出血性疾病课件_16

第六章第六章 血液系统疾病病人护理 1 第三节 出血性疾病 特发性血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 2 n由于止血机制（血管、血小板、凝血因子 ）异常引起的自发性出血或创伤后出血不 止的一类疾病，称为出血性疾病。 概 述 3 特发性血小板减少性紫癜 4 概 述 特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种 因血小板自身免疫性破坏，导致外周血中血 小板减少的出血性疾病。 以皮肤、粘膜出血为主要表现，严重者 可发生内脏出血。 5 一.病因和发病机制 6 （一）病因 1感染：细菌或病毒感染与ITP的发病有密切关系 。急性病人发病前有上呼吸道感染病史 2免疫因素：是ITP发病的重要原因。 3肝、脾作用：对血小板有破坏作用。 4遗传因素。 5. 雌激素作用：青春期后及绝经期前容易发病， 妊娠可以使病情加重或促使复发。 7 （二）发病机制 各种病因 产生血小板抗体 血小板与血小板抗体结合 在脾中破坏 8 二. 临床表现 9 多见于儿童。多与某些病毒 感染 有关。多为自限性，病程46周，很 少复发。 起病情况：起病突然。大多在出血症 状发作前13周有感染病史。 出血症状：全身皮肤有瘀点、瘀斑、 紫癜，严重者有血疱及血肿形成，当 血小板低于20X109/L时可有内脏出血 。 1急性型 10 11 中青年女性多见。与自身免疫、 雌 激素变化有关。以反复发作为特征。 起病情况：起病慢，一般无前驱症状。 出血症状：相对较轻，常反复发生皮肤 黏膜瘀点、瘀斑，女性病人月经过多， 每次发作常持续数周或数月甚至数年。 内脏出血少见。 2慢性型 12 13 三、检查及诊断 14 （一）检查 1血小板检查：急性型血小板低于 20109L，慢性型为50109L左右； 出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验 阳性。 2骨髓：骨髓巨核细胞数目增多或正常伴 成熟障碍。红系和粒系通常正常。 3其他：大多数ITP病人血小板抗体阳性、 血小板相关补体增高。 15 n束臂试验又称毛细血管脆性试验，也称毛 细血管抵抗力试验。通过给手臂局部加压 （标准压力），使静脉血流受阻，给毛细 血管以负荷，检查一定范围内皮肤新出现 的出血点的数目来估算血管壁的完整性及 脆性。 16 操作 n体位：病人取坐位或仰卧位，上肢伸直、 肌肉放松。 n画圈：在前臂屈曲肘弯下4cm处划一直径 5cm之圆圈，在此圈内计算出血点的数目 。 17 n加压：用血压计的袖带束于该侧上臂， 测血压后，将缚带打入空气，当水银柱 上升到病人收缩压与舒张压的中点时便 关紧活塞，不使水银柱下降，一般不超 过90mmHg，持续8分钟后，放松袖带， 将手举起。 计算出血点：在血循环恢复2min后，再检 查圆圈内的出血点。 18 ITP诊断标准 1、 多次化验检查血小板计数减少。急性ITP血 小板明显减少，通常小于20109/L。 慢性ITP多 次化验血小板减少，多为（3080）109/L。 2、 骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障 碍。 3、脾脏不增大或仅轻度增大。 4、 以下五点应具备任何一点 （1） 泼尼松治疗有效。 （2） 切脾治疗有效 （3） PalgG增多。 （4） PAC增多。血小板寿命缩短。排除继发性 血小板减少症。 19 治疗要点 n原则:止血，减少血小板破坏，提高血小板 数量。 20 1急性ITP 轻症仔细观察。重者给予激素、丙 种球蛋白或脾切除，输注血小板，血 浆置换。 21 2慢性ITP PLT50109L时积极治疗。 糖皮质激素：为首选药物。 脾切除：是治疗本病的有效方法之一。 免疫抑制剂：常用于上述治疗无效或者疗 效差者。 静脉用免疫球蛋白：用于危重、难治性 ITP。 血浆置换：减少循环中抗体和免疫复合物 。 输血及血小板悬液：常用于紧急抢救时。 22 n3.肾上腺皮质激素： n 一般认为激素的疗效系由于：降 低毛细胞细血管通透性，减少出血倾向 ；减低免疫反应，并可减少PAIgG的 产生及抑制脾脏单核巨噬细胞对附有抗 体血小板的吞噬作用。故在ITP患者早 期应用大量激素后，出血现象可较快好 转。目前仍主张在发病1个月内（特别 是2周内）病情为中度以上或发病时间 虽长，但病情属重度以上的病人应给予 激素治疗。