的2型糖尿病患者 饮食控制、运动治疗 超重/肥胖非肥胖 二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂 磺脲类或格列奈类或双 胍类或-糖苷酶抑制剂 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑 制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类* 血糖控制不满意 血糖控制不满意血糖控制不满意 非药物治疗 口服单药治疗 口服药间联合治疗 4040 2型糖尿病的治疗程序（续） 口服药联合治疗 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类* 血糖控制不满意 磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类 或 磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意 血糖控制不满意 口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合 血糖控制不满意 多次胰岛素* 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用 二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂 4141 糖尿病急性并发症 4242 糖尿病急性并发症 与糖尿病相关的急性并发症 l糖尿病酮症酸中毒 l糖尿病高血糖高渗性综合征 l乳酸性酸中毒 l糖尿病低血糖症 4343 糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA） 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重 不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白 质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调， 最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电 解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 4444 糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA） 胰岛素分泌量 升糖激素分泌 病理生理 脂肪分解高血糖 乙酰CoA 草酰乙酸 酮体 羟丁酸丙酮 柠檬酸 三羧酸循环 胰岛素作用严重缺乏 乙酰乙酸 + 4545 DKA治疗 l胰岛素 小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按 0.1u/Kg/小时开始，约46u/小时，血糖下降速 度70110mg/小时为宜，根据血糖下降速度调整 胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情 改为皮下注射 4646 DKA治疗 l输液 是抢救DKA的重要措施。DKA者输液量可 按原体重的10%估计 10002000ml/前4小时内 40005000ml/24小时内 4747 DKA治疗 血糖13.9mmol/L以上： 可补生理盐水，伴低血压或休克者联 合胶 体溶液，注意监测血钠 血糖90次/分 l深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼 吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最 大与最小心率之差，正常应15次/分，心 脏自主神经病变时10次/分 l瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以15 秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气同时描记 心电图，正常人最大与最小心率之比应 1.21，心脏自主神经病变者1.1 103103 握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压 ，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升 高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变 体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然 后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压 ，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg ）可以确诊有体位性低血压，下降11- 29mmHg为早期病变 24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压 104104 lB超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残 余尿量100 ml可诊断有尿潴留 l经皮血流量测定：皮肤加温至45，再 降低至35或用力握拳时皮肤血流量变化很 小 l经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时 氧分压升高 l神经活检 105105 糖尿病神经病变的治疗 l糖尿病神经病变治疗的目标 l缓解症状 l预防神经病变的进展与恶化 l病因治疗 l纠正高血糖及其他代谢紊乱 l已有严重神经病变的糖尿病人，应采用 胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血 糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂 及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好 治疗作用 106106 l对症治疗 l止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪 嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、 苯妥英钠等 l辣椒素膏 107107 l体位性低血压 预防为主 下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜 严重的体位性低血压者可口服氟氢考的 松 禁止使用扩张小动脉的降压药 降压药剂量以站位血压为准，而不能以 卧位血压为达标血压 -胃轻瘫 少食多餐，减少食物中脂肪含量 口服胃复安、多潘立酮 108108 l腹泻 对症处理 l膀胱自主神经病变 可用甲基卡巴胆硷，1受体阻滞剂 治疗 有严重尿潴留的年青患者应学会自 行消毒外阴后导尿 老年人可通过外科手术膀胱造瘘 109109 糖尿病足溃疡与坏疽 110110 l足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主 要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费 的主要原因 l尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因 素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生 l糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 l美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖 尿病足病的治疗上 l截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000 美元，瑞典43000美元 111111 糖尿病足病变的分类和分级 l糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经 病变和血管病变的基础上合并感染 l根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为 神经性、缺血性和混合性 l根据病情的严重程度进行分级。常用的分 级方法为Wagner分级法 112112 糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变 血管病变 感染 113113 糖尿病足的Wagner分级法 l分级 临床表现 l0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前 无 溃疡 l1级 表面溃疡，临床上无感染 l2级 较深的溃疡，常合并软组织炎 l3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 l4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 。 l5级 全足坏疽。 114114 识别糖尿病足的危险因素 l糖尿病病程超过10年 l男性 l高血糖未得到控制 l合并心血管病变 l合并肾脏、眼底病变 l合并周围神经病 l足底压力改变 l周围血管病变 l以往有截肢史 115115 足的检查 l所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次 足 l评估保护性感觉 l足的结构和力学有否异常 l有否血管病变 l皮肤是否正常 l有高危因素的患者更要定期随访 116116 l感觉的评估手段 l尼龙丝检查触觉 l音叉震动觉 l感觉阈值测定（如TSA-II感觉测定仪） l特殊情况下可能需要接受肌电图检查 l周围血管 l皮肤温度 l足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动 l踝肱动脉指数（ABI） l血管超声 l血管造影 117117 l踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/ 肱动脉压 l正常比值1.0 l0.6，下肢有严重的阻塞性病变 l偶尔，有明显下肢动脉病变者，