心律失常医学_1

心律失常 一、概述 二、窦性心律失常-病窦综合征 三、房性心律失常-心房颤动 四、交界性心律失常- -阵发性室上速 五、室性心律失常- -室早及室速 六、房室传导及室内传导阻滞房室传导阻滞 七、抗心律失常药物-分类及代表药 授课内容 第一节 概述 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维 心脏传导系统解： 心律失常概念心律失常 指心肌细胞的自律性 、兴奋性和/或传导性异 常，所引起的心脏冲动 的频率、节律、起源部 位、传导速度与激动次 序的异常. 一.冲动形成异常:1.窦房结心律失常 2.异位心律(房性、交界性、室性) 二、冲动传导异常:1.生理性( 干扰及房室分离) 2.病理性 :传导阻滞、折返性心律 3.房室间传导途径异常:预激综合征 心律失常的分类 窦房结心律失常：窦性心动过速、 窦性心动过缓、 窦性心律不齐、 窦性停搏 异位心律：被动性异位心律： 逸搏房性、房室交界性、室性； 逸搏心律房性、房室交界性、室性 。 主动性异位心律： 早搏(期前收缩):房性、房室交界性、 室性 阵发性心动过速:房性、房室交界性、 室性 扑动、颤动:心房、心室 冲动形成异常:自律性异常、触发活动 生理性： 干扰、房室分离 病理性： 窦房传导阻滞：一、二、三度 房内传导阻滞 房室传导阻滞：一、二、三度 室内传导阻滞：左右束支及其分支 房室间传导途径异常： 预激综合征 冲动传导异常:折返 心律失常的机制 1.冲动形成异常 :自律性增高; 触发活动 2.冲动传导异常：折返 1.病史 2.体检 3.ECG 4.Holter 5.运动心电图 6.食管心电图 7.心内电生理检查：窦房结功能测定 检查房室与室内传导阻滞 心动过速 不明原因晕厥 8.三维心脏电生理标测及导航系统 心律失常的诊断 第二节 窦性心律失常 1.窦性心动过速 2.窦性心动过缓 3.窦性停搏 4.窦房阻滞 5.病态窦房结综合征 正常窦性心律：冲动起源于窦房结，ECG示P波在I 、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间 期0.12-20秒。频率60-100次/分。 窦性心动过速：窦性心律，频率100次/分 窦性心动过缓：窦性心律，频率60次/分 窦性心动过速 窦性心动过速 病因功能：吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、活动等 病理：发热、甲亢、贫血、休克、心衰等 药物性：肾上腺素、阿托品等 心电图 治疗一般可不必用药； 或祛除原因； 必要时可予受体阻滞剂（心得安等） 窦性心动过缓 病因功能：睡眠状态、运动员等 病理：SSS、急性下壁心肌梗死、颅内疾 病、 严重缺氧、甲减、黄疸等 药物性：-阻滞剂、洋地黄等 心电图 窦性心律的频率60次/分 治疗一般可不必用药；或祛除原因；必要时可 予阿托 品、麻黄碱或异丙肾上腺素；甚至心脏 起搏。 窦房结停止发放冲动。ECG：在较正常PP间期显著延长 的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现，长的 PP间期与窦性PP间期无倍数关系。 窦性停搏： 窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。 I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断。 III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别。 II度：莫氏I型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP2 个基本PP。 莫氏II型 ：长PP为基本PP间期的整数倍，PR 间期固定 窦房阻滞 概念由窦房结及周围组织病变或功能不全产生多 种心律失常的综合表现。 病因心肌缺血、甲减；窦房结退行性变；迷走神 经张力增高；药原性等。 临床表现：与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的 表现,尤其心原性脑缺血阿斯式综合征(Adams -stockssyndrome)。 病态窦房结综合征 (Sick Sinus Syndrome, SSS) 心电图：持续显著的窦性心动过缓，50次/分； 窦性停搏与窦房传导阻滞； 双结病变窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并 存； 慢快综合征心动过缓与房性快速型心律失常 （心房 扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。 