心律失常紧急处理共识（郑州）副本讲述课件

心律失常的急诊处理 心律失常紧急处理专家共识简介 郑州大学第一附属医院急诊医学部 高艳霞 急诊医师遇到心律失常病人怎么办？ 不自信 不踏实 不敢治 不会治 心电图看不准 不知道选啥药 不敢用电复律 食道调搏？-没见过，不会！ 共识 目的和背景 目的： 普及心律失常紧急处理知识， 推动心律失常紧急处理规范治疗 聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见 中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会 中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论 征询2000多名临床医生意见 2013年5月中华心血管病杂志正式发表 紧密结合临床实践 基层临床医务人员 心律失常紧急处理的总体原则 1 首先识别和纠正血液动力学障碍 2 其次纠正与处理基础疾病和诱因 3 衡量获益与风险 4 兼顾治疗与预防 5 心律失常本身的处理 心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学第一原则 强烈推荐：血液动力学状态不稳定的心律失常采用电复律 血液动力学状态不稳定包括： 进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸 痛、晕厥、意识障碍等 心律失常紧急处理原则二 重视基础心脏病和诱因 心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也 有所不同。 是否合并有器质性心脏病？ 如：房颤的药物转复：普罗帕酮？胺碘酮？ 心律失常紧急处理原则二 重视基础心脏病和诱因 心律失常病因明确者 要同时兼顾：心衰/ACS 抓主要矛盾:即当前对患者危害较大的方面(如 ：窦速） 心律失常病因不明者或无明显基础疾病者 应改善整体状况，消除紧张情绪 心律失常紧急处理原则二 重视基础心脏病和诱因 举例：急性心肌梗死伴心律失常 拟行PCI，但发生了持续室速，室颤 心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室 拟行PCI，有室早 做好发生恶性心律失常的预案 立即安排PCI 心律失常紧急处理原则三 衡量获益与风险 对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的有效性挽救生命 采用较为积极的措施 对非危及生命的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性 过度治疗反而导致新的风险 心律失常紧急处理原则四 兼顾治疗与预防 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽 力减少复发。 如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。 心律失常紧急处理原则五 对心律失常本身的处理 终止心律失常 恶性室性心律失常，室上性心律失常， 有明显症状可终止的心律失常 改善症状 心房颤动，减慢心室率后可减轻缺血， 心功能不全的症状，但并非一定要转复 心律失常紧急处理原则六 急性期抗心律失常药物应用原则 基础疾病、心功能状态、心律失常性质 应用一种静脉抗心律失常药物 电复律或食管调搏 各种心律失常的紧急处理 窦性心动过速概述 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不适当窦性心动过速极少见 窦性心动过速诊断要点 窦性心动过速可以超过150次/分 在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易 混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P 波，有助于鉴别 窦性心动过速的处理 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率 ，如降到所谓“正常范围” 强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药 物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等 ） 室上性心动过速概述 特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的 房室折返性心动过速(AVRT) 一般有反复发作史 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病 注意与房速和窦性心动过速的鉴别 室上性心动过速诊断要点 在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。 食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊 断有较大帮助。 当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速， 易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。 室上性心动过速的处理 迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好 发作早期使用效果较好 刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用） 压迫颈动脉窦（已少用） 室上性心动过速的药物治疗 维拉帕米和普罗帕酮是首选 维拉帕米 普罗帕酮 使用时应注意避免低血压、心动过缓。 腺苷：起效快、作用消除迅速 心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心 律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。 对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选 用。 在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭 时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药 室上性心动过速食管心房调搏术终止 可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效 或无法用药者（如合并病窦综合征） 可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率 ，用调搏终止 食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上 速的性质 心房颤动的分类 初发性（Primary）:初次发作 阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天 或以上者,能自动转回窦性心律 持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他 方法治疗后可能转回窦律 持久性(long-standing persistent) :房颤持续超过1年，难以 转回窦律，但准备导管消融 永久性（permanent）：超过1年，难以转复 上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急 性加重期 心房颤动急性发作期的治疗目的 1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.缓解患者的症状 急性心房颤动的血栓栓塞预防 以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝 考虑复律（无论电复律还是药物复律） 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） 瓣膜病伴心房颤动 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞 、肺栓塞、机械瓣置换术后等） 房颤合并血栓栓塞的危险因素 瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF）1分 高血压（Hypertension） 1分 年龄 75 岁（ Age）1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ）2分 （1分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者） 心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用 普通肝素： 负荷量：5000u静注（成人） 维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据 APTT调整，达到60s（50-70s) 低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次 ： 0.1ml/10kg体重 60kg体重：0.6ml 80kg体重：0.8ml 除发作小于48小时，CHARD2评分2min iv，每1530 分钟可重复510mg，总量20-30mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg ，以后可给515mg/小时维持 心房颤动室率控制的药物应用 合并心衰： 静脉胺碘酮： 静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药 心房颤动室率控制的药物应用 合并心衰： 洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰） 未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注 无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是 否再追加 在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地 黄中毒 心房颤动急性复律的指征 伴有血液动力学障碍的心房颤动： 合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（ 持续时间10min， 无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg 成人体重30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。 伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。 诊疗： 有器质性心脏病的持续单形室性心动过速 不间断室性心动过速 无器质性心脏病的单形室性心动过速 伴器质性心脏病的 持续性单形性室性心动过速的治疗 治疗基础心脏病、纠正诱发因素 有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律 血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律 抗心律失常药物： 首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌 缺血时作为次选药 多形性室性心动过速 常见于器质性心脏病 一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动 血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 多形性室性心动过速处理流程 先天性获得性 多形性室性心动过速 QT间期延长 (尖端扭转性室性心动过速) QT间期正常 多形性室性心动过速 b受体阻滞剂 利多卡因 植入式心律转复 除颤器 去除诱因 硫酸镁 补钾 植入临时起搏器 去除诱因 纠正病因 胺碘酮 利多卡因 b受体阻滞剂 QTc=0.74 尖端扭转性室速持续发作 间歇依赖现象（短-长-短周期） 长间歇 长间歇后的Tu波 短间歇 短间歇后的Tu波 长间歇长间歇后Tu，并诱发Tdp 在监护导联上寻找长QT 异常T波，示QT延长 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： 有诱发因素 发生获得性长QT的危险因素 老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能 性的基因多态性所致 获得性长QT的危险因素：疾病 心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑 损伤） 可卡因或有机磷化合物中毒 酗酒 甲状腺功能低下 液体蛋白饮食 感染性疾病和肿瘤等 药物造成的长QT 抗惊厥药磷苯妥英 非氨酯 抗组胺药氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑 抗感染药金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲 酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西 沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑 抗肿瘤药三苯氧胺 心血管：抗心律失常药胺碘酮 溴苄胺 丙吡胺 氟卡胺 依 布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他 洛尔 多非利特 钙离子通道阻断剂苄普地尔l Israpidine 尼卡地平 消化系统用药西沙比利 药物造成的长QT 利尿药药吲吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ 激素善得定 Vasopressine 免疫抑制剂剂他克莫司 周期性偏头头痛：5-羟羟色胺受体激动动 剂剂 Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马马曲坦 肌肉松弛剂剂替扎尼定 麻醉性去毒剂剂Levomethadyl 精神治疗药疗药 物： 抗抑郁剂剂 抗精神分裂症药药 抗焦虑剂虑剂 抗躁狂药药 阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛 氯氯丙嗪嗪 氟哌啶哌啶 醇 匹莫其特 喹喹硫平 利哌哌利酮酮 甲硫达嗪嗪 多虑虑平 锂剂锂剂 呼吸：拟拟交感神经药经药沙美特罗罗 镇镇静/催眠药药水合氯醛氯醛 长QT引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT药物 静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后15 20min静注。静脉持续输注：0.51克/h持续输 注 静脉补钾，最好补到4.5-5.0 长QT引起扭转性室速的处理 心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频 率起搏 ） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上 腺素 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌 多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短长短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 QT=400ms 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复 室颤/无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律 失常不推荐使用硫酸镁 胺碘酮在室性心律失常中的应用方法 心肺复苏 (VF/无脉VT) 血流动力学稳定VT 推注剂量300mg/次 150mg (300mg)/次 速度快速缓慢（10分钟） 静脉维持循环未恢复不需维持常需维持 胺碘酮在急诊心律失常中的应用 如何判定静脉胺碘酮的疗效？ 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以终止效 果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往 需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚 持使用 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用 胺碘酮的应用 用药注意： 不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数 定期测定电解质 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总 量（每日合计用量之和） 胺碘酮的应用 用药记录表 日期 静脉 剂量 口服 剂量 合计 累计 剂量 心率血压QTc备注 2/1115604001960196072110/600.42VT4阵 3/119806001580354068102/580.44 室性心动过速/心室颤动风暴 是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动2次，并需紧急 治疗的临床症候群 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础 交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素 其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗 心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适 当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常 室性心动过速/心室颤动风暴的治疗 纠正诱因、加强病因治疗。 室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律 抗心律失常药物： 首选胺碘酮。 胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。 对持续单形室性心动过速，频率180次/分且血液动力学相对 稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终 止室性心动过速。 应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。 若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和 终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。 电风暴时静脉胺碘酮的应用 快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作 胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天 只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量 静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用 联合用药： 抗心律失常药联合：胺碘酮加利多卡因 胺碘酮与-阻滞剂联合：静脉艾司洛尔或美托洛尔。 抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心 律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口 服治疗。 缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（ 主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征 的疾病。 需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。 主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓， 窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等 。 注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，QRS极其 宽大畸形 窦性停搏 突然停博：可以产生2秒以上的间歇，严重时可以达到10秒 停搏2