偏瘫患者的下肢功课件

偏瘫患者的下肢功能训练 章国伟 物理治疗师 偏瘫康复中的FAQ 1.什么时候能够再站起来？ 2.什么时候会走？ 说明站立和行走是病人最关心的问题，也是 医生和治疗师最关注的问题。站立和行走 功能的训练是偏瘫康复中最基本的成分。 站立 人体利用双腿支撑保持直立姿势，并在该姿势 下能自由进行各种活动的能力 站起来和站立的基本要素： 1.下肢有足够的肌肉力量支撑体重 2.有足够的姿势控制能力和平衡能力 能够保持各种直立姿势（静态） 能够在直立姿势下完成各种活动（动态） 3.相对合理的运动模式（坐 站、平衡策略等） 4.足够的心肺功能（耐力） 肌肉力量训练 偏瘫病人需要进行力量训练吗？ 需要！大量的的证据已经证明力量训练对 偏瘫患者有积极的效果：提高步行速度和 改善日常生活活动能力。 造成偏瘫患者运动表现下降的主要原因不 是因为拮抗肌的痉挛而是因为主动肌不能 产生合适的力量。 正确的力量训练不会对痉挛造成负面影响 卒中后肌肉无力 卒中后肌肉无力有多种原因： 负责随意运动的传出通路缺乏兴奋性； 肌纤维萎缩和挛缩 肌肉激活模式的时间和空间关系发生改变， 导致低效率的肌电力矩关系 运动单位缺失以及剩余的运动单位性质改 变。 力量训练 怎样进行？ 功能性的力量训练（任务特定性 task specific ) 特定的功能动作需要特定的肌肉活动：肌肉活动的时机、肌肉活 动的速度、肌肉活动的形式（向心、离心、等长）、肌肉协同的 特定性 与功能动作相似的肌肉力量训练才有可能转化为功能活动所需的 肌肉力量 反馈：生物反馈（肌电、负重等）、FES、动作的结果等 设定合适的负荷： 最大负荷但要注意： 避免代偿 避免联合反应：联合反应的出现说明病人付出过多的努力或者对 动作不够熟练或者担忧安全性而紧张 将力量训练及时整合到功能动作当中去 下肢力量训练举例 功能性下蹲训练器 模拟蹲起动作 可以将训练转化为站起和 坐下的功能活动 利用斜床进行蹲起训练 可以早期进行 根据倾斜角度控制负重 蹲起或坐站训练 利用监视器反馈患 侧负重情况 13.11.2015Christian Arz | University Erlangen8 1Krol et al. Journal of Sports Science and Medicine 10 (2011): 169 174; 2Berschin et al. Dt Zs Sportmed 55 (2004): 152-156 3Abercromby et al. Med Sci Sports Exerc 39 (2006): 1794-1801 Effects of Whole Body Vibration Training (WBV) on Muscle全身振动训练（ ）对肌肉的作用 Tonic Vibration Reflex张力性振动反射 没有振动时的肌电图有振动时的肌电图 在振动的刺激下，反射性地激活了运动神经通道，因而可以观察到张力性振动反射，这主要是建立在 肌肉的牵张反射基础上的 肌肉的反应性随着振幅和频率的增加而增强（到） 在旋转装置上股四头肌和腓肠肌的活动增加 力量训练振动疗法 9 9 力量训练-振动疗法 特征/说明： （Features / explanations） 由于张力性振动反射使肌肉收缩得到增强Reinforced muscle contraction due to tonic vibration reflex (TVR) (Eklund Burke et al. 1976; Issurin et al. 1994) 疲劳运动神经单元的再募集 “Re-recruitment“ of fatigued motor units (Spitzenpfeil et al. 1999) 激素和酶的影响 Hormonal and enzymatic influences (Bosco et al. 2000; McCall et al. 2000) 1010 稳定性、力量和爆发力 Stability, Strength and Power l张力-振动-反射(TVR)=肌肉预张力+振动 Tonic-Vibration-Reflex (TVR) = Pre-tensed muscles + vibration l提高肌肉间及肌肉本身的协调能力 Improvement of inter-muscular and intramuscular coordination l募集、同步、信号转换速度 Recruitment, synchronization and rate coding 力量训练-震动 振动源是以振荡板侧向围绕一个横 向摆动中心轴交替运动，由于移动 轴（如同横躺着的8一样运动）的 作用，力的传递很温和。 德国SVG公司wellengang 谐振系列 站起和坐下一种模式化运动 模式可以被描述为涉及到的时间和空间成分， 包括（但不仅限于）行走，够取，抓握和所有 姿势转换，如坐到站和坐到卧的转换。 尽管个体间具有相似性，但这些序列运动是动 态的，可变的，在不同个体、不同环境和不同 目标中是变化不定的。 站起和坐下一种模式化运动 基本模式：躯干前倾下肢和躯干伸展稳定 从不同座位上站起来的基本模式是相似的，因此练习时可 以从较高的座位上开始，逐渐过渡到较低的座位（创造恢 复的环境）。 