用药原则是早期、大量、短 程。 23 五、护理诊断/问题 24 1组织完整性受损：出血 与血小板减少有关。 2有感染的危险 与糖皮质激素治疗有关。 3潜在并发症：颅内出血。 4.焦虑 与反复出血、病人缺乏疾病知识有关。 25 六、护理措施 26 减少活动：急性期血小板低于20109L 时要卧床休息。 谨慎用药：避免使用可能引起血小板减少 或者抑制其功能的药物。 避免可能导致颅内出血的因素：如便秘、 剧烈咳嗽等。具体护理见本章第一节“出 血及出血倾向护理措施”相关内容。 1预防和避免加重出血 27 n2、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食 为主，避免进食粗硬食物及油炸或有刺激 的食物，以免易形成口腔血泡乃至诱发消 化道出血。多食含维生素C、P的食物。有 消化道出血时，更应注意饮食调节，要根 据情况给予禁食，或进流食或冷流食，出 血情况好转，方可逐步改为少渣半流、软 饭、普食等。同时要禁酒。 28 n3、预防感染.如有口腔粘膜与齿龈出血， 应加强口腔护理，预防口腔感染，定时以 复方硼酸溶液漱口。如齿龈及舌体出现血 泡，小血泡一般无须处理，大的影响进食 的血泡，可用无菌空针抽吸积血，局部以 纱布卷加压至出血停止 29 n4密切观察病情，观察皮肤瘀点（斑）变 化。观察血小板数量变化，当小于 20109/L时常有自发性出血，出血时，需 定时测血压、脉搏、呼吸，观察面色，记 录失血量。观察失血性休克、颅内出血和 合并脑疝的征象。 5消除恐惧心理。 30 n6用药护理：观察药物的疗效及有无糖皮 质激素副作用、骨髓抑制等不良反应 31 7健康指导：指导病人及家属学会压迫止 血的方法，并能识别出血征象，如瘀点、 黑便，一旦发现出血及时就医。指导病人 自我防护。 32 过敏性紫癜 33 概 述 过敏性紫癜是一种常见的毛细血管壁 变态反应引起的出血性疾病，主要由于机 体对某些致敏物质发生变态反应，导致血 液外渗，发生皮肤、粘膜出血以及某些器 官出血。本病多见与儿童及青少年，以春 秋季节多见。 34 一、病因和发病机制 35 1.病因 n感染 n食物 n药物 n其他 机体产生变态反应 毛细血管炎 毛细血管通透性增加 过敏源 2.发病机制 36 二、临床表现 37 n多数病人发病前13周常有上呼吸道 感染史，随之出现典型的临床表现。 1单纯型（紫癜型）：最常见。紫癜多位 于下肢及臀部，常对称分布。 38 2腹型：主要表现为腹痛，易误诊为 急腹症。 3关节型：主要表现为关节肿胀、疼痛及 功能障碍等，易误诊为风湿性关节炎。 4肾型：病情最严重。严重者可发展为慢 性肾炎或肾病综合征，甚至发生尿毒症。 5混合型：以上临床表现如有两种或两种 以上类型并存，则称为混合型。 39 三、检查及诊断 40 （一）检查 n血小板计数、出凝血时间均正常。 n肾脏受累时，可出现蛋白尿、血尿或管 型尿，病情严重时血尿素氮升高，内生 肌酐清除率下降。 n毛细血管脆性试验阳性 41 （二）诊断 n常有呼吸道感染史。特征性四肢皮肤 紫癜表现，可伴有腹痛、关节肿痛、 血尿症状。 n血小板计数、出凝血时间均正常。 n排除其他原因引起的血管炎或紫癜。 42 四、治疗要点 43 1病因防治：防止感染，避免各种过敏 因素。 2抗过敏治疗：常用抗组胺类药，如苯 海拉明、扑尔敏、息斯敏、异丙嗪等。 3糖皮质激素：常用泼尼松等。对腹型 和关节型有较好的疗效，对肾型疗效不 明显。肾型或皮质激素疗效不佳者可用 免疫抑制剂（环磷酰胺等）治疗。 4对症治疗 44 五、护理诊断/问题 45 1组织完整性受损：出血 与血管通透 性和脆性增加有关。 2疼痛：腹痛、关节痛 与局部过敏性 血管炎性病变有关。 3.潜在并发症：肾功能损害。 46 六、护理措施 47 n1.急性发作期卧床休息，指导病人积极参 加体育锻炼，增强体质，花粉季节减少外 出。 n2.饮食宜清淡注意卫生及营养，避免使用 曾过敏食物。 48 3对症护理：如关节型病人，应将受累的 关节放在适合位置，少活动；胃肠型病人 可遵医嘱皮下注射阿托品缓解腹痛。 4病情观察：观察皮肤出血部位及范围， 注意有无关节、消化道、肾脏等受累情况 。 5用药护理：用抗组胺药期间避免高空作 业及驾驶，说明糖皮质激素的不良反应， 免疫抑制剂的病人多饮水。 6.心理护理 7健康指导：指导避免致病因素，指导进 行自我监测，发现异常，及时就诊。 49 项 目ITP过敏性紫癜 发病机理免疫导致血小板破坏。