诊 断：典型ECG表现； 临床症状与心电图改变存在明确的相关性。 其它有价值的检查： Holter， 固有心率测定， 窦房结恢复时间和校正恢复时间测定。 治疗： 1.无症状:可不用治疗； 2.有症状:药物治疗或人工心脏起搏术； 3.慢快综合征者:可在起搏基础上，加用抗心律失 常药物治疗。 第三节 房性心律失常 1.房性期前收缩 2.房性心动过速 3.心房扑动 4.心房颤动 病因功能性吸烟、饮酒、咖啡等 病理性各种心脏病、甲亢、电解质紊乱等 临床表现无症状或仅有心悸、乏力等。 ECG：提前出现的异常形态的P/波；P/波后QRS可正常或 畸形（室内差传）,亦可P波后无QRS波(房早未下传 );多有不完全代偿间歇 . . 治疗：病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡；无症状时 不需治疗；有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等。 房性期前收缩 病因： 临床表现：分为自律性、折返性和多源性房性心动过速。 ECG: 治疗：病因治疗；控制心室律；转复窦性心律 多源性房性心动过速： 房性心动过速 病 因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏者，持续性房扑见于 多种疾病。 临床表现：房扑时心室率不快时可无症状；心室率快时可诱发心 绞痛、充血性心衰。 心电图： 1.P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波）,扑动波之间 的等电线消失。F波频率一般为250350次/分；2.心室率不 规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定.3.QRS形态正常 或畸形（差传）。 治疗：药物治疗:洋地黄，A、C、类药； 非药物治疗: 直流电复律，50J； 超速抑制； 射频消融术根治。 抗凝治疗。 心房扑动 房扑：房扑波（F波）呈规则锯齿状， 等电位线消失；心房率常在250350次/ 分；房室传导多呈21或31； QRS 波多为正常。 病因：阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。 心肺疾患发生急性缺氧时，持续性：多见于风心、冠心、高心、甲 亢。 临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无症状; 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。;房颤病人体循环栓塞的危 险较高。 体征：第一心音强弱不一；心律绝对不整；脉搏短绌。 ECG: 治疗：病因、诱因治疗。 1. 抗凝治疗：预防发作，预防栓塞，病因治疗等。CHADS2评分 2.转复并维持窦性心律：电复律、或药物复律。适应症：急性房颤 （初发2448小时内）。 3.控制心室律：洋地黄、抗心律失常药。适应症：慢性房颤者。 心房颤动 房颤：房颤波（f波），大小不等，不规则，心房 率在350600次/分；心室率不规则（房室传导不 规则）；QRS波多为正常，如合并室内传导阻滞或 室内差异性传导，可有QRS波群宽大畸形。 ECG 房室交界性心律失常 1.房室交界区性期前收缩 2.房室交界区性逸搏与心律 3.非阵发性房室交界区性心动过速 4.与房室交界区相关的折返性心动过速 病因功能性：吸烟、饮酒、咖啡等 病理性：各种心脏病、甲亢、电解质紊乱等 临床表现 无症状或仅有心悸、乏力等。 ECG：提前出现的QRS波群前无P波或有逆行P波（ P波 可在QRS波群前，PR间期0.12秒；或在QRS波群之 中；或之后，RP间期0.20秒）； QRS波群形态正 常；多为完全性代偿间歇。 治疗 交界性早搏一般无须治疗；或治疗病因。 房室交界区性期前收缩 房室交界区性逸搏与心律 ECG: 治疗 非阵房室交界区性心动过速 与房室交界区相关的折返性心动 过速 概念 PSVT可分狭义、广义。 病因 多无器质性心脏病。 临床表现 突然发作、突然终止；心动过速+ 器官缺血综合征心悸、头晕、心绞痛，重者 晕厥、心衰、休克等；体征：HR150250次/分 ，律齐。 1.心率140250次/分，节律整齐； 2.QRS形态可正常或畸形 3.P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于 QRS波终末部起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下 传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。 心电生理检查： ECG 一、急性期发作期：刺激迷走神经：颈动脉窦按摩， Valsalva动作。 