形成运动学习需要成千上万次的重复（重复） 不同情况下站起有特定的变化：站起走、站起转身、站起 取物等。因此要根据具体功能活动的需要进行针对性的训 练（变化） 站起是一个连续性动作，对它的运动控制是模式化的，对 这类动作的训练应该强调整体训练。（整体训练VS. 分解 训练） 利用EasyStand 站立架帮助进行站起和坐 下的模式化训练 EasyStand Evolv不仅可以利用健 侧上肢肢进行站立训练，站起后 还可以进行双下肢交替滑行的步 行基本模式训练 姿势控制 姿势控制被定义为：为了达到稳定和定向双重目 的而控制人体在空间中的位置的能力。 尽管姿势控制的精确机制还不明确，但最近的研 究认为由感觉信息提供的人体姿势的内在参考图 （postural body schema）非常重要。 postural body schema 提供了一个关于身体几何 学，身体动力学（包括支撑情况和身体与垂直状 态的定向关系）的内在参考图。 姿势控制（续） 前庭和视觉系统提供垂直状态和空间位置的信 息。视觉系统还提供周围环境的信息。皮肤、关 节和肌肉感受器传递关于身体各节段相互之间的 位置和定向关系以及支撑面的信息。指尖接触可 以修正姿势控制。 对卒中后向对侧推的现象的研究得出了躯干姿势 和重力关系的神经参考图的理论，可能是通过存 在于躯干内被称为重力感受器（graviceptors）的 感觉器官来获取躯干姿势和重力关系的信息。 姿势控制（续） 姿势控制被认为是一个非常复杂的运动技 巧，受多种感觉运动程序的相互作用的影 响。 可以利用适当的感觉输入来影响姿势控制 和内在的参考图（ postural body schema ）。 姿势控制（续） 姿势控制和运动的整合利用了预见性和反应性的 姿势控制机制，这两者都受感觉输入的调节以及 受到学习和经验的影响。 个体相对与支撑面和重力的姿势定向决定了什么 样的运动策略是最容易和最有效的。 运动起始阶段和运动进行过程中的身体各节段的 对线关系在姿势控制策略中起到关键性的作用。 身体各节段之间的关系和它们与支撑面之间的关 系，以及姿势控制与重力和环境的关系应该在卒 中康复和其它神经疾病康复中受到更多的关注。 姿势控制和平衡 姿势控制和平衡是一个复杂的过程 反馈 感觉系统（视觉、 前庭、躯体感觉） 身体各节段之间的 互相关系 身体各节段的空间 位置 身体重心与支撑面 的关系 中枢：感觉 统合、形成 与环境和功 能活动相适 应的姿势和 平衡策略、 向效应器（ 肌肉）发出 命令 运动系统：根 据各个中枢的 指令进行响应 ，产生合适的 张力和力矩最 终完成姿势和 平衡的生物力 学控制 先前经验 前馈 平衡训练 姿势或平衡的控制有 前馈性的（动作发生之前或伴随着动作过程）如：伸手拿一个杯子 反馈性的，如在不知情的情况下被人撞了一下 前馈和反馈结合的，如接一个队友传过来的球 反复的反馈训练可以形成运动学习从能改善前馈控制 平衡控制也是任务特定性的：训练应该在不同的环境和不同的功能活 动中进行 注意代偿现象： 感觉的代偿：视觉代偿本体感觉 模式的代偿：髋策略代偿踝策略、过多采用改变支撑面的代偿 身体节段间的代偿：用健侧固定代偿患侧、上躯干代偿下躯干 注意力：多重任务训练 坐位平衡 骨盆控制训练 利用仪器骨盆 和平衡控制训 练 特定任务的 坐位平衡训 练 利用不稳定支 撑面激活姿势 肌 利用仪器进行生 物反馈的特定任 务平衡训练 站立平衡训练 利用仪器进行早期 站立平衡训练 特定任务的平衡训 练 仪器生物反馈下的 特定任务平衡训练 心肺功能训练 宜早期开始 大肌群重复训练 设定运动量： 强度：自觉疲劳程 度、靶心率THR 时间：不少于30MIN 频度：不少于3次/周 利用MOTOmed进行心肺功能训练 重复的翻身、坐起、坐站转位、行 走、踏车等都可以采用。 行走 与站立相比步行需要更为复杂的神经肌肉和生物力学的控 制过程。 步行是一个相对自动的过程，除了在开始、结束、转向和 躲开障碍物等特殊情况时需要皮层的参与，通常情况下只 需皮层下结构、脊髓、小脑进行控制，当然感觉的不断输 入是维持步行的基础（如当足跟着地时启动支撑相，当髂 腰肌受到牵伸时启动摆动相） 尽管步行有着复杂的控制机制，但步行的基本模式是相同 的，即：双下肢进行交替的摆动和支撑的周期性活动。 这种节律性的周期活动受脑干网状结构的Locomotion CPGs控制 CPG是一个功能性的神经网络，它可以产生节律性的交互迈步模 式(Grillner 2002) 皮层激活CPG之后，CPG持续活动产生基础的步态模式，周围感 觉系统通过反馈对CPG的输出发生影响 激活并维持CPG的活动是重获步行功能的基础 行走训练 被认为可以激活CPG的模式化训练活动 ： 躺着走 坐着走 靠着走 行走训练 被认为可以激活CPG的模式化训练活动： 健侧帮助走 吊起来走 辅具帮着走 行走训练 除了激活和维持CPG的活动行走训练还应考虑： 步行活动也是一个周期性的连续活动，同样训练也应该强 调整体训练。 行走中的姿势控制或平衡 单腿支撑期的姿势控制非常具有挑战性 髋外展肌的力量对支撑相姿势控制起重要作用 躯干的控制是行走的重要成分 肌肉力量：小腿三头肌提供主要的推进力，步行速度的主 要影响因素。髂腰肌的力量决定