周围神经损伤的康复课件_4

周围神经损伤的康复 唐山二院手外科 孙来卿 概念 n周围神经损伤（peripheral nerve injury ）是指周围神经丛、神经干或其分支受 外力作用而发生损伤。 发病情况 n平时与战时均多见 n统计: 四肢神经伤约占外伤总数的10% n火器伤骨折中约有60%合并神经伤 n四肢神经伤最多见的为尺神经、正中神 经、桡神经、坐骨神经和腓总神经 n上肢神经伤较多，约占6070% 周围神经的解剖生理学 大体解剖 n31对脊神经 n由感觉、运动及交感神经组成的混合神经 n后支供给椎旁肌肉及头、颈、躯干后面的皮肤 n颈丛（C1、2、3、4） n臂丛（C5、6、7、8及T1） n腰丛（L13 + L4的一部分） n骶丛（L4一部分 + L5+S1-5） 显微结构 n神经细胞由细胞体、树突及轴突构成 n只有一个轴突 n神经轴突直径不等，长度可达900mm n轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种 n运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经 n轴突包绕层数不同的髓鞘 n髓鞘由雪旺氏细胞形成 n交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小 n有髓鞘神经纤维上出现不少间断处，称 为郎飞氏结（node of Ranvier） n神经小枝自结处分出 n结间只有一个雪旺氏细胞 n雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重 要作用 n镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充 以浆液物质。 n髓鞘中7080%为脂类，2030%为蛋白质 n电位的传导是跳跃式的，结间为去极化作用 n传导速度为综合速度,不一致 n轴突最外层包绕神经内膜 n若干轴突组成一个神经束，有束膜包绕 n若干神经束组成神经干，外包的结缔组 织膜称为神经外膜 n神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤 过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。 血液供给 n神经血液供给丰富 n血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再 分枝，然后达束膜 n在内膜也有众多毛细血管网 n外膜内有淋巴管 周围神经损伤的变性与再生 神经的变性 n瓦氏变性（Wallerian degeneration） n1850年，Waller发现 n髓鞘、轴突分解 n损伤神经近侧段的退行性变到郎飞氏结 前（或不超过一个郎飞氏结）即停止。 n退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘 油酯而被吸收。 n神经损伤后，相应的神经细胞也有变化 。1892年Nissl报道，轴突断后神经细胞 出现染色质溶解现象 n轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞 增生等现象，称为瓦氏变性（Wallerian degeneration） n退变过程，在神经断裂后即开始，一般 在神经伤后8周左右完成 神经的再生 n一般认为神经细胞损伤后不能再生，而 周围神经纤维可以再生。 n神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维 的神经轴芽 n伤后710天开始向远侧生长。 n如未修复神经，在近侧形成神经瘤 n远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而 膨大，称为雪旺氏细胞瘤。 n损伤的神经修复后，再生的轴突进入远 侧的鞘膜管内 n以每日12mm的速度向远侧生长 n当再生轴突与终末器官相连后即发挥功 能 n终末器官及运动终板可以再生 n轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4 6周 n16周内，电镜下可看到再生轴突为神 经束膜包被成为神经小束，在光镜下到 术后812周才能看到 n由于再生轴突不能全部长入远侧段，所 以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水 平 n雪旺氏细胞在神经修复中起重要作用 n损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对 再生轴突起引导作用，诱导生长锥的迁移方向 n能分泌神经生长因子（NGF）、神经元营养因 子（NTFS）、促神经轴突生长因子（NPFS） 、基膜索（Laminin）和纤维连结素等20多种 多肽类活性物质 n诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成 损伤原因 n1.牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤 n2.切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割 伤等 n3.压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神 经受压 n4.火器伤。如枪弹伤和弹片伤 n5.缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦 受损 n6.电烧伤及放射性烧伤 n7.药物注射性损伤及其他医源性损伤 周围神经损伤的分类 1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类 型： 1. 神经断裂 n2. 轴突断裂 n3. 神经失用 神经断裂 n神经完全断裂，临床表现为完全损 伤，处理上需手术吻合。 神经轴突断裂 n神经轴突完全断裂，但鞘膜完整 n有变性改变 n临床表现为神经完全损伤。多因神经受 轻度牵拉伤所致 n多不需手术处理，再生轴突可长向损伤 的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往 为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤 n恢复较差 神经失用 n神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不 明显，电反应正常，神经传导功能障碍 n有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常 n多因神经受压或挫伤引起 n大多可以恢复 严重程度 1968年Sunderland： 传导阻滞，纤维完整性无损 轴突中断，周围结构完好 轴突中断，神经内膜管损伤，神经束 的连续性尚完整，自行恢复不完全 神经束膜广泛受累，手术 神经干完全断裂 主要障碍 n运动障碍：弛缓性瘫痪、肌张力降低、 肌肉萎缩 n感觉障碍：局部麻木、灼痛、刺痛、感 觉过敏、实体感缺失等。感觉减退或消 失。 n反射障碍：腱反射减弱或消失 n自主神经功能障碍：少汗或无汗 康复评定 目的 n了解周围神经损伤程度，作出预后判断 n确立康复目标 n制定康复计划 n评定康复效果 评定内容 n1.伤部检查 伤口、软组织损伤、 感染 、 血管伤、骨折或脱臼、瘢痕、动脉瘤 或动静脉瘘形成 n2.肢体姿势 畸形，腕下垂，爪状手， 关节挛缩 3. 运动检查 肌力测定 n手法检查和器械检查 n按05级的肌力检查记录 n与健侧对比 n当肌力3级时，用器械检查（握力计、 捏力计、张力计、背腿胸测力计等） n0级无肌肉收缩； n1级肌肉稍有收缩； n2级不对抗地心引力方向，能达到关节完全 动度； n3级对抗地心引力方向，能达到关节完全动 度，但不能加任何阻力； n4级对抗地心引力方向并加一定阻力，能达 到关节完全动度； n5级正常 肌腱反射 n肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝 腱反射、跟腱反射 n肌腱反射消失或减弱 4. 关节活动范围的测定 n 测量患肢各关节各轴位运动范围 n 常用量角计法 5. 感觉检查 n 神经的感觉纤维在皮肤上有一定的支配 区 n检查皮肤感觉消失或减退的范围可推知 哪一神经损伤 n检查内容有浅感觉，包括触觉、痛觉、 温觉 n深感觉包括位置觉、两点分辨觉以及复 合感觉（实体觉） n一般检查痛觉及触觉即可 n可与健侧皮肤比较 n实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深 触觉为粗感觉 n神经修复后，粗感觉恢复较早较好 感觉功能障碍 n0级完全无感觉； n1级深痛觉存在； n2级有痛觉及部分触觉； n3级痛觉和触觉完全； n4级痛、触觉完全，且有两点区别觉 ，惟距离较大； n5级感觉完全正常。 6. 自主神经检查 n 神经损伤后期可发生自主神经功能障碍 ，如相应支配区的肢体出现营养性改变 n皮肤不能出汗 n皮肤已能出汗表示神经已有恢复。常用 的为出汗试验出汗试验。 出汗试验 n（1）碘淀粉试验：涂2%碘溶液+淀粉 ，出汗后变为兰色。 n（2）茚三酮（Ninhydrin）指印试验；按 一指印投入1%茚三酮溶液中。紫色。 7. ADL测定 n 常用的方法有Barthel指数, FIM nKenny自理评估 n国内的5级20项的日常生活活动分级法 n我国制定的5级20项分级方法比较实用 8. 家庭、职业等社会环境的调 查 9. 神经干叩击试验（Tinel征） n当神经损伤后或损伤神经修复后，在损 伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩 神经，即发生该神经分布区放射性麻痛 ，称Tinel征阳性。 10. 