1.腺苷与钙通道阻滞剂 2.洋地黄与阻滞剂 3.普罗帕酮。 4.其他药物 5.食道调搏术 6.直流电复律 二、预防复发： 治疗： 心房冲动提前激动心室的部分或全部。房-室旁道(kent束)；房 -希氏束旁道 结-室纤维；分支-室纤维 病因： 临床表现： ECG： 治疗及预防：1.如无其它心律失常，无需治疗。 2.合并正向房室折返性心动过速:治疗同房室结折返性心动过速 3.合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律。药物可用： IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米 4.经导管消融或外科手术 预激综合征 Wolff-Parkinson-White综合征 1. PR0.12； 2. QRS波起始部位粗钝波，终未部分正常； 3. 继发性ST-T改变 A、B型预激：根据V1导联QRS波主波方向 A 型 预 激 B 型 预 激 预激综合征 预激综合征合并的心律失常 正向性房室折返性心动过速 2.反向性房室折返性心动过速 1. QRS宽大畸形，节律整齐； 2. QRS波前可见P波，P波与QRS 波有固定关系 此型心动过速易与室速混淆 3.预激综合症合并房颤或房扑：可产生极快的心室率， 甚至演变为室颤 经导管射频消融术-预激综合征 第五节 室性心律失常 1.室性期前收缩 2.室性心动过速 3.心室扑动和颤动 室性期前收缩 病因功能性：烟、酒、咖啡或神经官能症 等；病理性：心脏病、电解质紊乱、机械 刺激、药物等。 临床表现 心悸、胸闷等，如有左室功能减 退，室性早搏发作频繁，可出现低血压、 晕厥、心绞痛等表现。听诊有早搏后长间 歇等。 室性并行心律 室性期前收缩 ECG：提前出现宽大畸形QRS波，QRS0.12， QRS前后 无相关的P波，继发性ST-T改变，完全代偿间期；一般 配对间期恒定。 二联律、三联律、成对室早 室性并行心律：(a)配对间期不固定；（b）长的两个异位搏 动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；c ）室性融合波 一、无器质性心脏病： 无明显症状：不必使用药物治疗 有明显症状：消除症状为目的，消除症状，镇静剂、 避免诱发因素、B受体阻滞剂，少用I、III类药物。 二、急性心肌缺血： 1、改善心肌缺血。 2、使用B受体阻滞剂。 3、抗心律失常药物：Ib、III类（频发室早、多源性、 成对或连续出现的室早、室早R-on-T）。 三、慢性心脏病变：心肌梗死后合并心衰伴室早：阻 滞剂。 治 疗： 室性心动过速 病因多为器质性心脏病所致，如冠心病、心 肌病、心力衰竭、瓣膜病、药物中毒等；极 少数无心脏疾患。 临床表现 与发作时心室率、持续时间、基 础心脏病不同而不同，非持续性室速，无症 状，持续性室速可出现心绞痛，心衰，低血 压等血流动力学障碍。 心电图：1. 3个或以上的室早连续出现； 2.QRS宽大畸形，时间0.12，有继发性 ST-T改变；3.心室率通常为100250次/分 ，整齐；4.房室分离；5.心室夺获和室性融 合波；6.通常发作突然开始. 心电生理检查： 处理： 室性心动过速 支持室上速并差传： 1. 由期前发生的P波开始 2. P波与QRS波相关，常呈现1 ：1，亦可呈其它比例 3. 右束支阻滞图形多见，V1 呈rSR（三相波） 4. 长短周期序列 室速与室上速并差传的鉴别 支持室速： 1. 室性融合波 2. 心室夺获 3. 房室分离（有室 房逆传时消失） 4. QRS波电轴左偏，时 限0.14” 5. 全部胸导联QRS波呈 同向性 治疗原则：1.无器质性心脏病： 非持续性室速：如无症状及晕厥 ，不需进行特别治疗；持续性室速：无论有无器质性心脏病 ，均应治疗；2.有器质性心脏病：非持续性和持续性室速均治 疗。 一、终止急性发作： 1.药物：利多卡因、胺碘酮或普罗帕酮静注。 2.电复律：药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。 3.洋地黄中毒所致室速:不宜用电复律，可用利多卡因。 4.右室超速起搏 二、预防复发：寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺 血、低血压、低血钾、心衰。药物：可用阻滞剂、胺碘硐 等植入式心脏复律除颤器（ICD）、导管消融 室性心动过速治疗 病因：常见于AMI再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地 黄中毒。 ECG：1.连续3个或以上发生的、起源于心室的QRS波群，频率通 常为60110次/分；2.心动过速的开始呈渐进性，可出现心室 与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律；3.可见室性融合波 和心室夺获。 治疗：病人常无症状，去除病因后多可恢复。心室率过快或有 RonT，可按处理室速的方法治疗，用阿托品提高窦性频率可 有较好的效果。 加速性心室自主心律 病 因：先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过 缓等致QT间期延长。 ECG： 治 疗：1.寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关 药物。2.可用阿托品、异丙肾上腺素、Ib药物 不宜用IA、IC及III类药。3.临时心房或心室起搏。4.先 天性长QT间期综合征，阻滞剂。 尖端扭转性室速 病 因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。 ECG：室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波 临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。 治 疗：立即抢救。 心室扑动与颤动 严重程度： 度： 度(莫氏型、莫氏 型)： 度： 部位：窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 第六节 心脏传导阻滞 定义:房室交界区脱离了生理不应期后,心房冲动传导延迟 或不能传导至心室.阻滞部位:房室结,希氏束、束支. 病因：多种.功能性迷走神经张力过高、运动员等（ 仅见于I度或II度型AVB）。 病理性：心肌缺血、心肌炎心肌病、风湿热、电解质紊乱 、甲减等（可有I度III度AVB）。 临床表现：I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸与心搏脱漏， 0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏 力、晕眩等。体 检:I0AVB可有S1；II0AVB 可有S1 渐弱及心搏脱漏 ；II0：心搏脱漏.III0AVB：S1强度经 常变动，可听到大炮音（响亮的 S1）及颈静脉巨a波 。 ECG: 治疗： 房室传导阻滞 I度AVB: PR间期0.20秒,但心房激动均能传至心室 II度I型房室传导阻滞：即文氏阻滞 度型AVB：PR间期逐渐延长，直至一个P波 受阻（脱漏）不能传至心室；相邻RR间期进行 性缩短；含有不下传P波在内的RR间期小于正常 窦性PP间期的两倍。 II度II型房室传导阻滞: 度型AVB：P波固定脱漏,房室传导比例（P 波与R波比例）呈21或3 2、3 1等有比例下传 。 P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率； 心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。 III度型房室传导阻滞: 治疗： 1.病因治疗。 2. I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需 治疗。 3.度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予 适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。 4.如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行 心脏起搏治疗。 药物：阿托品、异丙肾上腺素 定义：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内三分 支：右束支、左前分支和左后分支。 病因： ECG：右束支阻滞：器质性心脏病或正常人 左束支阻滞：多见于器质性心脏病 左前分支阻滞 左后分支阻滞 双束支阻滞与三分支阻滞 治疗：慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗 双分支与不完全性三分支阻有可能进展为完全性房室 传导阻滞。 室内传导阻滞 （1）V1呈rsR；（2 ）I、V6导联S波宽 深； （3）QRS0.12 （4）STT改变； 完全性右束支传导阻滞 （1）I、V6导联R波宽大， 顶部有切迹或粗钝； （2）V1呈QS或rS 波型； （3）QRS0.12； （4）ST-T改变 完全性左束支传导阻滞 起搏器的组成 电极植入不同部位X线影像 电极植入右室间隔部 第七节 抗心律失常药物合理应 用 抗心律失常药物： 类Na通道阻断剂 a类:奎尼丁 b类:利多卡因、