电生理学检查 神经肌电图及诱发电位检查，判断神经损 伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后 。 直流感应电测定 n 应用间断直流电和感应电 n刺激神经、肌肉 n根据阈值的改变和肌肉收缩反应的状况 ， n来判断神经、肌肉功能状态 强度一时间曲线检查 n是神经肌肉兴奋性的电诊断方法，通常 用曲线来表示检查结果。 n周围神经病损后，在失神经肌肉可测得 典型的失神经曲线。 神经肌肉电图检查 n 通过针极肌电图检查 n了解瘫痪肌中自发、失神经电位的数量 与种类 n插入电位延长、纤颤电位、正相波及随 意运动时动作电位及数量的变化 n可以得出是神经失用症或轴突断裂或神 经断裂的判断 n通过纤颤电位、正相波（正锐波）数量 减少，出现多相新生电位可判断神经再 生。 n神经传导速度检查对损伤以外的神经病 具有重要价值 康复治疗-手段 物理治疗 作业治疗 物理治疗 n光疗：激光治疗、红外线治疗 n磁疗: n电疗：中频电流疗法、超短波疗法 n超声治疗 n温热疗法 n水疗 光疗 n激光治疗 n小功率激光照射后有利 于神经再生 n原理：激光照射改变断 端组织中胶原蛋白分子 构象发生交联；激光的 热作用和生物学作用于 神经元，促进其新陈代 谢 n红外线疗法 n一般作为其他疗法的辅 助手段 n主要是热效应，改善受 损神经局部血液循环， 加快组织代谢，促进炎 症水肿吸收，为轴突再 生创造条件 磁疗 n能促进周围神经再生 n原理是电磁场刺激后雪旺氏细胞增生明 显炎症反应轻，有利于无髓轴索再生 电疗 n中频电流疗法 n镇痛，促进血液循环，兴 奋神经肌肉组织，恢复其 生物电活动 n超短波疗法： n能扩张血管，改善神 经和周围组织的血液 循环及组织营养，加 强局部组织代谢过程 ，达到消炎消肿功能 ，促进神经功能恢复 超声治疗 n能够促进肌肉神经再支配 n原理:超声的机械作用可以促进许多化学 变化，起到加强代谢，改善组织营养作 用 周围神经损伤的作业疗法 n根据周神经损伤后常发生的几种功能障 碍，作业治疗手段主要包括:感觉再训练 ，运动功能训练以及交感神经功能障碍 的治疗，肢体水肿的预防治疗，日常生 活能力的训练 感觉再训练 基本方法分四个步骤进行 第一步：让患者闭眼尝试做某一活动 第二步：让患者睁眼检查所完成的活动是否正确 第三步：如果不正确，让患者睁眼重复相同的活 动，以实现视觉和感觉经验的统合 第四步：再让患者闭眼，重复做相同的活动，以 强化睁眼时所获得的经验 运动功能训练 n主动或被动的关节活动 n夹板或矫形器的应用 n功能性作业活动： 1增加前臂和腕部肌力：如双手抓举重物，双 手腕用力划圈等。 2增加手部肌力的作业活动 3增加手部的灵活性协调性的活动 周围神经损伤康复治疗-内容 n预防与治疗合并症 n促进神经再生 n保持肌质量，迎接神经再支配 n增强肌力，促进运动功能的恢复 n促进感觉功能的恢复 n解除心理障碍 （一）预防与治疗合并症 n浮肿 n挛缩 n继发性外伤 浮肿 n原因：循环障碍、组织液渗出增多 n抬高患肢、弹力绷带包裹 n作患肢轻柔的向心性按摩与被动运动 n热敷、温水浴、蜡疗、红外线、光浴 、以及超短波、短波或微波；冰敷 挛缩 n原因：浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之 间失去平衡。 n挛缩一旦发生，不但难以治疗，而且影响运动 且助长畸型的发展。 n将患肢关节保持在功能位，可使用三角巾、夹 板、石膏托或其他支具作固定或支托。 n如已出现挛缩，则应进行挛缩肌肉、肌腱的被 动牵伸，受累肢体的按摩，各种温热疗法、水 疗及水中运动等。 继发性外伤 nA 因病损神经所分布的皮肤、关节的感觉丧失 ，无力对抗外力，故易遭受外伤。一旦发生创 伤，由于创口常有营养障碍，治疗较难。 nB 对丧失感觉的指尖部、足底部等要经常保持 清洁，且应用手套、袜子等保护。 nC 在试用热疗时要特别慎重，防止烫伤。 nD 对创口可采用超短波、微波、紫外线、激光 等方法进行治疗，以促进伤口愈合。 （二）促进神经再生 n A 对保守治疗与神经修补术后的病人 早期应用超短波、微波、紫外线、超声 波、磁疗等可促进水肿消退、炎症吸收 ，改善组织营养状况，有利于受损神经 的再生过程。 nB 可应用促神经再生药物。 （三）保持肌质量，迎接神经 再支配 n电刺激疗法、电针、以及按摩、被动运 动、传递神经冲动等方法，以延缓、减 轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量 n时机：头一个月，失神经后数月 n波形：三角波 n参数选择： n电极技术：双极 5cm8cm, 3cm6cm n单极:主电极 2.53cm, 副100200cm n电流极性：阴极 n收缩次数：40-60 n次/日： 理想：4-6次，至少每日1次 （四）增强肌力，促进运动功 能的恢复 n 1 一旦受累肌的肌电图检查出现较多 的动作电位时，就应开始增强肌力训练 ，以促进运动功能的恢复。 n2 训练中应根据病损神经所支配肌肉 的肌力而采用不同的训练方法与运动量 。 n受累神经支配